許太福 李祺熠 蘇奕明 魏立春 張 科 羅長(zhǎng)志 侯培勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 柳州市工人醫(yī)院血管介入外科，柳州 545005)

動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)具有微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)，已成為腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)主要的治療方法。隨著EVAR的普及，隨訪例數(shù)的增加及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，支架各型內(nèi)漏的并發(fā)癥逐漸受到重視，特別是如短瘤頸、瘤頸扭曲或桶狀瘤頸、附壁血栓或鈣化嚴(yán)重的瘤頸等復(fù)雜瘤頸腹主動(dòng)脈瘤。降低內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生率是成功實(shí)施EVAR的關(guān)鍵。我科2017年12月～2018年3月收治復(fù)雜瘤頸腹主動(dòng)脈瘤9例，應(yīng)用纖維蛋白粘合劑瘤腔內(nèi)注射聯(lián)合EVAR治療，均獲成功，現(xiàn)將近期結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例。年齡56～82歲，中位年齡65歲。腹部搏動(dòng)性包塊2例，腹痛2例，體檢腹部彩超發(fā)現(xiàn)3例，因其他疾病行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)2例。無(wú)破裂腹主動(dòng)脈瘤急診入院病例。術(shù)前均行主動(dòng)脈CTA明確診斷(表1)：瘤頸長(zhǎng)8～28 mm，平均18.4 mm；瘤頸角度60°～90°，平均72.8°；瘤體直徑52～85 mm，平均63.7 mm。復(fù)雜瘤頸類型(圖1、2、3A)：短瘤頸(≤1 cm)2例，瘤頸扭曲(角度>60°)8例，桶狀瘤頸2例，嚴(yán)重鈣化2例，附壁血栓1例。術(shù)前檢查無(wú)EVAR手術(shù)禁忌及麻醉禁忌。合并高血壓5例，長(zhǎng)期吸煙史4例，冠心病1例，糖尿病2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CTA或造影提示復(fù)雜近端瘤頸腹主動(dòng)脈瘤，包括短瘤頸(≤1 cm)、瘤頸扭曲(角度>60°)、桶狀瘤頸、嚴(yán)重鈣化或附壁血栓的瘤頸其中之一；②無(wú)EVAR手術(shù)禁忌及麻醉禁忌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)纖維蛋白或纖維蛋白原過(guò)敏；②感染性腹主動(dòng)脈瘤；③流量大且不能有效隔絕的Ⅰb型內(nèi)漏。

表1 9例術(shù)前資料

1.2 治療方法

1.2.1 主動(dòng)脈造影 經(jīng)股總動(dòng)脈穿刺(左側(cè)7例，右側(cè)2例)，常規(guī)行主動(dòng)脈造影(圖3B)，進(jìn)一步確定瘤頸長(zhǎng)度、角度、直徑及瘤頸形態(tài)、動(dòng)脈瘤位置、大小、遠(yuǎn)心端累及范圍等。

1.2.2 瘤腔內(nèi)預(yù)置單彎導(dǎo)管測(cè)壓 經(jīng)股總動(dòng)脈血管鞘(左側(cè)7例，右側(cè)2例)置入泥鰍導(dǎo)絲、5F單彎導(dǎo)管至瘤腔內(nèi)，導(dǎo)管頭定位于近心瘤頸附近，可適當(dāng)留置于瘤體近心端(圖3C)。將單彎導(dǎo)管尾部連接壓力感應(yīng)器多點(diǎn)測(cè)量支架放置前瘤腔內(nèi)的壓力值，取平均值并記錄。

1.2.3 置入覆膜支架 經(jīng)股總動(dòng)脈導(dǎo)管鞘(右側(cè)7例，左側(cè)2例)置入覆膜支架(表2)主體(圖3D)，并于腎動(dòng)脈下方瘤頸處精確釋放，釋放過(guò)程確保單彎導(dǎo)管在瘤體和支架之間的近心端。支架主體釋放后，根據(jù)瘤體遠(yuǎn)心端累及范圍選擇合適的分支支架(表2)，置換對(duì)應(yīng)的血管鞘后置入分支支架。交換5F黃金標(biāo)測(cè)導(dǎo)管行支架內(nèi)造影，了解支架在位情況、瘤體隔絕效果、是否存在內(nèi)漏等。

