李雙陽 王凌雪 白 雪

（1 西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川 瀘州 646000；2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科，四川 瀘州 646000）

缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS） 是最常見的腦卒中類型，是我國常見病多發(fā)病，致殘率及死亡率高，且存在年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅人類的健康和生活水平，治療上強(qiáng)調(diào)早期診治及預(yù)防再復(fù)發(fā)［1］。研究顯示血小板功能與 AIS患者血液流變學(xué)的變化相關(guān)［2－3］。蛭龍活血通瘀膠囊是我院楊思進(jìn)教授在總結(jié)長期的臨證治療過程中形成的純中藥制劑。前期研究顯示其可通過降低血液黏度及調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能等方面改善血流動力學(xué)，筆者從血小板參數(shù)的角度分析蛭龍活血通瘀膠囊的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2017年10月就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科住院治療的急性缺血性腦卒中患者70例，分為對照組和觀察組，各35例。采用回顧性研究方法分析患者的臨床資料。觀察組男17例，女18例；年齡44～78歲，平均64.89歲。對照組男19例，女16例；年齡46～76歲，平均63.63歲。2組在年齡和性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，行頭顱 CT或 MRI明確診斷；發(fā)病時(shí)間在 6～72 h，NIHSS評分介于 5～25分，年齡 40～80歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 意識障礙、短暫性腦缺血發(fā)作、心房顫動、心功能不全、合并嚴(yán)重肝、腎功能、造血系統(tǒng)、凝血功能障礙者、合并下肢深靜脈血栓形成等血栓性疾病、惡性腫瘤、精神病患者等。

1.4 治療方法 2組均給予基礎(chǔ)治療：抗血小板聚集、調(diào)脂抗動脈硬化、改善腦代謝、脫水等，合并高血壓、糖尿病患者給予控制血壓、血糖等。

觀察組在基礎(chǔ)治療外給予蛭龍活血通瘀膠囊1.2 g，口服，每天3次（由黃芪、水蛭、地龍、大血藤、桂枝等組成，每粒0.4 g，每粒含原藥材2.625 g），療程14 d。蛭龍活血通瘀膠囊由西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 神經(jīng)功能評分 按照美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）、日常生活能力 Barthel指數(shù)評分（BI） 進(jìn)行。由同一位神經(jīng)科醫(yī)師在患者入院1 h內(nèi)和治療14 d后分別進(jìn)行評分。

1.5.2 血小板參數(shù)檢測 所有研究對象于入院1 h內(nèi)及治療14 d后空腹抽取肘正中靜脈或者貴要靜脈血 2 mL，采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測，標(biāo)本在2 h內(nèi)檢測完成。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平評分法分析NIHSS評分=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%，結(jié)果評判，NIHSS評分減少 ≥90%，為基本痊愈；評分減少 ≥45%且 ＜90%為顯著進(jìn)步；評分減少 ＜45%但≥18%判定為進(jìn)步；無效為 NIHSS評分減少 ＜18%甚至死亡；若治療后評分增加≥18%為病情惡化。治療總有效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步） 例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)收集整理完成后由第 3人，使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n%表示，計(jì)量資料以（）表示，有效率比較使用 х2檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者入院后治療期間，對照組 1例患者因服用阿托伐他汀鈣片后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，給予對癥處理后恢復(fù)正常；其余患者在院治療期間無不良反應(yīng)，監(jiān)測肝腎功能、凝血功能等治療未見異常情況；合并其余慢性疾病如高血壓病、糖尿病等病情控制平穩(wěn)。

2.2 2組患者臨床療效有效率比較 治療后，觀察組患者總體有效率高于對照組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.3 2組患者NIHSS及BI評分比較 2組患者入院 1 h時(shí) NIHSS及 BI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)給藥干預(yù) 14 d后較治療前比較，2組患者神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，日常生活能力提高，評估 NIHSS和 BI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中觀察組較對照組比較 NIHSS降低、BI提高更為明顯，（P＜0.05）。見表2。

表2 2組急性缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS、BI的評分比較（，分）

表2 2組急性缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS、BI的評分比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

NIHSS BI 13.17±5.08 67.43±13.19治療后 7.02±4.21a 78.86±11.95a觀察組 35 治療前 13.06±4.77 67.43±12.91治療后 4.29±3.19ab 86.14±9.24ab組別 例數(shù) 時(shí)間對照組 35 治療前

2.4 2組患者血小板參數(shù)指標(biāo)比較 2組治療前血小板參數(shù)指標(biāo) PLT、PCT、MPV、PDW、P-LCR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療 14 d后，較治療前相比，PLT、PCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；MPV、PDW、P-LCR較前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中治療后觀察組與對照組比較，PLT與PCT變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），MPV、PDW 以及 P-LCR三項(xiàng)血小板參數(shù)下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組急性缺血性腦卒中患者治療前后血小板參數(shù)變化（）

表3 2組急性缺血性腦卒中患者治療前后血小板參數(shù)變化（）

注：與治療前比較，aP＞0.05，bP＜0.05；觀察組與對照組治療后比較，c P＞0.05，dP＜0.05

MPV（fL）12.36±1.36 11.68±1.66b 11.75±1.59 10.84±0.97bd組別 例數(shù) 時(shí)間對照組 35 治療前PLT（×109/L）181.57±47.52治療后 187.49±43.43a觀察組 35 治療前 185.86±52.30治療后 191.46±35.57ac PCT 0.23±0.06 0.21±0.04a 0.22±0.05 0.23±0.06ac PDW（fL） P-LCR 17.48±2.51 41.38±8.03 15.34±3.37b35.49±9.17b 16.00±4.07 39.30±11.28 13.45±1.89bd31.19±7.23bd

