吳春艷 張 琳 郭霞珍

（1 北京市亞運村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100101；2 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029）

功能性便秘是社區(qū)常見的一種臨床疾病，不僅影響著生活質(zhì)量，還會成為原有胸痹、心悸、眩暈等病癥的誘發(fā)因素，猝發(fā)真心痛、中風、厥證等重癥，甚可危及生命。我們在臨床治療中，運用清代名醫(yī)陳士鐸著《辨證錄》卷九設(shè)大便閉結(jié)門中，升降相依，以升為降思想治療便秘，獲得一些臨床經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015—2017年12月就診于亞運村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診，診斷為功能性便秘的患者84例，其中男 30例，女 54例，年齡 50～80歲，平均 53.37歲。隨機分成治療組和對照組，各42例。治療組男16例，女26例；年齡50～79歲；病程 1.5～20年；排便間隔時間 3～10 d。對照組男 14例，女 28例；年齡 52～80歲；病程2～19年；排便間隔時間3～9 d。2組病人在性別、病程、癥狀等方面經(jīng)統(tǒng)計學分析均差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 依據(jù)羅馬Ⅲ有關(guān)便秘的診斷要點：必須包括下列2個或2個以上的癥狀：⑴至少有25%的排便時候，感到費力；⑵至少有25%的排便呈塊狀便或硬便；⑶至少有25%的排便感到肛門直腸有的阻塞感；⑷至少有25%的排便感到排便不盡；⑸至少有25%的排便需要采用人工方法輔助排便；⑹至少有25%的排便出現(xiàn)每周少于 3次排便［1］。

1.3 中醫(yī)證候分型標準 依據(jù)《實用中醫(yī)內(nèi)科學》第二版，分熱秘和虛秘兩種證候，實秘分型為熱秘和氣秘；虛秘分型為氣虛便秘、血虛便秘、陰虛便秘及冷秘。

1.4 納入標準 ⑴符合診斷標準；⑵年齡50～80歲，能夠配合治療；⑶入組前至少1周未使用緩瀉劑、促動力藥物；⑷知情同意，自愿參與研究。

1.5 排除標準 ⑴腸道或全身器質(zhì)性病變及藥物因素所致的便秘；⑵由直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變（如腫瘤、克隆病、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核等）所致腸道狹窄者；⑶合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者及精神病患者［2］。

1.6 治療方法 對照組采用臨床常用的以潤腸通便、益氣健脾為主、養(yǎng)陰潤燥為原則，方用黃芪湯、潤腸湯及四物湯加減：主要用藥有炙黃芪20 g，當歸 10 g，生地黃 10 g，火麻仁 10 g，桃仁 9 g，枳殼10 g，熟地黃 10 g，川芎10 g，赤芍10 g，白芍10 g，肉蓯蓉10 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，隨癥加減，1個療程4周。治療組在上述治療原則的基礎(chǔ)上，先后加減配伍升麻、柴胡、荊芥、防風6～10 g，每日1劑，水煎服，早晚分服，隨癥加減，1個療程4周。囑患者多飲水，多食莖葉蔬菜，忌食辛辣刺激性食物，適量運動，養(yǎng)成每日定時排便習慣。

1.7 療效評定標準 便秘癥狀評分標準按照便秘評分量表［3］，療效判定標準參照《便秘癥狀及臨床療效評估》［4］。痊愈：癥狀消失，大便性狀正常，表現(xiàn)為成形軟便，大便次數(shù)1～2 d天1次，排便通暢無困難，便后無殘存感；保持6個月以上。顯效：便秘癥狀明顯改善；評分較治療前降低≥2/3，保持3個月以上。有效：便秘癥狀有好轉(zhuǎn)；評分較治療前降低1/2。無效：便秘癥狀無改善，評分無降低。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件處理。計數(shù)資料組間比較采用х2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組臨床療效比較治療組高于對照組，P＜0.01。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例)

2.2 治療前后2組患者便秘評分對比 與同組治療前對比，*P＜0.01；與對照組治療后對比ΔP＜0.01。均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者便秘評分對比 （）