1.2.4 注射纖維蛋白粘合劑

1.2.4.1 預(yù)先溶解纖維蛋白原及凝血酶溶液 外用凍干人纖維蛋白粘合劑(2 ml，上海萊士血液制品股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20030070)，先將2 ml滅菌注射用水注入凍干人纖維蛋白原(100～180 mg)，將2 ml氯化鈣溶液注入凍干人凝血酶(1000 IU)，分別使其溶解、備用。2種溶液各自充分混勻以保證最佳的效果。

1.2.4.2 近心端瘤頸預(yù)置順應(yīng)性球囊 自股動(dòng)脈血管鞘(右側(cè)7例，左側(cè)2例)依次置入Stiff導(dǎo)絲及CODA球囊導(dǎo)管(COOK公司)腹主動(dòng)脈瘤近心端瘤頸，充盈球囊可減少在注射粘合劑時(shí)出現(xiàn)倒流引起的異位栓塞。

1.2.4.3 測(cè)定瘤腔內(nèi)壓及注射纖維蛋白粘合劑 將單彎導(dǎo)管尾部連接壓力感應(yīng)器測(cè)量瘤腔內(nèi)的支架后壓(測(cè)量方法同前)；經(jīng)單彎導(dǎo)管緩慢手推造影劑進(jìn)行瘤腔內(nèi)造影，了解瘤腔內(nèi)血流情況；充盈球囊(圖3E)，沿血流方向由近心端至遠(yuǎn)心端注射纖維蛋白粘合劑，將預(yù)先制備的等容積的纖維蛋白原溶液和凝血酶溶液通過(guò)雙聯(lián)混藥系統(tǒng)注入瘤腔，保證1∶1配比在瘤腔形成穩(wěn)定的纖維蛋白粘合劑，注射量根據(jù)瘤體大小決定。注射結(jié)束后再次手推造影行瘤腔內(nèi)造影并監(jiān)測(cè)瘤腔內(nèi)壓力，記錄注射纖維蛋白膠后瘤腔內(nèi)壓。

1.2.5 腹主動(dòng)脈造影 再次行主動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈造影(圖3F)，了解支架在位情況、瘤體隔絕效果、是否存在內(nèi)漏及內(nèi)臟、下肢動(dòng)脈血供等情況。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后第1、3、6及12個(gè)月及后每年返院門診或住院隨訪，內(nèi)容包括體溫、血壓、腹部臟器及下肢缺血的癥狀體征、動(dòng)脈CTA(圖3G)或主動(dòng)脈造影等。

圖1 術(shù)前CTA提示短瘤頸，瘤頸成角>60°，近遠(yuǎn)端瘤頸嚴(yán)重鈣化 圖2 術(shù)前CTA提示桶狀瘤頸，瘤頸成角>60°，髂總動(dòng)脈瘤 圖3 例1，男，76歲，因體檢發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤1周入院。A：術(shù)前CTA提示短瘤頸，瘤頸成角>60°，髂總動(dòng)脈瘤；B：術(shù)前造影提示短瘤頸，瘤頸成角>60°，髂動(dòng)脈瘤；C：支架釋放前于瘤頸處預(yù)制單彎導(dǎo)管；D：術(shù)中支架完全釋放；E：充盈CODA球囊并注射纖維蛋白膠；F：術(shù)后造影提示支架位置良好，無(wú)內(nèi)漏；G：術(shù)后3個(gè)月CTA提示支架位置良好，無(wú)內(nèi)漏、支架感染等

2 結(jié)果

9例均順利完成手術(shù)，達(dá)到技術(shù)成功(即順利注射纖維蛋白粘合劑及支架置入，無(wú)異位栓塞)。9例纖維蛋白粘合劑的劑量和支架規(guī)格見(jiàn)表2。例5術(shù)中出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，經(jīng)瘤頸球囊擴(kuò)張貼合及瘤腔內(nèi)注射5支纖維蛋白粘合劑再次造影提示內(nèi)漏流量較前明顯減小，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CTA提示內(nèi)漏消失，瘤腔完全血栓化。另8例術(shù)中造影提示動(dòng)脈瘤隔絕良好，未見(jiàn)內(nèi)漏。9例平均動(dòng)脈壓、支架置入后瘤腔內(nèi)壓、粘合劑注射后瘤腔內(nèi)壓、粘合劑注射前后瘤腔內(nèi)壓差見(jiàn)表2。圍手術(shù)期未見(jiàn)內(nèi)臟動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈異位栓塞。9例術(shù)后隨診3～12個(gè)月，平均7.2月，未見(jiàn)支架內(nèi)漏、支架移位、支架感染(根據(jù)主動(dòng)脈CTA中瘤腔內(nèi)有無(wú)氣體并結(jié)合其有無(wú)局部或全身感染癥狀體征來(lái)判定)，瘤腔均完全血栓化，動(dòng)脈瘤直徑未見(jiàn)增大；未見(jiàn)內(nèi)臟動(dòng)脈缺血及下肢動(dòng)脈栓塞缺血等并發(fā)癥。

