王海濤 趙宇博 姜維良

下肢靜脈曲張是普通人群的常見病，除了影響美觀意外，常常導致下肢慢性腫脹，色素沉著，甚至慢性潰瘍。臨床上治療靜脈曲張的方式有很多，雖然近年來各種微創(chuàng)技術被大量應用，但由于病情差異，以及各種技術的適應癥所限，仍然無法完全取代大隱靜脈高位結扎剝脫術這種傳統(tǒng)手術[1]。術后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生，往往是影響患者預后的重要因素。

在2002年至2012年間隨機對照研究中，我們得出結論，抗凝對于預防靜脈曲張術后VTE的發(fā)生起到明顯作用，低分子肝素是有效的抗凝藥物。但事實上靜脈曲張術后VTE的發(fā)生率僅有約5%[2-3]。如果能夠對靜脈曲張術后發(fā)生VTE的高危因素進行辨別，從而進行針對性預防，則既可以提高預防效率，又減少醫(yī)療資源的浪費。因此，我們對這部分數據進行了進一步整理和分析，篩選了出術后VTE發(fā)生的高危因素。

資料與方法

1.一般資料 該研究納入了2 196例患者，一般資料，排納標準，輔助檢查資料以及手術方法，預防方法，VTE的鑒定與治療方法等詳見前文[3]。

此研究我們對患者的臨床資料以及預防措施進行了重新分組統(tǒng)計。將所有2 196例患者資料，按預防策略不同分為兩組進行統(tǒng)計，A：非抗凝組（n=542），B：抗凝組（n=1 554）。其中抗凝組是應用抗凝藥物預防的所有病例。雖然使用抗凝方法不同，但患者的臨床資料以及VTE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學，因此合并統(tǒng)計對本實驗結果不造成影響。A組根據是否發(fā)生VTE分為兩組：A1：發(fā)生VTE組（n=28），A2：未發(fā)生VTE組（n=514）。B組由于發(fā)生VTE例數太少，不予分組。

2.方法 對A組中542例患者的年齡，性別，手術部位，BMI，CEAP分級，Kistner分級，麻醉方法，手術時程以及是否合并血栓性淺靜脈炎（STP）等一般資料以及實驗室檢查數據進行整理。A組篩查出導致差異的因素后，將其代入B組進行驗證，觀察該因素在術后VTE發(fā)生與否中的作用。

3.統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用方差分析（LSD）和計數資料采用χ2檢驗對比A1和A2兩組病例中的相應數據；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.A組共有542例患者，平均年齡（49.9±4.61）歲，其中A1組VTE患者共28例，A 2組非VTE患者共514例。將A1，A兩組患者的臨床資料分別進行分析（表1）。兩組的年齡，性別，肢體，麻醉方式，靜脈反流程度等均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而A1組中STP的發(fā)生率（20/28，71.4%）明顯大于A 2組（191/514，37.2%，P＜0.001）；CEAP分型中A1組C4及以上分級明顯高于A 2組（C4：15/28vs.188/514，C5∶7/28vs.86/514，C6∶6/28vs.53/514，P＜0.05）。D-Dimer測定值在A1組與A 2組中，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表1）

2.將篩出的有統(tǒng)計學意義的因素STP、D-二聚體測定值和CEAP高等級進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：STP（OR=3.053，95%CI=0.741～13.463，P＜0.05），CEAP分級（OR=1.634，95%CI=0.435～8.775，P＜0.05），STP和CEAP高等級是靜脈曲張術后VTE發(fā)生的危險因素（表2）。

3.將以上危險因素代入B組數據進行了分析，發(fā)現B組與A組STP的整體發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（610/1 554，39.3%vs.211/514，39.0%，P＞0.05）。但在B組中存在的7例VTE病例（7/610）中有4例合并了STP（4/7，57.1%）。CEAP分級高于C4的比例為（6/7，85.7%）。

討 論

下肢靜脈曲張是世界范圍內的常見病，約15%的普通人群合并不同程度的靜脈性下肢腫脹和皮膚病變，約1%進展成為靜脈性潰瘍[4]。盡管靜脈曲張的治療方式趨于微創(chuàng)化，但對于一些欠發(fā)達地區(qū)，和一些較復雜病例，尤其是合并血栓性靜脈炎的病例，高位結扎剝脫術仍是主要的治療手段。靜脈曲張術后VTE是常見并發(fā)癥之一，也是院內VTE發(fā)生的常見原因之一[5]。為了降低院內VTE發(fā)生率，同時降低靜脈曲張術后并發(fā)癥發(fā)生率，我科做了多年研究。在我們之前長達10年的前瞻性研究中發(fā)現，靜脈曲張術后VTE的發(fā)生率高于人群總發(fā)病率，低分子肝素皮下注射可以顯著降低術后VTE發(fā)生率。因此建議對高位結扎剝脫術后的靜脈曲張患者進行預防性抗凝[3]。精準醫(yī)療理念的推廣，我們更希望對VTE高危發(fā)生風險的患者進行有針對性的，并且有效的抗凝預防，而不是進行全體抗凝預

