賈丹 辛麗嬌 鄧成敏 鄧朝蓉 李琴

(眉山市婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 眉山 620010)

在女性惡性腫瘤中乳腺癌排在第一位，第二位就是宮頸癌。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，世界女性中每年新增加的宮頸癌患者超過40萬，死亡率超過50%，而且其發(fā)病率逐年遞增[1]。宮頸癌的主要治療手段為手術(shù)切除，傳統(tǒng)的開腹子宮切除術(shù)雖然能夠切除患病部位，但宮頸癌術(shù)后往往出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的情況。大量研究資料顯示，單純子宮切除術(shù)治療宮頸癌并不徹底，預(yù)后效果欠佳。因此，子宮切除術(shù)術(shù)后采取盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)有重要意義[2]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下行子宮切除術(shù)以創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、預(yù)后效果良好等優(yōu)點(diǎn)得到了臨床上的認(rèn)可。但對(duì)于高齡老年患者腹腔鏡下子宮全切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)方面研究較少，因此本研究對(duì)我院收治的98例高齡宮頸癌患者的手術(shù)治療情況進(jìn)行分析以期為腹腔鏡技術(shù)在高齡宮頸癌患者中的應(yīng)用提供參考依據(jù)，詳情報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年3月至2017年3月收治的98例高齡宮頸癌患者作為研究對(duì)象，患者年齡61～75歲，平均66.3±4.2歲。所有患者均經(jīng)宮頸組織活檢確診為宮頸癌，按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟的分期標(biāo)準(zhǔn)分為[3]：Ia期15例，Ib期60例，IIb期23例。其中鱗狀細(xì)胞癌患者38例，其余為腺癌患者60例。所有患者均無腹部手術(shù)史，且無重要器官并發(fā)癥，均能適應(yīng)手術(shù)治療，患者及其家屬均簽署知情同意書。

根據(jù)入院先后順序的不同，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組患者年齡62～74歲，平均年齡64.2±4.1歲，體重43～73 kg，平均54.2±5.1 kg。觀察組患者，年齡61～75歲，平均年齡64.4±4.5歲，體重44～72 kg，平均53.7±4.8 kg。兩組患者年齡、體重、分期類型對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3 d所有患者均對(duì)陰部進(jìn)行清潔護(hù)理，術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行灌腸，并對(duì)患者臍部和備皮部進(jìn)行消毒處理。術(shù)前2 h禁止飲水和進(jìn)食，并再行灌腸處理。麻醉方法為氣管插管合并靜脈全身麻醉。

1.2.2手術(shù)方法

前期手術(shù)準(zhǔn)備完成后，對(duì)照組患者行根治性開腹子宮切除術(shù)：患者取平臥位，選取患者下腹部正中位置進(jìn)行切口，然后逐層開腹，子宮完全切除后，縫合切口。觀察組患者在腹腔鏡觀察下行廣泛子宮切除術(shù)并給予盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體操作方法如下：①患者麻醉完成后，采取膀胱結(jié)石位，安置舉宮器和引流管。②選擇臍部下5 cm處作弧形切口，同時(shí)完成人工氣腹、穿刺，放置腹腔鏡，在腹腔鏡的輔助下探查患者癌灶部位有無轉(zhuǎn)移，并尋找癌細(xì)胞具體位置。③將廣泛子宮切除部位和淋巴結(jié)清掃部位進(jìn)行明確區(qū)分。④確認(rèn)淋巴結(jié)清掃區(qū)域后，選用電鉤和左彎鉗輔助，將骼外以及腹股溝區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行切除，必要時(shí)應(yīng)對(duì)腸系膜下動(dòng)脈部位的淋巴結(jié)切除，以上淋巴結(jié)清掃完成后，繼續(xù)翻轉(zhuǎn)清掃骼內(nèi)淋巴結(jié)群。⑤將骨盆漏斗韌帶以及卵巢韌帶切斷，觀察卵巢血管是否完全游離。⑥放大腹腔鏡將閉孔窩分離出來，暴露閉孔神經(jīng)，將閉孔淋巴結(jié)群實(shí)施電凝切斷。⑦用以上相同的方法將子宮動(dòng)脈切斷。⑧使用雙極電凝切斷雙側(cè)輸尿管隧道及其前后葉，保證輸尿管完全脫離，然后將子宮直腸疏松下推直腸。⑨對(duì)雙側(cè)宮骶韌帶進(jìn)行雙極電凝切斷處理，主韌帶由于組織較厚，需要注意阻斷血運(yùn)后，進(jìn)行切斷處理。⑩最后進(jìn)行陰道手術(shù)，在宮頸外口處，行環(huán)形切口，切斷陰道，將子宮及淋巴組織取出。術(shù)后對(duì)患者腹腔使用生理鹽水進(jìn)行清洗，直至沒有滲血后，留置引流管，放置引流袋，將器械送出，關(guān)氣，退出腹腔鏡，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)等；(2)統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)完成后，患者恢復(fù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用情況以及住院時(shí)間等，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)的生活質(zhì)量，根據(jù)癌癥治療評(píng)價(jià)表進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]，總表得分0～100分，得分越高表明生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者手術(shù)過程中無突發(fā)狀況，手術(shù)均順利完成。觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，但其術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，而兩組淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)差異不顯著(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，*P<0.01。

