粟珺 陳婷 陳李芳 任力杰

我國老齡化趨勢(shì)日趨明顯,社會(huì)對(duì) “認(rèn)知功能”的關(guān)注也被提升到了一個(gè)新的高度。腦卒中后認(rèn)知功能障礙是一組因腦血管病發(fā)作所引起的、程度從輕度認(rèn)知障礙到癡呆不等的一大類認(rèn)知功能損害綜合征[1]。由于卒中的高發(fā)病率和高致殘率，對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙的評(píng)估也越來越受到重視[2]。有研究發(fā)現(xiàn)早期認(rèn)知功能水平與患者最終認(rèn)知功能的預(yù)后有關(guān)[3-8]，故本研究針對(duì)腦卒中患者早期進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，并對(duì)比MoCA-B和MMSE對(duì)首次急性卒中患者的認(rèn)知功能障礙的篩查作用，檢測(cè)急性卒中患者發(fā)病早期的認(rèn)知功能損害特征，同時(shí)為制定個(gè)體化的早期認(rèn)知康復(fù)治療計(jì)劃和估計(jì)預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2017年12月至2018年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診和病房的急性腦卒中患者作為研究對(duì)象。

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn) ①年齡25～85歲；②患者經(jīng)過1.5T核磁共振掃描，在彌散序列中可見高信號(hào)的急性卒中病灶，或者經(jīng)過腦部CT掃描明確有新發(fā)腦出血；③發(fā)病至就診不超過10 d；④患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹、帕金森病、亨廷頓病、CADASIL以及除腦卒中以外的其他原因所導(dǎo)致的癡呆（如一氧化碳中毒、腫瘤、腦外傷、感染、代謝性疾病、腦積水等）的患者；②精神病性障礙、嚴(yán)重焦慮、抑郁患者；③失語、耳聾、意識(shí)障礙、利手功能障礙等影響認(rèn)知功能測(cè)評(píng)者；④嚴(yán)重臟器功能不全等基礎(chǔ)疾病不能完成神經(jīng)心理評(píng)估的患者；⑤有癲癇病史，服用抗癲癇藥物者。

最終納入患者83例。男51例，女32例，平均年齡 62±15歲，受教育程度：文盲 2例（2.4%）；小學(xué) 8例 （9.6%）；初中、中專及高中共 40例（48.2%）；大學(xué)及以上學(xué)歷（包括大專、大學(xué)本科、碩士及博士研究生）共33例（39.7%）。其中急性缺血性卒中患者74例，急性出血性卒中患者11例。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料采集 由具有副主任醫(yī)師及以上資質(zhì)的首診醫(yī)生采集患者的基本資料、完善頭顱核磁共振掃描等檢查，專家根據(jù)家屬提供的病史，并且跟患者進(jìn)行交流，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)記憶力下降的表現(xiàn)，以及家屬反映患者由于各種原因?qū)е氯粘Ｉ钅芰ο陆档那闆r，結(jié)合影像學(xué)檢查來作出有無認(rèn)知功能下降的臨床診斷；再由具備心理評(píng)估資質(zhì)的醫(yī)生對(duì)符合入組條件的患者，在發(fā)病10 d內(nèi)同時(shí)進(jìn)行MMSE和MoCA-B量表測(cè)評(píng)（心理評(píng)估醫(yī)師對(duì)臨床判斷不知情）。

1.2.2神經(jīng)心理量表 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）及簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的篩查認(rèn)知功能神經(jīng)心理量表，有較好的信度和效度[8-9]。

①M(fèi)MSE：采用張明園修訂的中文版[9]，該量表是我國最早用于評(píng)估認(rèn)知功能的工具，其優(yōu)勢(shì)是操作簡易、耗時(shí)少。該量表包括定向、瞬時(shí)記憶、注意及計(jì)算、回憶、語言（語言復(fù)述、三步指令、閱讀理解、書寫)及臨?。ㄒ暱臻g）6個(gè)認(rèn)知功能的分領(lǐng)域，共30個(gè)條目，總分30分。該量表實(shí)施約5-10 min。劃界分（按文化程度劃分，小于該分值為異常，等于及大于該分值為正常）：文盲17分，小學(xué)20分，初中及以上文化24分。

②MoCA-B：采用郭起浩研制的MoCA基礎(chǔ)版的中文版[10]，該量表是由Nasreddine在MoCA最初版的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，可適用于低文化程度者。Nasreddine于2015年與郭起浩一起研制了MoCA-B的中文版本，包括執(zhí)行功能、語言流暢性、定向力、計(jì)算、抽象、延遲回憶、視知覺、命名、注意9個(gè)認(rèn)知功能的分領(lǐng)域，共30個(gè)條目，總分30分。該量表實(shí)施一般耗時(shí)15 min。劃界分（按照文化程度劃分，小于該分值為異常，等于及大于該分值為正常）：文盲及小學(xué)19分，中學(xué)22分，大學(xué)及以上文化程度24分。