表1 非抗凝組臨床特征及實驗室資料結果[±s，n（%）]

表1 非抗凝組臨床特征及實驗室資料結果[±s，n（%）]

項目 A1組（n=28）A 2組（n=514）P值年齡/歲 48.4±6.68 50.5±6.01 0.883女性/男性 1∶1.11 1∶1.05 0.713患肢（左/右/雙） 11/9/8 194/174/146 0.546 BMI/（kg/m2） 22.3±2.68 24.4±5.68 0.774 STP 26（92.9） 7（1.36） 0.001 CEAP分級 0.003 C2 0 143 -C3 0 44 -C4 15 188 -C5 7 86 -C6 6 53 -Kistner分級 0.905 0 4 92 -I 11 216 -II 8 131 -III 3 55 -IV 2 20 -手術時間/h 1.16±0.32 1.27±0.37 0.841麻醉方式（全麻/腰麻） 11/17 201/313 0.089凝血酶時間/s 12.26±0.69 12.17±0.68 0.518凝血酶原時間/s 12.40±0.38 12.37±0.36 0.706部分凝血活酶時間/s 35.0±5.7 35.0±5.2 0.978 HGB/（g/L） 121.2±12.3 118.5±10.8 0.254 PLT/（×109/L） 230.0±36.3 225.1±32.5 0.493丙氨酸氨基轉移酶/（U/L） 15.1±5.1 15.8±5.8 0.473血肌酐/（μmol/L） 77.8±15.4 81.0±13.9 0.282血尿素（mmol/L） 4.5±0.4 4.6±0.34 0.530 LDL-C/（mmol/L） 2.33±0.68 2.37±0.8 0.770纖維蛋白原/（g/L） 2.68±0.50 2.60±0.55 0.430 D-Dimer/（μg/L） 87.14±69.24a 28.88±23.11＜0.001 FBG/（mmol/L） 5.16±1.34 5.19±1.46 0.912

表2 影響VTE發(fā)生的多因素Logisyic回歸分析結果

防。隨著我們對前期研究所得數據庫中的病例資料進行的回顧性分析，發(fā)現在542例未接受抗凝的病例中，28例出現了VTE，發(fā)生率為5.2%，明顯高于抗凝治療組0.5%。而其中A1組：VTE合并STP發(fā)生率為92.9%，A 2組：非VTE病例中僅有1.4%合并了STP，經過回歸性分析后認為是否合并STP是導致兩組差異的主要因素。提示，STP是靜脈曲張術后發(fā)生VTE的高危因素之一。同時發(fā)現這28例均為C4以上病例，比例明顯高于非VTE組，但考慮到STP是CEAP中一項分級指標，故認為STP同時是造成分級有差別的因素。綜上結果提示，合并STP或C4以上病例VTE發(fā)生風險高，需要進行針對性的預防。

血栓性淺靜脈炎，其特點為：累及四肢淺靜脈及深靜脈，淺靜脈血栓可蔓延至深靜脈形成深靜脈血栓。根據Decousus等統(tǒng)計，血栓性淺靜脈炎的發(fā)病率約為：3%～11%[6]。由于曲張靜脈在形態(tài)及血流動力學上的改變，曲張靜脈內血流瘀滯，因此血栓性淺靜脈炎在靜脈曲張血管中常見。[7]合并血栓性淺靜脈炎的靜脈曲張往往采用高位結扎剝脫術的方式治療，這也是在各組中STP比例較人群發(fā)生率高的主要原因（A組：211/542，B組：610/1 554）。那么在這些合并STP需要預防VTE的高危病例中，抗凝是否有效？我們將未抗凝組A組中33例STP病例與接受了抗凝預防的B組中的111例STP病例中發(fā)生VTE的情況進行了分析，我們發(fā)現，未抗凝組中26例發(fā)生VTE（26/33）78.8%，而抗凝組111例STP中僅有4例發(fā)生了VTE（4/111）3.6%。提示，抗凝起到了降低合并STP的靜脈曲張患者術后VTE發(fā)生率的作用。結果提示我們合并STP的患者更應該采用抗凝的方式預防VTE的發(fā)生。

綜上所述，STP是靜脈曲張術后VTE發(fā)生的高危因素，抗凝可以有效預防合并STP的靜脈曲張患者術后VTE的發(fā)生。結合前期研究，我們推薦對合并STP并接受高位結扎剝脫術的靜脈曲張患者采用低分子肝素0.6 mL/d皮下注射的方式預防術后VTE的發(fā)生。這種有針對性的精準抗凝方式將既能有效降低VTE發(fā)生率，又能盡可能的減少藥物過度醫(yī)療和避免不必要的出血風險。