表2 2組患者便秘評分對比 （）

組別 例數(shù)治療組 42對照組 42治療前 治療后14.02± 3.17 6.42± 2.32*Δ 13.95± 3.21 8.43± 3.11*Δ

2.3 虛秘患者的臨床療效治療組明顯高于對照組，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義；2組熱秘患者的臨床治療有效率相當，P＞0.01，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 中醫(yī)證候分型療效比較 (例)

3 討論

便秘是以大便秘結(jié)不通為主癥的病證。臨床上以排便間隔時間延長，或雖不延長而排便困難為特征。便秘多由大腸積熱，或氣滯，或寒凝，或陰陽氣血虧虛，使大腸的傳導功能失常所致［5］。一項針對北京市常住人口中18～70歲的 2500例城鄉(xiāng)居民進行問卷調(diào)查顯示，慢性便秘檢出率為 6.07%，且女性是男性的 4.59倍［6］。另有6個城市的常住老年人進行了集中和入戶調(diào)查，結(jié)果在60歲以上的老年人群中，便秘患病率為11.5%，女性患病率高于男性［7］。慢性便秘時間至少在六個月以上，病程長，患者痛苦，影響生活質(zhì)量，目前臨床通過中醫(yī)學的辨證論治思想治療便秘，效果顯著。

中醫(yī)學對便秘很早就有研究，《內(nèi)經(jīng)》稱便秘為“后不利”“大便難”，認為與脾受寒濕侵襲有關(guān)；漢代張仲景稱便秘為“陰結(jié)”“陽結(jié)”，認為其病與寒、熱、氣滯有關(guān)等等，前人還有實秘、風秘、風燥等概念。教材《實用中醫(yī)內(nèi)科學》中，從臟腑病機的角度來說，便秘之病機，主要在于肺、脾、腎；辨證要點依審察病因及觀察大便性狀，將證候分為實秘與虛秘兩類。治療宜通便，活用通法，但不能都用硝黃之類攻下，并強調(diào)重視對氣機的調(diào)暢［5］。

“升降相依，以升為降”思想是通過閱讀經(jīng)典書籍清代名醫(yī)陳士鐸《辨證錄》，其第九卷“大便閉結(jié)門”中所言的用藥與治療理念中，學習到的病案治療經(jīng)驗。我們將這種思想應(yīng)用在臨床治療中，通過隨機分組84人，治療組與對照組的比較研究，結(jié)果顯示治療組通過組方中應(yīng)用升麻之類以升清陽，清陽升則濁陰自降之法，有效率為88.10%，高于對照組的有效率71.42%，臨床治療的效果提升了我們對“升降相依，以升為降”思想的認識。同時，研究中發(fā)現(xiàn)，此法應(yīng)用于虛秘與實秘的比較觀察，在治療虛秘的2組得分中，治療組的有效率更高。

“升降相依，以升為降”思想為主導，是陳氏對便秘治療的獨到見解，尤其是“通便不忘升提”的用藥特點，對臨床治療便秘具有指導意義。其中一則“人有大腸閉結(jié)不通，飲食無礙，并無火癥之見，亦無后重之機，有至一月不便者，人以為腎中之無津也，誰知是氣虛而不能推送乎。大腸無津，固不能潤，而氣弱亦不能行。陽氣一衰，則陽不能通陰，而陰與陽相隔，水谷入于腸，各消各化，不相統(tǒng)會，故留中而不下也。治法不可滋陰以降之，亟當助陽以升之也。”反映出他在治療中，注重調(diào)和陰陽、以升為降的學術(shù)思想，其方用升陽降濁湯（原方藥物與用量，人參五錢，黃芪五錢，白術(shù)五錢，當歸五錢，柴胡三分，荊芥五分，麥冬五錢，肉桂一錢，附子一分）水煎服。方中主用補陽分之藥，僅用麥冬、當歸以益其陰，佐柴胡、荊芥升提其陽氣。謂之“陽氣一升，陰氣立降，安能阻塞之哉?！币庠谏迪嘁?，以升為降?！侗孀C錄》一書提到便秘分陰陽，分虛實，便秘病位與臟腑關(guān)系相關(guān)［8］，治療便秘的病案，無論是在調(diào)和陰陽，益腎潤腸，培土生金之時，均提到調(diào)節(jié)升降思想［9］，書中內(nèi)容講解詳細，便于臨床學習與應(yīng)用。