3 討論

腦動脈粥樣硬化性血栓形成或閉塞是缺血性腦卒中的發(fā)病基礎(chǔ)。在腦血管病變的基礎(chǔ)上血液流變學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)一步發(fā)展為腦動脈血栓的形成，從而導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，其中血小板激活并黏附聚集在動脈壁上是動脈血栓形成的核心環(huán)節(jié)［5］。血栓的形成過程需大量消耗血小板，并刺激骨髓血小板生成，使血液中血小板形態(tài)及功能等發(fā)生改變。

血小板參數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板比容（PCT）、血小板平均體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）和大血小板比例（P-LCR）等，是反映血小板功能的直觀依據(jù)。既往研究表明，在急性缺血性腦卒中的發(fā)病過程中，既存的血管病變及血栓形成可使 PLT聚集、黏附增加，消耗性地導(dǎo)致 PLT減少［6］；而血小板的消耗會刺激骨髓產(chǎn)生新的血小板，在AIS中，血小板的數(shù)量是一個(gè)動態(tài)變化平衡的過程。P-LCR反映大血小板所占比例，新生的血小板活性更強(qiáng)，易于活化，其表面有更多的糖蛋白 IIb/IIIa（GPIIb/IIIa） 表達(dá)，且攜帶 β血栓球蛋白、α2抗纖溶酶、血栓烷A2等活性物質(zhì)，可促進(jìn)血小板之間的黏附和聚集，使血栓的形成加速［7-8］。MPV是反映骨髓中血小板生成活躍程度的重要指標(biāo)，有研究表明其升高與 AIS神經(jīng)功能缺損相關(guān)［10-12，14］。PDW提示全血中血小板體積的差異程度，新生的血小板體積較大，稱之為大型血小板，成熟后體積逐漸減小，因其體積與成熟血小板差異較大，導(dǎo)致血液血小板體積不均勻，可引起PDW升高，與MPV均被認(rèn)為是血小板活化的標(biāo)志［2-3，15］，與腦梗死患者預(yù)后有關(guān)［11，13］。因此，評估血小板參數(shù)對了解血小板功能狀態(tài)、腦梗死療效及判斷預(yù)后具有重要意義。

蛭龍活血通瘀膠囊由黃芪、水蛭、地龍、桂枝、大血藤等藥物制備而成，全方寓以益氣為主，祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀為輔，用于缺血性中風(fēng)病風(fēng)痰夾瘀證，應(yīng)用臨床多年顯示其有較好療效。方中重用黃芪，意在鼓舞陽氣，所謂“正虛之處，便是容邪之所”，故需補(bǔ)而為通。現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，黃芪有效成分黃芪甲苷可通過降低血液黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和血小板聚集率等途徑，顯著改善腦部微循環(huán)、抑制血栓形成，對腦梗死預(yù)后有利［16-17］。配伍水蛭、地龍，取蟲類藥性善走竄之性，意在透達(dá)經(jīng)絡(luò)、搜剔痰瘀、祛除內(nèi)風(fēng)，在補(bǔ)中寓攻。水蛭素，即水蛭有效成分，可強(qiáng)效抑制凝血酶活性，降低血液黏度、減小紅細(xì)胞壓積，同時(shí)降低纖維蛋白原水平，抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)［18-20］。地龍有效成分具有減少血小板在血管內(nèi)皮黏附、聚集的作用，從而抑制血栓形成、改善微循環(huán)，并可調(diào)控凝血功能和纖溶系統(tǒng)的平衡［21-22］。桂枝取其疏風(fēng)溫通之性，所謂“高巔之上，唯有風(fēng)藥可到”，暢達(dá)氣機(jī)的同時(shí)又有引經(jīng)藥之意，桂枝有效成分桂皮醛也被認(rèn)為具有抑制血小板聚集、血栓形成的作用［23］。兼佐大血藤，可“攻血，治血塊”，力入血分，破瘀生新，其活血化瘀作用與大血藤有效成分可以降低血小板活性、抑制其在血管內(nèi)聚集、改善腦膜微循環(huán)有關(guān)［24-25］。前期研究證實(shí)，蛭龍活血通瘀膠囊可從改善血管內(nèi)皮功能、降低全血黏度、降低血脂、抑制紅細(xì)胞聚集等途徑改善腦梗死患者血流動力學(xué)，增加臨床獲益［26］。

本研究表明，在腦梗死急性期早期及時(shí)的干預(yù)顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，提高日常生活能力，降低MPV、PDW及P-LCR指標(biāo)，改善血小板功能；其中蛭龍活血通瘀膠囊對比對照組，臨床療效更為顯著，MPV、PDW及P-LCR下降更為明顯，表明蛭龍活血通瘀膠囊對減少急性腦梗死患者血小板異常導(dǎo)致的病情加重有良好的作用，其機(jī)制可能與促進(jìn)血小板成熟，調(diào)節(jié)血小板功能，抑制血栓形成相關(guān)，具有臨床推廣價(jià)值。值得進(jìn)一步深入研究。