靳綿綿

(河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院·焦作市第二人民醫(yī)院急診科，河南 焦作 454001)

急性上消化道出血是屈氏韌帶以上食管、胃、十二指腸等消化道病變所致的急性出血，主要以嘔血、黑便、血便為臨床表現(xiàn)，若短時間出血量超過1000 ml或循環(huán)血量20%以上時可致周圍循環(huán)障礙，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1,2]。對于急性上消化道出血藥物治療仍為首選治療方法，多項研究結(jié)果顯示雷貝拉唑與奧曲肽聯(lián)合用藥對急性上消化道出血療效確切，可明顯縮短止血時間、降低輸血量，并可有效提高止血效率[3]。但對于該療法的作用機(jī)制及安全性方面的研究卻鮮見報道，因此本研究旨在通過系統(tǒng)性分析雷貝拉唑聯(lián)合奧曲肽對急性上消化道出血患者安全性與有效性，為該療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，提高臨床用藥的科學(xué)性與安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年2月在我院接受治療的急性上消化道出血患者96例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)》[4]中的相關(guān)診斷；②入院前1周內(nèi)未使用過抑制胃酸藥物；③未經(jīng)其他相關(guān)治療的患者；④對研究使用藥物無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈曲張性上消化道出血者；②生命體征不穩(wěn)，需手術(shù)治療者；③惡性腫瘤患者；④心血管疾病、肝腎功能異常者；⑤懷孕期、哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，各48例。其中對照組男31例，女17例；年齡29～46歲，平均35.74±6.05歲；誘因：消化性潰瘍34例，門靜脈高壓11例，其他3例。觀察組男29例，女19例；年齡27～47歲，平均36.02±6.33歲；誘因：消化性潰瘍32例，門靜脈高壓14例，其他2例。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料經(jīng)統(tǒng)計均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

患者入院后囑臥床休息并禁食，保持呼吸道通暢必要時進(jìn)行供氧。電解質(zhì)紊亂者糾正電解質(zhì)紊亂，打開靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。出現(xiàn)休克的患者應(yīng)立即進(jìn)行抗休克治療，補(bǔ)充血容量的同時將頭及軀干抬高20～30°，下肢抬高15～20°以增加回心血量。補(bǔ)充血容量，以血紅蛋白( Hemoglobin，Hb)100 g·L-1，紅細(xì)胞壓積(Red blood cell specific volume，HCT)30%為控制目標(biāo)，同時通過胃管以生理鹽水沖洗胃腔。對照組加以注射用雷貝拉唑鈉(南京長澳制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字20140055)40 mg以生理鹽水5 ml溶解后加入150 ml生理鹽水靜脈滴注，Bid。觀察組在此基礎(chǔ)上加以醋酸奧曲肽注射液(北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061309，規(guī)格：1 ml:0.1 mg)，首劑量為0.1 mg靜脈推注，后0.2 mg奧曲肽采用100 ml生理鹽水稀釋后以 2.08 μg·h-1微量泵注維持靜脈泵注。經(jīng)上述內(nèi)科治療72 h仍未見明顯改善或加重者，立即采用手術(shù)或胃鏡下止血治療。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1療效評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：24 h內(nèi)止血；有效：24～72 h止血；無效：出血超過72 h，須進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.2血液學(xué)檢查指標(biāo)

治療前及治療后72 h抽取患者空腹靜脈血5 ml，對血紅蛋白、血細(xì)胞比容、尿素氮、血漿碳酸氫根離子進(jìn)行檢測。

1.3.3凝血功能指標(biāo)

在治療前及治療后3 d，采用全自動凝血儀對凝血酶原時間(Prothrombin Time，PT)、血漿纖維蛋白原(Human Fibrinogen，F(xiàn)IB)及D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平進(jìn)行檢測。

1.3.4安全性指標(biāo)

治療前后對患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能進(jìn)行檢測，并記錄治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

觀察組總有效率為95.83%，明顯高于對照組的81.25%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效對比(例(%)，n=48)

2.2 兩組患者血常規(guī)、血生化指標(biāo)對比

兩組患者治療后血紅蛋白、血細(xì)胞比容血漿碳酸氫根離子均明顯升高，但觀察組升高幅度更大(P<0.05)，兩組患者尿素氮均明顯下降，但觀察組下降更為明顯(P<0.05)，見表2。

