王 茜 孟晶晶 王 蘇 李十紅 陳玄祖 孫 濤 張曉麗

冠狀動(dòng)脈慢血流（coronary slow flow phenomenon，CSFP）是指在在冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiogram，CAG）時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變，同時(shí)排除了冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓、擴(kuò)張、結(jié)締組織病變和心臟瓣膜病等繼發(fā)因素后，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象[1]。CSFP可能導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌缺血，甚至心肌梗死，隨著臨床CAG的普及，CSFP日益受到重視，常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療效果欠佳。近些年有研究發(fā)現(xiàn)尼可地爾有解除冠狀動(dòng)脈痙攣、改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的作用，從而明顯改善CSFP患者的癥狀，得到臨床廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[2-4]。但是進(jìn)一步精確了解其治療前心肌損傷和治療后心肌恢復(fù)情況報(bào)道甚少，相關(guān)核醫(yī)學(xué)檢查-定量單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）可同時(shí)評(píng)估心肌灌注、心臟功能及室壁運(yùn)動(dòng)，為我們提供重要檢查依據(jù)。SPECT心肌核素技術(shù)為臨床評(píng)估療效提供廣泛的可能性，針對(duì)臨床介入與核醫(yī)學(xué)如何有效結(jié)合，我們北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科根據(jù)具體病例總結(jié)如下。

安貞醫(yī)院心內(nèi)科收集了2例男性患者，經(jīng)本院行CAG診斷為CSFP，采用校正的TIMI血流分級(jí)（CTFC）方法來評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度。進(jìn)一步對(duì)患者行門控心肌灌注斷層顯像檢測(cè)，數(shù)據(jù)按常規(guī)處理成斷層圖像，再應(yīng)用定量門控分析軟件（quantitative gated SPECT，QGS）進(jìn)行左心室功能定量定性相關(guān)參數(shù)分析，將左心室分為7個(gè)節(jié)段、20個(gè)亞段的5分制（0～4分）半定量方法，用于評(píng)估心肌受損的程度。2例CSFP患者服藥前進(jìn)行SPECT檢查評(píng)估心肌損傷程度，口服尼可地爾治療6個(gè)月后進(jìn)行隨訪，再次進(jìn)行心肌SPECT檢查，對(duì)比尼可地爾治療前后患者的臨床表現(xiàn)及心肌損傷修復(fù)的情況，進(jìn)行精確總結(jié)和評(píng)估。

1.病例1 男性，年齡43歲，主因“間斷心悸1個(gè)月，發(fā)作性胸痛5 d”入院。入院前5 d無明顯誘因突發(fā)胸痛，胸痛癥狀不典型。既往有高血壓病史4年，吸煙史有20年，平均每天20支?；颊叻裾J(rèn)有家族性冠心病遺傳病史。入院查體無陽性發(fā)現(xiàn)。心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮。超聲心動(dòng)提示：各心腔內(nèi)徑正常，各室壁厚度及運(yùn)動(dòng)正常，左心室舒張功能障礙，EF：58%。入院初步診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，心律失常和高血壓。入院后給予相應(yīng)擴(kuò)冠、抗血小板、降壓、抗凝和降低心肌耗氧治療。CAG檢查示：冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄，左前降支僅輕度斑塊形成。但是冠狀動(dòng)脈血流明顯緩慢，TIMI 2級(jí)，冠狀動(dòng)脈從血管開口到血管末端的血流超過26幀（校正幀的數(shù)目[19]）。我們?yōu)檫M(jìn)一步評(píng)估心肌缺血情況，選擇進(jìn)行靜息+負(fù)荷心肌核素顯像檢查。結(jié)果顯示：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性；左心室心尖、前壁心尖段心肌輕度缺血；左心室整體負(fù)荷和靜息狀態(tài)下收縮功能正常，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷左心室射血分?jǐn)?shù)較靜息降低，提示左心室收縮儲(chǔ)備功能降低；負(fù)荷狀態(tài)下舒張功能受損，靜息狀態(tài)下舒張功能正常；左心室腔負(fù)荷狀態(tài)下一過性增大（TID1.55），尤其是舒張末期容積增大（圖1）；核素檢測(cè)EF為50%。根據(jù)核素結(jié)果微循環(huán)缺血和心肌儲(chǔ)備能力下降，出院在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用尼可地爾5 mg每日3次改善微循環(huán)灌注。6個(gè)月后再次復(fù)查靜息+負(fù)荷心肌核素顯像，結(jié)果顯示：心肌缺血明顯改善，僅在左心室心尖、間隔心尖段有輕度心肌缺血。較前次檢查心肌灌注、心室收縮同步性、心臟收縮功能等明顯改善。而且患者臨床癥狀消除，未再發(fā)作胸痛（表1，圖1）。

