何文錦，楊 石，劉 凡，李 瑛，袁 佳

（重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400011）

冠心?。–oronary atherosclerotic heart disease，CHD）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，在各因素誘導(dǎo)下心肌短時(shí)或長(zhǎng)時(shí)缺血損傷、壞死的一種心臟疾?。?］。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇。為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為陽(yáng)虛、陰虛和氣虛，標(biāo)實(shí)為痰飲、血瘀、水停。病理特點(diǎn)為標(biāo)本俱病，虛實(shí)夾雜［2］。本研究將溫腎活血方用于冠心病PCI術(shù)后，觀察其對(duì)心臟標(biāo)志物及生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共61例，均為2017年7月至2018年6月重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院的PCI術(shù)后患者，隨機(jī)分為治療組31例和對(duì)照組30例。方案獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)2017-06-24），患者知情并自愿簽署知情同意書。在治療及隨訪過(guò)程中治療組有1例脫落（自覺(jué)麻煩退出）。1年后共有60例完成治療與隨訪。兩組年齡、體質(zhì)量、性別、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［3］，且近1個(gè)月未發(fā)生除心血管疾病外的重大疾病。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1997年的中國(guó)人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)［4］以及2002年版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］。證屬氣虛血瘀證及心血瘀阻證。主癥為胸部刺痛、隱痛或絞痛，胸悶；次癥為心悸氣短或心悸不寧，神倦乏力，自汗，懶言，面色淡暗; 舌象為舌苔薄白，舌質(zhì)暗淡、紫質(zhì)、瘀斑、胖有齒痕；脈象脈弱、沉澀、弦。主癥須全部具備，且具有至少1項(xiàng)次癥，即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；符合PCI手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，并完成心臟再灌注的整體治療計(jì)劃，植入支架時(shí)間3個(gè)月以上，冠心病心臟康復(fù)的危險(xiǎn)分層為中低危，停止服用中藥1周以上，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染、風(fēng)濕性免疫性疾病、惡性腫瘤，妊娠或哺乳期婦女，多種藥物過(guò)敏，有精神異?；?yàn)E用精神類藥物，有心源性休克、梗阻型心肌病、未修補(bǔ)的瓣膜病、心包填塞、縮窄性心包炎等嚴(yán)重的心臟疾病，未能控制的高血壓，合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等較嚴(yán)重的原發(fā)性疾病。

2 治療方法

兩組均根據(jù)病情需要給予適宜的西醫(yī)基礎(chǔ)治療。包括阿司匹林腸溶片（沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051）100mg，日1次；氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542）50mg，日1次；培哚普利［施維雅（天津）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20034053］4mg，日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044）47.5mg，日1次；硝酸異山梨酯片（北京京豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093525）10mg，日2次；瑞舒伐他汀（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170008）10mg，日1次。均口服。療程為4周。

治療組加用溫腎活血方［重慶市中醫(yī)院中藥房熬制，主要成分為附子10g（先煎），肉桂6g，生地30g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，三七粉（沖服）3g，茯苓15g，澤瀉15g，陳皮10g，炙甘草10g］，每次1袋，口服，每日3次。療程4周。

3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)和心肌肌鈣蛋白I（CTnI）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平。以EDTA-K2管空腹采集肘靜脈血5mL，室溫靜置20min，再以3000 r/min離心10min，收集血漿或血清成份置-80℃冰箱保存待測(cè)。NT-proBNP、CTnI采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定。

6min步行試驗(yàn)。分別于治療前、治療4周后進(jìn)行：在開(kāi)闊、安靜的院內(nèi)測(cè)量一段30m的直線路程，患者盡可能快的往返行走6min，路程兩端和中央各放一椅子，供患者必要時(shí)稍作休息，于第3、5min提示患者，記錄患者6min內(nèi)走過(guò)的距離。如有明顯的心絞痛、呼吸困難、暈厥、嚴(yán)重乏力、嚴(yán)重的骨骼肌疼痛、嚴(yán)重室性心律失常、收縮壓下降大于等于20mmHg，伴心率加快、收縮壓大于等于240mmHg或舒張壓大于等于130mmHg、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等行為時(shí)需及時(shí)終止該實(shí)驗(yàn)。

西雅圖心絞痛量表（SAQ）。分別于治療前及治療后4周行西雅圖心絞痛量表（SAQ）中5個(gè)大項(xiàng)：軀體受限程度（PL）、心絞痛穩(wěn)定狀況（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、治療滿意度（TS）、疾病認(rèn)知度（DP）的自我評(píng)分。計(jì)算公式為SAQ得分=（實(shí)際得分－最低得分）/（最高得分－最低得分）×100，評(píng)分越高說(shuō)明身體功能狀態(tài)越好。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后NT-proBNP、CTnI指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后NT-proBNP、CTnI指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療前后NT-proBNP、CTnI指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 NT-proBNP（ng·mL） CTnI（ng·mL）治療組 30 治療前 453±97 0.315±0.022治療后 272±68* 0.152±0.032*對(duì)照組 30 治療前 471±102 0.325±0.019治療后 397±70*△ 0.212±0.018*△

