潘蘭霞 樊 香

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，河南 鄭州 450046）

護(hù)理專業(yè)為一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，通過(guò)實(shí)踐學(xué)習(xí)臨床技能及能力培養(yǎng)被認(rèn)為是護(hù)理專業(yè)教育的基礎(chǔ)。為了應(yīng)對(duì)人才培養(yǎng)的需要，護(hù)生的臨床實(shí)踐能力越來(lái)越受到重視，誠(chéng)然臨床學(xué)習(xí)可以滿足護(hù)理的教學(xué)需要，但同時(shí)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境也充滿挑戰(zhàn)、不可預(yù)見(jiàn)性，給護(hù)生的臨床學(xué)習(xí)造成極大的壓力［1］。一個(gè)建設(shè)性的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境對(duì)護(hù)生知識(shí)、技能、專業(yè)化、自信、工作滿意度及專業(yè)實(shí)踐的準(zhǔn)備都有非常重要的作用［2］。

臨床學(xué)習(xí)環(huán)境組成因素包括科室氛圍、臨床教師、學(xué)生學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等。了解臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的人員組成對(duì)臨床環(huán)境的認(rèn)知，可以制定提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便選取一所三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院的護(hù)生和臨床護(hù)理教師，該醫(yī)院有多個(gè)內(nèi)科和外科科室。選擇了4個(gè)外科和 4個(gè)內(nèi)科，這些科室病人和護(hù)生數(shù)量充足，臨床帶教老師一方面帶教學(xué)生，一方面承擔(dān)護(hù)理任務(wù)，具有充分的代表性。護(hù)生的入選標(biāo)準(zhǔn)要求是全日制本科，在研究科室實(shí)習(xí)2周以上。臨床教師的入選標(biāo)準(zhǔn)要求在臨床教學(xué)科室工作至少6個(gè)月，并且有帶教學(xué)生的經(jīng)歷。研究對(duì)象自愿參與研究。

1.2 研究工具 通過(guò)查閱有關(guān)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境文獻(xiàn)自設(shè)問(wèn)卷，問(wèn)卷為描述性結(jié)構(gòu)式自陳問(wèn)卷。問(wèn)卷包括 5個(gè)維度共 30個(gè)條目，5個(gè)維度分別為病房氛圍、臨床教師、學(xué)生滿意度、理論與實(shí)踐轉(zhuǎn)換、同伴支持，每個(gè)維度包含4～9個(gè)條目。條目使用 Likert 4分制評(píng)分法：1代表強(qiáng)烈不同意、2代表不同意、3代表同意、4代表非常同意。反向條目反向計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明臨床環(huán)境越積極。問(wèn)卷包括一個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題：您認(rèn)為臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)和阻礙學(xué)生學(xué)習(xí)的因素有哪些。問(wèn)卷制定過(guò)程中咨詢 3名護(hù)理專家，包括一名學(xué)校護(hù)理教育專家和 2名臨床護(hù)理教育專家，有較好的表面效度。問(wèn)卷?xiàng)l目順序打亂排列，選取了不在本研究對(duì)象范圍內(nèi) 15個(gè)護(hù)生和 5名臨床護(hù)理教師進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。整個(gè)問(wèn)卷的 Cronbach信度系數(shù)為0.89.，每個(gè)維度的信度系數(shù)為 0.46～0.87，體現(xiàn)了問(wèn)卷良好的內(nèi)在一致性。

1.3 問(wèn)卷發(fā)放與統(tǒng)計(jì)分析 研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，保證研究結(jié)果的保密性。研究目的通過(guò)微信群公告發(fā)出。研究人員到科室發(fā)放問(wèn)卷并解釋問(wèn)卷填寫注意事項(xiàng)。研究對(duì)象根據(jù)自己的方便時(shí)間填寫問(wèn)卷，2周后由研究人員統(tǒng)一回收。研究數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組的得分采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

共回收 194份問(wèn)卷，包括 132個(gè)學(xué)生，62名護(hù)理人員，有效問(wèn)卷 161份。問(wèn)卷的平均分?jǐn)?shù) 2組之間差異不大，護(hù)生（16.94）， 臨床教師 （16.95）。然而，除了“理論和實(shí)踐的差距”維度外，研究分析表明其余 4個(gè)維度 2組之間有差異（見(jiàn)表1）。學(xué)生對(duì)臨床教師維度給分最高，對(duì)科室氛圍給分最低（見(jiàn)圖1），臨床教師對(duì)理論與實(shí)踐給分最低，對(duì)臨床教師給分最高。