2.病例2 男性，年齡54歲，以間斷發(fā)作胸悶痛20年，加重2 d入院。癥狀的發(fā)作與活動(dòng)無明顯關(guān)系。既往高血壓病史10年，血壓控制不良，長(zhǎng)期酗酒，重度肥胖BMI 31.1 kg/m2。心電圖，超聲心動(dòng)均正常。入院初始診斷為不穩(wěn)定型心絞痛和高血壓。CAG結(jié)果：冠狀動(dòng)脈均無明顯狹窄，血流緩慢，TIMI 2級(jí)，冠狀動(dòng)脈從血管開口到血管末端的血流超過25幀（校正幀的數(shù)目[19]）。宣武醫(yī)院血管內(nèi)皮功能檢測(cè)明顯降低。我院呼吸睡眠監(jiān)測(cè)提示：中度阻塞性睡眠呼吸暫停，夜間睡眠中度低氧血癥。進(jìn)一步靜息+負(fù)荷心肌核素顯像結(jié)果示：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性；左心室前壁中段和前間隔中段輕度心肌缺血改變（約占左心室面積12%），左心室整體收縮功能尚正常。出院加服尼可地爾6個(gè)月后復(fù)查心肌核素結(jié)果：圖像清晰，左心室腔不大，形態(tài)正常，左心室各室壁心肌階段顯影清晰；放射性分布均勻，未見明顯異常放射性分布稀疏或缺損區(qū)，藥物負(fù)荷試驗(yàn)心電圖陰性（表2，圖2）。

圖1 治療前后心肌核素檢查結(jié)果對(duì)比

表1 尼可地爾治療前后靜息+負(fù)荷心肌核素檢查結(jié)果對(duì)比（±s）

表1 尼可地爾治療前后靜息+負(fù)荷心肌核素檢查結(jié)果對(duì)比（±s）

項(xiàng)目 治療前 治療后心肌灌注/%前降支 47 71回旋支 47 75右冠 39 80左心室收縮同步性帶寬前降支 108±24.6 42±10.0回旋支 66±24.4 66±24.4右冠 138±37.4 66±24.4左心室容積/mm舒張期末 101 90收縮期末 50 50 LVEF/% 50 55

討論 CSFP現(xiàn)象的概念在1972由Tambe等[1]首次提出，自此CSFP逐漸被臨床醫(yī)師所關(guān)注，隨著CAG術(shù)在心血管疾病中的推廣，CSFP的檢出率逐漸提高[5]。目前CSFP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究認(rèn)為內(nèi)皮功能損傷引起冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙是CSFP主要發(fā)病機(jī)制[6-7]，并且多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)CSFP患者血漿基礎(chǔ)內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）水平降低[8]，同時(shí)血小板和白細(xì)胞功能障礙[9]，內(nèi)皮功能障礙，以及炎癥反應(yīng)等因素也參與其發(fā)生發(fā)展[10]，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)[11]。但迄今為止尚無法將其劃分到穩(wěn)定性心絞痛或X綜合征等任何一種冠心病類型中，年齡、吸煙史[12]、飲酒史[13]、血壓、血脂、呼吸睡眠暫停[14]、糖尿病[15]以及肥胖[16]都是CSFP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。我們臨床收集的病例體現(xiàn)非常明確，一目了然。其中第1例患者有長(zhǎng)期吸煙史同時(shí)合并高血壓病，而第2例患者除了肥胖及酗酒史，中度阻塞性睡眠呼吸暫停也是損傷血管內(nèi)皮功能的重要危險(xiǎn)因素，這同相關(guān)文獻(xiàn)[14，17]結(jié)果一致。

表2 尼可地爾治療前后靜息+負(fù)荷心肌核素檢查結(jié)果對(duì)比（±s）

表2 尼可地爾治療前后靜息+負(fù)荷心肌核素檢查結(jié)果對(duì)比（±s）

項(xiàng)目 治療前 治療后心肌灌注/%前降支 71 78回旋支 74 72右冠 63 71左心室收縮同步性帶寬前降支 42.0±13.7 60±18.0回旋支 144±40.6 90±23.7右冠 66±17.3 42±10.9左心室容積/mm舒張期末 87 100收縮期末 43 45 LVEF/% 51 55

