段雪嬌

(平頂山計生醫(yī)院不孕科，河南 平頂山 467000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指育齡期女性和同一配偶發(fā)生的連續(xù)兩次以上流產(chǎn)的疾病，在妊娠期女性中發(fā)病率可達3%左右，尤其在有內(nèi)分泌及自身免疫性功能紊亂合并癥人群中，其發(fā)病率更高[1]。甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid peroxidase antibody，TPOAb)陽性的產(chǎn)婦，隨著孕周的增加，血清中促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)水平發(fā)生異常增高，使甲狀腺激素負反饋性的分泌下降，不利于胚胎的著床，從而誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)等。研究表明[2]：左旋甲狀腺素片可使TPOAb陽性的妊娠初產(chǎn)婦甲狀腺激素水平得到提高，降低其流產(chǎn)風險及早產(chǎn)率。但其對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中的應(yīng)用目前研究不足，故本研究試探討左旋甲狀腺素片在伴TPOAb陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，以期為其在該病治療中提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年3月在我科就診的85例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史產(chǎn)婦，均經(jīng)實驗室及B超檢查確診[3]，伴TPOAb陽性，孕周4～6周，簽署知情同意書；排除合并有抗磷脂抗體等陽性體征的感染疾病患者、生殖系統(tǒng)其他疾病及藥物禁忌者。

采用抽簽法將所有患者分為2組，常規(guī)組42例，年齡24～35歲，平均29.07±3.57歲；既往流產(chǎn)2～5次，平均3.41±1.16次；孕前體質(zhì)量數(shù)(Body mass index，BMI)21.84±1.37 kg·(m2)-1。聯(lián)合組43例，年齡23～36歲，平均29.32±3.82歲；既往流產(chǎn)2～6次，平均3.38±1.43次；孕前BMI 22.03±1.26 kg·(m2)-1，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

兩組患者均每次給予達肝素鈉(國藥準字H20153024，南京健友生化制藥股份有限公司)50000 IU，Qd，皮下注射；阿司匹林(國藥準字H32026371，江蘇平光制藥有限公司)25 mg，Qd，口服；鈣爾奇(國藥準字H10950029，惠氏制藥有限公司)600 mg，Qd，口服；葉酸片(國藥準字H10970079，北京斯利安藥業(yè)有限公司)0.4 mg，Qd，口服等基礎(chǔ)治療，聯(lián)合組于此基礎(chǔ)上加服左旋甲狀腺素片(批準文號H20060091，海南海靈制藥廠有限公司)25 μg，Qd。均服藥至服藥至分娩結(jié)束(早產(chǎn)、流產(chǎn)或正常分娩)

1.3 觀察指標

1.3.1甲狀腺功能指標

酶聯(lián)免疫吸附法對兩組患者治療前、后血清游離甲狀腺素(Free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)及甲狀腺過氧化物酶(Thyroid peroxidase，TPO)水平進行檢測并對比。

1.3.2不良妊娠結(jié)局

對比兩組胎盤早破發(fā)生率和早產(chǎn)及流產(chǎn)率。

1.3.3新生兒情況

包括出生1、5 min末新生兒健康(Activity pulse grimace appearance respiration，Apgar)評分、新生兒體質(zhì)量及身高情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能指標

治療前兩組FT4、TSH及TPO水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組上述指標均有所下降，其中聯(lián)合組治療后TPO水平下降約94.65±10.53 IU·mL-1，多于常規(guī)組的下降68.14±11.25 IU·mL-1，TPO水平下降約1.88±0.34 mIU·L-1，較常規(guī)組的下降1.48±0.29 mIU·L-1多(P<0.05)，F(xiàn)T4水平兩組下降情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 甲狀腺功能治療前、后比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與常規(guī)組相比，※P<0.05。

2.2 妊娠結(jié)局

聯(lián)合組胎膜早破發(fā)生率為13.95%(6/43)、早產(chǎn)率11.63%(5/43)低于常規(guī)組的33.33%(14/42)、30.95%(13/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.7534，4.4350，P=0.0292，0.0352<0.05)，兩組流產(chǎn)發(fā)生率分別為6.98%(3/43)、11.67%(7/42)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較(n(%))