表1 護(hù)生、臨床教師對(duì)臨床環(huán)境的認(rèn)知差異

圖1 護(hù)生與教師對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的認(rèn)知

臨床教師的評(píng)論包括學(xué)生需要更積極主動(dòng)，愿意學(xué)習(xí)新事物。護(hù)生強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)該給予足夠的時(shí)間完成臨床任務(wù)，不要給壓力。他們認(rèn)為忙碌的臨床工作、有些護(hù)理人員對(duì)待學(xué)生的態(tài)度也影響了獲取新知識(shí)和技能的機(jī)會(huì)。護(hù)生的評(píng)論也反映了他們沒(méi)有充足學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的挫折感，如總是讓干一些跑腿的工作如去化驗(yàn)室送標(biāo)本、幫老師取快遞，或總是做一些很日常的、技術(shù)含量不高的他們已經(jīng)很熟悉的工作如鋪床。學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該給予更多的與不同情況病人接觸的機(jī)會(huì)，以及給予能夠有利于學(xué)生學(xué)習(xí)的各種不同的臨床操作的機(jī)會(huì)。見(jiàn)表2。

表2 參與者的評(píng)論總結(jié)

3 討論

3.1 理論與實(shí)踐的差距 調(diào)查表明護(hù)理教育中理論與實(shí)踐差距是臨床教師和護(hù)生的共同認(rèn)知，尤其臨床教師的認(rèn)知更顯著。護(hù)生和剛畢業(yè)的護(hù)士都有類似的尷尬，諸如是按照學(xué)校課堂上教的去做還是按照臨床習(xí)慣去做。關(guān)于護(hù)理理論和實(shí)踐脫節(jié)的問(wèn)題一直是護(hù)理教育者研究的焦點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為理論與實(shí)踐脫節(jié)的相關(guān)因素包括：（1）臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少，與各個(gè)院校不斷擴(kuò)招、實(shí)習(xí)醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模不足、病人的“維權(quán)意識(shí)”等有關(guān)；（2）教學(xué)內(nèi)容陳舊、課程設(shè)置比例不合理和教學(xué)器材相對(duì)落后；（3）護(hù)理師資問(wèn)題，專業(yè)課教師臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，而臨床帶教老師更多注重于臨床日常工作，忽視護(hù)理理論的使用［3］。解決理論與實(shí)踐脫節(jié)的對(duì)策應(yīng)基于現(xiàn)有條件盡量?jī)?yōu)化課程設(shè)置，如在醫(yī)院無(wú)法滿足專業(yè)課程臨床實(shí)訓(xùn)的時(shí)候可以設(shè)計(jì)仿真模擬教學(xué)，實(shí)現(xiàn)課堂和臨床之間連接。護(hù)理師資問(wèn)題關(guān)鍵在于院校合作共同培養(yǎng)臨床帶教教師的教師角色和能力，加強(qiáng)學(xué)校和臨床之間的聯(lián)系，在實(shí)訓(xùn)教學(xué)課程中盡可能讓臨床教師參與教學(xué)。而專業(yè)護(hù)理教師在豐富自己臨床閱歷的同時(shí)，在教學(xué)中應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力，把各種理論的不同點(diǎn)告知學(xué)生，讓他們學(xué)會(huì)如何把這些理論知識(shí)正確地應(yīng)用到臨床工作中。

3.2 臨床教師是臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的重要組成部分 2組人員都認(rèn)為臨床教師非常重要。臨床教師扎實(shí)的理論知識(shí)、過(guò)硬的操作技能、良好的專業(yè)個(gè)性特征及對(duì)護(hù)理事業(yè)的熱愛(ài)都深深地感染著護(hù)生。臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中最重要的因素是與臨床教師的關(guān)系［4］。當(dāng)臨床教師被認(rèn)為是臨床學(xué)習(xí)的關(guān)鍵因素時(shí)，臨床教師在帶教中就會(huì)非常認(rèn)真負(fù)責(zé)，明確自己的教學(xué)任務(wù)，護(hù)生會(huì)認(rèn)為臨床學(xué)習(xí)有意義。相反，如果臨床教師沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到自己的教師角色，角色認(rèn)知不明會(huì)導(dǎo)致準(zhǔn)備不充分、對(duì)學(xué)生態(tài)度消極、專注于忙碌的日常工作，嚴(yán)重影響護(hù)生的臨床學(xué)習(xí)效果。