2.2 患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者首次排氣時(shí)間、首次大便時(shí)間、拔管時(shí)間以及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。而兩組盆腔引流量和抗生素使用時(shí)間差異不明顯(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，*P<0.01。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患者未發(fā)生術(shù)后感染和淋巴囊腫，發(fā)生尿潴留5例，輸尿管損傷2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為14.3%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為36.7%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組患術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后6個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例，n=49)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.01。

3 討論

宮頸癌作為女性常見的一種疾病，發(fā)病年齡多為35歲以上群體，其發(fā)病原因臨床上還不明確。手術(shù)治療是最有效的治療手段，但由于高齡人體質(zhì)較弱、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)等身體因素會(huì)導(dǎo)致治療過程中出現(xiàn)復(fù)雜情況，影響治療效果及安全性[5]。隨著生活質(zhì)量的提高，人們對(duì)安全的要求相應(yīng)提高，患者對(duì)手術(shù)的安全性尤為重視[6]。傳統(tǒng)的開腹子宮切除術(shù)雖然能夠在較為開闊的視野下進(jìn)行手術(shù)，操作視線好、有足夠的操作空間，且有利于對(duì)手術(shù)中的各種狀況進(jìn)行處理和淋巴結(jié)的清掃，但由于手術(shù)切口大，對(duì)患者的損傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)，尤其是高齡人，術(shù)后難以痊愈，并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，安全性低。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，其在宮頸癌手術(shù)治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。

研究顯示，宮頸癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移途徑主要由淋巴轉(zhuǎn)移完成，因此，宮頸癌患者預(yù)后是否良好，主要取決于淋巴結(jié)的清掃范圍[7]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)與開腹手術(shù)相比無顯著差異，同時(shí)結(jié)果顯示，觀察組患者雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但患者的術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次大便時(shí)間、拔管時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示腹腔鏡子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的清掃與開腹手術(shù)差異不大，與以往文獻(xiàn)結(jié)論相似[8-9]。分析原因?yàn)椋焊骨荤R手術(shù)可以通過視管的靈活性，使操作醫(yī)師更清晰的觀察內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，還有助于觀察到開腹手術(shù)觀察不到的隱蔽區(qū)域，可對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行準(zhǔn)確探查，大大降低了誤操作幾率；腹腔鏡還具有局部結(jié)構(gòu)放大功能，在進(jìn)行盆腔解剖時(shí)，能夠清晰顯示其解剖結(jié)構(gòu)，避免造成意外損傷，大大提高了手術(shù)安全性；另外，在腹腔鏡的輔助下能夠獲得足夠的術(shù)野亮度，尤其在切斷宮頸韌帶和韌帶組織時(shí)，充分的術(shù)野亮度對(duì)提高操作準(zhǔn)確性有重要價(jià)值。此外，腹腔鏡手術(shù)中創(chuàng)建的人工氣腹中腹腔壓力也相對(duì)減少了術(shù)中出血量，并使得腹腔鏡手術(shù)操作更為細(xì)致，降低了對(duì)腹腔損傷的幾率。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明腹腔鏡手術(shù)的安全性更高。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，大大減少了患者的痛苦，從而提高了患者的生存質(zhì)量。有資料指出[10]，在開腹手術(shù)中無法觀察到閉孔窩深處的血管，而在腹腔鏡輔助下則能夠清晰顯示，從而使得淋巴結(jié)清除工作更簡(jiǎn)單準(zhǔn)確[11]。但是，腹腔鏡手術(shù)對(duì)操作的要求較為嚴(yán)格，手術(shù)時(shí)更加需要謹(jǐn)慎操作。

綜上所述，對(duì)高齡宮頸癌患者實(shí)施腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的臨床效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高，且提高了患者的生存質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用。