根據(jù)這兩個(gè)量表的劃界分，劃分出MMSE及MoCA-B正常組和異常組，并分別比較MMSE及MoCA-B量表所劃分出的正常組和異常組與專家做出的臨床判斷的一致性及各個(gè)認(rèn)知域的差異。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)性分布，則用中位數(shù)表示，采用非參秩和檢驗(yàn)比較兩組差異；符合正態(tài)性分布則采用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組間總分及分項(xiàng)得分的差異，如計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩個(gè)量表的測(cè)評(píng)異常比、年齡及分認(rèn)知域差異83 例患者 MMSE（23.24±6.45）分，MoCA-B（19.73±7.14）分。MMSE評(píng)測(cè)異常者32例（38.6%），正常者 51例 （61.4%）。MoCA-B評(píng)測(cè)異常者 43例（48.2%），正常者 40例（51.8%）。MMSE的異常組年齡為（69.47±10.11）歲，正常組為（54.35±15.94）歲；MoCA-B 的異常組年齡為（69.28±9.80）歲，正常組為（57.73±16.33）歲。兩個(gè)量表除年齡外，性別、受教育年限無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，異常組的年齡都顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t分別為3.611 與 5.197；均P=0.000）。

2.2兩個(gè)量表測(cè)評(píng)結(jié)果與專家診斷比較 MMSE與專家的診斷一致性為80.72%，假陰性率19.28%［（2+14)/83］； 其 中 專 家 判 斷 正 常 ，而MMSE評(píng)分為異常（假陽性）占2.41%；專家判斷異常，而MMSE評(píng)分為正常 （假陰性或漏診）占16.87%（14/83，見表 1）。MMSE 測(cè)評(píng)與專家的診斷存在差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.697，P=0.000）。

MoCA-B與專家的診斷一致性為89.16%，假陰性率10.8%［（4+5)/83］；其中專家判斷正常，而MoCA-B評(píng)分為異常（假陽性）占4.82%；專家判斷異常，而MoCA-B評(píng)分為正常（假陰性或漏診）占6.02%（5/83，見表1）。MoCA-B測(cè)評(píng)與專家的診斷存在差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值為50.872，P=0.000）。

2.3兩個(gè)量表測(cè)評(píng)結(jié)果在MoCA-B評(píng)測(cè)40例正常者中，有 4例 MMSE評(píng)測(cè)為異常（10%，4/40）。在MMSE評(píng)測(cè)正常的51例患者中,MoCA-B評(píng)測(cè)為異常者15例（29.4%,15/51）。

對(duì)這15例MoCA-B的分認(rèn)知域與正常組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，除了計(jì)算和注意分領(lǐng)域沒有顯著差異外，其他7個(gè)分認(rèn)知域（執(zhí)行功能、語言流暢性、定向力、抽象、延遲回憶、視知覺、命名）均有顯著差異（P＜0.05，見表 2）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，MMSE和MoCA-B異常組的平均年齡顯著大于正常組，且異常組在所有分認(rèn)知域的分值都低于正常組，可能與認(rèn)知功能常隨年齡增大逐漸下降、且年齡越大，大腦對(duì)突發(fā)性病理改變的耐受性越差等因素有關(guān)。雖然本研究對(duì)象都是首次卒中患者，但也不能完全排除高齡腦卒中患者在此次卒中前已有部分認(rèn)知功能變化的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn)使用MoCA-B量表篩查出的急性卒中患者10 d內(nèi)認(rèn)知功能損害的檢出率（48.2%）明顯高于用MMSE量表的檢出率（38.6%）。分別將MMSE及MoCA-B與專家的臨床診斷相比較，雖然發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)量表都有一定比例的假陽性率，但作為篩查工具來說，檢出率高可以避免漏診，因而可以忽略這一結(jié)果。然而，使用MMSE的假陰性（漏診率）為20.29%，而使用MoCA-B的漏診率僅為6.41%，說明MMSE的漏診率是MoCA-B的近4倍。

表1 MMSE及MoCA-B與專家判斷認(rèn)知功能障礙比較

表2 MMSE正常組中，MoCA-B評(píng)測(cè)異常與正常組的認(rèn)知功能比較

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在MoCA-B評(píng)測(cè)40例正常者中，僅有10%（4例）MMSE評(píng)測(cè)為異常；而在MMSE評(píng)測(cè)正常的51例患者中,有29.4%（15例）MoCA-B評(píng)測(cè)為異常。深入分析還發(fā)現(xiàn)，MMSE測(cè)評(píng)正常者中，MoCA-B檢測(cè)出異常的15例，他們?cè)趫?zhí)行功能、語言流暢性、定向力、抽象、延遲回憶、視知覺、命名等分認(rèn)知域方面仍可檢測(cè)出異常，因而MoCA-B量表對(duì)急性腦卒中認(rèn)知功能障礙的篩查更具有優(yōu)勢(shì)。

曾有研究MMSE和MoCA兩個(gè)量表在缺血性腦血管病[2]或者急性缺血性腦血管病[3]中的應(yīng)用進(jìn)行比較，但不論是卒中后認(rèn)知功能障礙還是血管性認(rèn)知功能障礙，都不能把出血性卒中排除在外。但本研究在入組時(shí)要求意識(shí)清晰，排除了嚴(yán)重腦出血（嚴(yán)重腦出血早期常有意識(shí)障礙），僅搜集到11例（13.2%）出血性腦卒中患者，由于例數(shù)較少，對(duì)急性出血性卒中的認(rèn)知功能評(píng)估代表性不足，因此結(jié)果未在此報(bào)告。

由于本研究的樣本量有限，未能對(duì)不同腦區(qū)和不同腦結(jié)構(gòu)損害的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行比較，有待于今后擴(kuò)大樣本做進(jìn)一步研究。