表2 血常規(guī)、血生化指標(biāo)對比

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05。

2.3 兩組患者凝血功能對比

治療后兩組患者PT、D-D均明顯下降，但觀察組下降更明顯(P<0.05)，治療后兩組FIB均明顯升高，但觀察組升高幅度更大(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)對比

注：與對照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05。

2.4 安全性評價

治療后兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均未發(fā)生異常，觀察組1例患者出現(xiàn)皮疹，對照組患者無不良反應(yīng)，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.011，P=0.315)。

3 討論

急性上消化道出血是消化內(nèi)科最常見的疾病之一，該病的發(fā)病率及病死率均較高，雖然近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下止血有了許多新的突破，但藥物治療仍為該病治療的首選[5,6]。質(zhì)子泵抑制劑為非靜脈曲張性上消化道出血常用藥物之一，大量研究證實質(zhì)子泵抑制劑可有效減少急性非靜脈曲張性上消化道出血的出血征象，而減少手術(shù)及內(nèi)鏡下止血的使用，還可對長期使用非甾體藥物患者上消化道狀況由明顯的改善作用[7]。

本研究結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組，提示聯(lián)合用藥較單獨用藥治療效果更佳?？赡芘c以下因素有關(guān)：①聯(lián)合用藥對升高血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿碳酸氫根離子，降低尿素氮作用更佳。急性上消化道出血的患者因體內(nèi)大量失血引起凝血因子丟失，加上灌注量不足可導(dǎo)致乳酸的大量產(chǎn)生而使患者出現(xiàn)酸堿代謝紊亂，當(dāng)體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多可導(dǎo)致代謝性酸中毒的發(fā)生[8]。血漿碳酸氫根離子是臨床上常用的代謝性酸中毒的判斷指標(biāo)，本研究中觀察組患者血漿碳酸氫根離子明顯更高，尿素明顯更低，提示聯(lián)合用藥可更好地糾正患者酸堿代謝紊亂，防止代謝性酸中毒。正常人血細(xì)胞比容平均值為(0.441±0.026)vol%，出血后24～72 h被稀釋至最大限度，本研究中觀察組恢復(fù)更為迅速，提示止血效果更佳。聯(lián)合用藥止血效果更佳的原因可能有：雷貝拉唑可通過抑制胃酸而達(dá)到提高胃內(nèi)pH作用，可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶而使血痂穩(wěn)定，還可促進(jìn)血小板凝聚，加上奧曲肽的使用可加強(qiáng)對胃酸及胰酶的抑制作用，降低胃排空，進(jìn)一步促使血小板聚集，從而加快止血效果[9]。②聯(lián)合用藥可明顯改善患者凝血功能。目前對于非靜脈曲張上消化道出血導(dǎo)致患者凝血功能障礙機(jī)制尚未完全清楚，但大部分學(xué)者認(rèn)為其機(jī)制可能與急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙相似。研究顯示組織損傷、酸中毒、血灌注量不足、炎癥反應(yīng)等均是急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙的啟動因素，凝血功能障礙可用于對創(chuàng)傷性患者的預(yù)后進(jìn)行判斷[10]。本研究中治療后兩組患者PT、D-D均明顯下降，但觀察組下降更明顯，治療后兩組FIB均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，提示聯(lián)合用藥后患者凝血功能改善更為明顯。分析原因奧曲肽為人工合成的生長抑制素，具有控制內(nèi)臟血管收縮、降低內(nèi)臟器官血流量及門靜脈高壓的作用，同時還可上調(diào)粘液的分泌，并對血小板凝血功能有較強(qiáng)的促進(jìn)作用，雷貝拉唑可通過抑制H+/K+-ATP酶以抑制胃酸分泌，升高pH以促進(jìn)血小板凝聚，在聯(lián)合用藥的雙重作用下使患者的凝血功能得以恢復(fù)。

綜上所述，雷貝拉唑聯(lián)合奧曲肽與單獨使用雷貝拉唑相比可明顯提高急性上消化道出血的療效、其作用機(jī)制可能與提高血紅蛋白、血細(xì)胞比容血漿碳酸氫根離子、降低尿素氮、門靜脈血流量及脾靜脈血流量有關(guān)。因本研究為單中心研究，取得的結(jié)果可能有一定的偏差，下步將擴(kuò)大樣本量、增加指標(biāo)的多中心研究。