圖2 治療前后心肌核素檢查結(jié)果對(duì)比

CSFP的臨床特征主要表現(xiàn)為胸部不適或心絞痛，通常癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[18]，CAG是目前診斷CSFP的金標(biāo)準(zhǔn)。既往由TIMI血流量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估CSFP，TIMI血流2級(jí)（CAG劑到達(dá)遠(yuǎn)端3個(gè)心動(dòng)周期）可診斷為CSFP。目前，該標(biāo)準(zhǔn)已被Gibson提出的校正TIMI幀的數(shù)量所取代（由于冠狀動(dòng)脈左前降支較回旋支及右冠狀動(dòng)脈略長(zhǎng)，通常將造影劑開始著色至通過左前降支的幀數(shù)除以1.7，經(jīng)校正因子彌補(bǔ)后得到校正TIMI幀數(shù)）[19]。是指在30幀/s的速度下，冠狀動(dòng)脈從血管開口到血管末端的血流超過27幀（校正幀的數(shù)目）可以診斷CSFP。CAG在CSFP診斷中的作用毋庸置疑，但該技術(shù)的普及仍有一定的局限性。目前除CAG以外，負(fù)荷心肌核素顯像也被認(rèn)為可以用于診斷CSFP，其診斷陽性率可達(dá)77.3%[20]。而相比侵入性的CAG檢查，SPECT心肌核素檢查更簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、安全，且診斷準(zhǔn)確性高[21]，作為無創(chuàng)檢查為臨床不適合或不能夠進(jìn)行CAG的提供明確CSFP的診斷依據(jù)。我們認(rèn)為臨床有心肌缺血癥狀和危險(xiǎn)因素且冠狀動(dòng)脈CTA正常的該類患者，可以考慮行SPECT檢查，幫助明確是否存在CSFP。

CSFP在治療上也同樣無明確指南，目前針對(duì)CSFP治療的藥物主要有以下幾類：他汀類、β受體阻滯劑[22]、鈣離子拮抗劑、雙嘧達(dá)莫[23]、曲美他嗪等。研究表明，這幾種藥物都有一定改善慢血流現(xiàn)象的作用，但其具體的治療機(jī)制仍在臨床探索中。尼可地爾是一種新型的三磷酸腺苷敏感的鉀離子通道開放劑，同時(shí)它還具備硝酸酯釋放NO的作用，兩者共同影響血管平滑肌松弛和血管舒張，并且減少了三磷酸腺苷的消耗。尼可地爾對(duì)動(dòng)靜脈都有舒張效應(yīng)，在降低心臟前后負(fù)荷的同時(shí)可以降低冠狀動(dòng)脈血管的阻力，這些機(jī)制可能是治療CSFP的關(guān)鍵[2]。

本文中2例患者均因反復(fù)胸痛就診，經(jīng)CAG檢查確診為CSFP，在藥物治療前進(jìn)行了負(fù)荷心肌核素檢查，并證實(shí)存在心肌灌注不足部位定性定量，此結(jié)果與文獻(xiàn)[23]報(bào)道的心肌灌注顯像有助于評(píng)價(jià)CSFP患者的病情結(jié)果一致。在堅(jiān)持服用尼可地爾6個(gè)月后，對(duì)2例患者藥物治療前后的臨床癥狀及負(fù)荷心肌核素檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，2例患者的胸痛癥狀基本消失，這從臨床表現(xiàn)上直觀的顯示了心肌缺血改善的情況。2例患者的負(fù)荷心肌核素復(fù)查結(jié)果顯示心肌灌注增加，收縮同步性改善，進(jìn)一步證實(shí)了尼可地爾治療慢血流的有效性。由此看來，SPECT不僅可以為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，還可以精確評(píng)估臨床用藥的治療效果。所以我們有理由認(rèn)為99Tcm-MIBI門控心肌灌注斷層顯像能準(zhǔn)確探測(cè)冠狀動(dòng)脈慢血流患者的心肌損害程度，對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流患者的療效判定及遠(yuǎn)期隨訪有重要的臨床價(jià)值。

目前對(duì)于CSFP患者SPECT核醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)及療效評(píng)估的大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)不多，本文旨在收集此類病例并完善相關(guān)資料總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，今后我們就冠狀動(dòng)脈慢血流臨床介入與核醫(yī)學(xué)檢查相結(jié)合以及針對(duì)用藥治療效果評(píng)估方面進(jìn)行進(jìn)一步研究，未來臨床將繼續(xù)積累更大樣本量。