3.3 科室氛圍對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)有重要影響 科室氛圍包括相互合作、工作人員的態(tài)度、學(xué)生和工作人員的關(guān)系等。本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)生認(rèn)為科室氛圍有待提高。而臨床護(hù)理教師看法卻不同，原因應(yīng)該是護(hù)理人員熟悉病房環(huán)境，而學(xué)生由于頻繁的輪轉(zhuǎn)，對(duì)病房環(huán)境不熟悉，加上學(xué)習(xí)的壓力，期待支持性的學(xué)習(xí)環(huán)境。學(xué)生頻繁的輪轉(zhuǎn)也導(dǎo)致科室工作人員沒(méi)有足夠的時(shí)間了解每個(gè)學(xué)生，從而無(wú)法與學(xué)生建立密切的關(guān)系?？剖曳諊窃黾訉W(xué)生學(xué)習(xí)焦慮的一個(gè)重要因素，如果護(hù)生與科室工作人員相處困難，對(duì)臨床環(huán)境的認(rèn)知也變得消極［5］。有了和諧的科室氛圍，科室工作人員不僅可以一起愉快工作，同時(shí)也樂(lè)意指導(dǎo)學(xué)生；同時(shí)，學(xué)生認(rèn)為自己的存在是受歡迎的，有合適的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，從而有利于學(xué)生學(xué)習(xí)。護(hù)士長(zhǎng)在整個(gè)科室氛圍尤其是教學(xué)氛圍的創(chuàng)造發(fā)揮著重要的作用，護(hù)士長(zhǎng)不但是病區(qū)環(huán)境的直接管理者，還是臨床實(shí)習(xí)的監(jiān)督者和管理者，他們的教學(xué)方式、人格特征、教學(xué)意識(shí)等都直接影響著科室的工作氣氛。

3.4 同伴是護(hù)生學(xué)習(xí)經(jīng)歷的重要因素 同伴支持是臨床環(huán)境中可以幫助、支持護(hù)生學(xué)習(xí)的寶貴資源［6］，當(dāng)護(hù)生在一起時(shí)，可以相互分享、相互學(xué)習(xí)各自的經(jīng)歷，低資歷的學(xué)生在工作中遇到困惑時(shí)盼望高資歷的學(xué)生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。護(hù)生組中在此維度中得分高于教師組，表明同伴支持是潛在的、可以有助于減輕實(shí)習(xí)壓力的因素。如果同伴支持被臨床教師接受和認(rèn)可，也有助于提高科室的友好氛圍。學(xué)生互相學(xué)習(xí)是臨床環(huán)境的重要特征，適當(dāng)時(shí)可以考慮設(shè)置到臨床教育計(jì)劃當(dāng)中。

3.5 護(hù)生與教師對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境學(xué)習(xí)影響因素的評(píng)價(jià) 研究對(duì)象認(rèn)為臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的質(zhì)量依賴于多種臨床經(jīng)歷的可及性。如果實(shí)習(xí)科室沒(méi)有提供多種學(xué)習(xí)經(jīng)歷，護(hù)生只限于日常簡(jiǎn)單的機(jī)械工作，護(hù)生就會(huì)產(chǎn)生極大的挫敗感。該研究結(jié)果呈現(xiàn)了臨床環(huán)境中有時(shí)滿足病人的需要比迎合學(xué)生學(xué)習(xí)需要更重要，也反映了臨床的現(xiàn)實(shí)狀況。護(hù)生認(rèn)為臨床工作特別繁忙時(shí)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)會(huì)受到影響，因?yàn)榇藭r(shí)首要任務(wù)是完成臨床工作而不是滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需要。在這種情況下，護(hù)理人員更愿意獨(dú)立完成工作，以提高效率，節(jié)省時(shí)間。護(hù)生此時(shí)被安排完成一些不需要帶教的工作，護(hù)生學(xué)會(huì)了“短平快”的工作方法以快速完成任務(wù)，而需要更高技能的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)就減少了。研究對(duì)象對(duì)于有利于和不利于學(xué)生學(xué)習(xí)的觀點(diǎn)表明了臨床環(huán)境的復(fù)雜性。2組的觀點(diǎn)都承認(rèn)學(xué)生對(duì)待學(xué)習(xí)持積極的態(tài)度非常重要。

4 結(jié)論

護(hù)理教育的目的是讓護(hù)生準(zhǔn)備如何做好一名合格護(hù)士。而該目的達(dá)成依賴于一個(gè)支持性的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境。有效臨床學(xué)習(xí)環(huán)境包含許多因素，從多種角度來(lái)了解臨床學(xué)習(xí)環(huán)境可以有效改善學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)經(jīng)歷。本研究中，2組人員對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的認(rèn)知有些方面有區(qū)別，意識(shí)到這些區(qū)別，在以后的本科生教育中可以制定相應(yīng)策略進(jìn)行積極應(yīng)對(duì)。臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中需要重視科室氛圍及同伴支持。建設(shè)一個(gè)支持性的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境需要學(xué)校和醫(yī)院共同合作，而學(xué)生作為學(xué)習(xí)者需要對(duì)自己的學(xué)習(xí)有個(gè)積極負(fù)責(zé)的態(tài)度，充分利用臨床學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。