兩組治療前后6MWT步行距離比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后6MWT步行距離比較（m，±s）

表2 兩組治療前后6MWT步行距離比較（m，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。

組別 例 時(shí)間 6MWT治療組 30 治療前 259.79±59.71治療后 421.14±78.96*△對(duì)照組 30 治療前 251.33±63.79治療后 349.86±72.48*

兩組治療前后西雅圖心絞痛（SAQ）量表評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后西雅圖心絞痛（SAQ）量表評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后西雅圖心絞痛（SAQ）量表評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 例 PL AS AF TS DP治療組 治療前 30 63.01±18.68 44.38±18.22 56.73±17.33 59.15±17.44 38.56±10.56治療后 30 68.68±16.32*△ 60.22±20.31*△ 61.45±15.19*△ 71.97±21.08*△ 39.19±11.98*△對(duì)照組 治療前 30 64.13±17.82 44.53±16.47 55.61±20.37 58.68±18.04 38.26±12.67治療后 30 66.68±16.32 48.63±21.64* 58.03±19.65* 59.01±17.39 39.11±13.38

治療組出現(xiàn)2例輕微胃腸道反應(yīng)（惡心、腹脹等），未出現(xiàn)肝、腎功能損傷；對(duì)照組出現(xiàn)1例輕微胃腸道反應(yīng)（惡心、腹脹等），1例輕度肝功能損傷，腎功能未見(jiàn)明顯異常。兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討 論

PCI 術(shù)作為一種常規(guī)且十分有效的治療手段，其使用量正逐年提高，但術(shù)后并發(fā)癥的增加及身體機(jī)能下降，降低了生活質(zhì)量。

本課題組通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，提出從腎論治冠心病、心衰，并將活血化瘀貫穿治療始終，用溫腎活血方，治療冠心病、心衰療效肯定。正如《雜病源流犀燭》所述：“心與腎連。經(jīng)曰：心舍脈，其主腎。今不以其克而反以為主，故必腎水足而后心火融，腎水不足，必至心火上炎，而心與腎百病蜂起矣?！笨梢?jiàn)心病從腎論治可行。腎陽(yáng)不足，水邪泛濫，上凌于心，而出現(xiàn)心力衰竭的各種癥狀，如心悸、水腫、喘累等。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生，使水邪流連，不易祛除。結(jié)合《金匱要略·水氣病脈證并治》中“血不利則為水”的觀點(diǎn)，于溫腎陽(yáng)、利水濁藥物中加入活血藥，也體現(xiàn)中醫(yī)標(biāo)本兼治的特性。

溫腎活血方由附子、肉桂、生地、黃芪、當(dāng)歸、三七、茯苓、澤瀉、陳皮、炙甘草組成。方中附子味辛性熱為君藥，能溫心腎之陽(yáng)；肉桂溫腎與附子相須為用，并能引火歸元［6-7］；生地能“涼血生血，補(bǔ)腎水真陰”，附子配伍生地，取“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而化生無(wú)窮”之意［8］；黃芪大補(bǔ)元?dú)猓?］，附子與黃芪配伍能增強(qiáng)附子補(bǔ)陽(yáng)的功效。如虞摶曰：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽(yáng)?！碑?dāng)歸、三七活血化瘀，茯苓、澤瀉瀉腎中水濁?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》謂其“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，故加入陳皮以顧護(hù)胃氣。諸藥配伍，共奏溫腎活血之功。因長(zhǎng)期服藥，藥毒淤積，解毒器官肝臟負(fù)荷增大，三七、甘草又兼具保肝之功效［10-11］，全方通過(guò)對(duì)主要臟器的溫養(yǎng)、調(diào)理達(dá)到改善身體機(jī)能的目的。

6min步行試驗(yàn)是評(píng)價(jià)慢性心功能不全預(yù)后的重要指標(biāo)，也能直觀的反應(yīng)患者的運(yùn)動(dòng)耐量，從而成為評(píng)定生活質(zhì)量的客觀指標(biāo)［12］。對(duì)兩組進(jìn)行6MWT及西雅圖心絞痛量表［13］評(píng)判，結(jié)果表明溫腎活血方干預(yù)心絞痛有良好的療效。

綜上所述，溫腎活血湯輔治冠心病PCI術(shù)后陽(yáng)虛血瘀證能減輕心絞痛癥狀，改善心功能，并能調(diào)節(jié)NT-proBNP、CTnI指標(biāo)，提高活動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。