注：與常規(guī)組相比，*P<0.05。

2.3 新生兒情況

兩組新生兒1、5 min末Apgar評分、體重及身高等水平差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒情況比較

3 討論

甲狀腺除常規(guī)參與人體正常生長發(fā)育、興奮神經(jīng)系統(tǒng)及能量代謝等功能外，還可對睪丸生精、性腺發(fā)育及卵巢生理功能有一定影響，可在一定程度上影響胎兒發(fā)育與生長和母體安全。其中，妊娠初期產(chǎn)婦體內(nèi)人絨毛促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，HCG)在胎盤內(nèi)水平逐漸升高，因其與促甲狀腺激素(TSH)結(jié)構(gòu)類似，因此可結(jié)合TSH受體，對甲狀腺產(chǎn)生刺激，致使甲狀腺功能異常。當孕周達到6周后，孕婦體內(nèi)TSH水平開始下降，甲狀腺結(jié)合球蛋白(Thyroid-binding globulin，TBG)增加，從而使甲狀腺功能達到一種特殊平衡，保證胎兒發(fā)育及孕婦所需的正常，但是一旦此平衡發(fā)生異常，則可導(dǎo)致先兆性流產(chǎn)、早產(chǎn)等的發(fā)生[4]。研究表明[5]：自身免疫是導(dǎo)致妊娠期婦女發(fā)生甲狀腺功能異常的主要誘發(fā)因素，而甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)為其敏感性指標，伴TPOAb陽性產(chǎn)婦受孕能力較差，且自然流產(chǎn)發(fā)生可能性高于陰性產(chǎn)婦[6]。針對該病患者，目前臨床多通過黃體酮、阿司匹林等藥物進行傳統(tǒng)治療來改善分娩結(jié)局，但其對妊娠結(jié)局改善效果有限。

左旋甲狀腺素為人工合成的甲狀腺激素類藥，對凋亡部位具有修復(fù)和促進其再生的作用，對羊膜囊細胞及絨毛膜增殖活性有增強效果；還可提高妊娠早期產(chǎn)婦自身體抗力和胎膜纖維張力，從而減少由于病毒感染而引發(fā)的流產(chǎn)的發(fā)生。本研究顯示，聯(lián)合組治療后早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生率均低于常規(guī)組，此與劉艷麗等人[7]研究結(jié)果一致。本研究中聯(lián)合組新生兒出生1、5min末Apgar評分及體重、身高與常規(guī)組無明顯差異，此可能與左旋甲狀腺素片對產(chǎn)婦降低的甲狀腺素進行補充，為胚胎神經(jīng)系統(tǒng)及自身發(fā)育提供足夠的甲狀腺水平，且對產(chǎn)婦本身甲狀腺激素生理性分泌及新生兒體格的遠期發(fā)育生長無明顯影響有關(guān)。TPO為甲狀腺素合成過程中的主要物質(zhì)，TPOAb陽性患者由于其細胞毒性作用，使甲狀腺正常細胞發(fā)生損傷，甲狀腺激素的分泌與合成過程被抑制，從而引TPO血清水平的異常升高。研究證明[8]：TPOAb陽性狀態(tài)下復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠早期可發(fā)生TSH分泌異常增加，隨著孕周的進展，使產(chǎn)婦體內(nèi)FT4水平不斷下降，甲狀腺功能發(fā)生自身免疫性紊亂，導(dǎo)致甲減及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究顯示聯(lián)合組治療后患者TPO及TSH水平均較常規(guī)組降低，此與李秀敏等人[9]研究結(jié)果相似。

綜上所述，左旋甲狀腺素片可補充TPOAb陽性所導(dǎo)致的甲狀腺功能減退所引起的甲狀腺素降低，為胚胎及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育提供足夠甲狀腺素，還可改善產(chǎn)婦體內(nèi)相關(guān)甲狀腺功能激素水平，應(yīng)用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)伴TPOAb陽性產(chǎn)婦，可改善其甲狀腺功能，降低胎膜破裂及早產(chǎn)風險，且對新生兒健康無明顯不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用。