表2 9例術(shù)中情況

*因支架備貨有限，支架主體和髂支選擇主要根據(jù)解剖形態(tài)，在可選支架中選擇最合適的，故而主體和髂支可能不是同一品牌

3 討論

EVAR目前逐漸成為腹主動(dòng)脈瘤的首選治療方案，但其對(duì)AAA瘤頸解剖結(jié)構(gòu)有嚴(yán)苛的要求。為保證手術(shù)效果和安全性，國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)[1,2]腹主動(dòng)脈瘤在行EVAR時(shí)，瘤頸應(yīng)滿足以下條件：近端瘤頸長(zhǎng)度>1.5 cm；近端瘤頸血管直徑<2.8 cm；近端瘤頸成角<60°；近端瘤頸血管形態(tài)呈錐形時(shí)上下端相差<4.0 mm。EVAR的支架需要足夠的錨定區(qū)，且支架近端與瘤頸貼合要緊密。瘤頸解剖條件不佳是術(shù)中及術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[3～5]。Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生常預(yù)示手術(shù)失敗，是EVAR嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

對(duì)于復(fù)雜近端瘤頸的腹主動(dòng)脈瘤，血管器械及腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步拓寬了EVAR的適應(yīng)證。谷涌泉等[6]報(bào)道，對(duì)于短瘤頸的腹主動(dòng)脈瘤，可在最低腎動(dòng)脈預(yù)置一球囊導(dǎo)管作為定位，在放置覆膜支架主體時(shí)充盈球囊，將覆膜支架的主體緊貼球囊釋放，以增大錨定區(qū)；而對(duì)于瘤頸角度過(guò)大者，可經(jīng)多根超硬導(dǎo)絲牽拉技術(shù)或放置金屬裸支架重塑瘤頸角度，減小成角。于曉強(qiáng)等[7]報(bào)道通過(guò)復(fù)雜支架技術(shù)治療28例近端瘤頸以及髂動(dòng)脈解剖困難的復(fù)雜腎下腹主動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)，隨訪提示動(dòng)脈瘤封閉效果及支架的中遠(yuǎn)期通暢尚滿意。王永剛等[8]使用Endurant支架、反復(fù)球囊擴(kuò)張或植入Cuff等技術(shù)治療短瘤頸的腹主動(dòng)脈瘤，減少了內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥的發(fā)生率。Haulon等[9]報(bào)道開(kāi)窗支架技術(shù)治療腎周型腹主動(dòng)脈瘤，技術(shù)成功率可達(dá)99%～100%，內(nèi)漏發(fā)生率6.5%～12%，30 d死亡率2%～2.5%，靶血管通暢率93.9%～100%。

我們認(rèn)為，這些新的腔內(nèi)技術(shù)和血管器械能幫助特殊近端瘤頸腹主動(dòng)脈瘤通過(guò)微創(chuàng)的全腔內(nèi)技術(shù)完成治療，但同時(shí)存在技術(shù)復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用貴等難以推廣的缺點(diǎn)，特別是很難在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)開(kāi)展。而且，對(duì)于部分腹主動(dòng)脈瘤，同時(shí)合并短瘤頸、錐形瘤頸、瘤頸過(guò)度成角或瘤頸處鈣化、附壁血栓這些不利因素中的2個(gè)或多個(gè)不利因素時(shí)，很難同時(shí)兼顧解決。

特殊瘤頸腹主動(dòng)脈瘤行EVAR之所以引起諸多并發(fā)癥，最主要的原因是瘤頸與支架之間貼附不佳，出現(xiàn)“縫隙”導(dǎo)致內(nèi)漏產(chǎn)生，瘤腔內(nèi)壓力隨之增高，最終導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂等致命并發(fā)癥。解決這個(gè)難題的辦法是安全有效地填補(bǔ)這些縫隙。纖維蛋白粘合劑在心胸血管外科的創(chuàng)面止血、血管吻合口預(yù)防滲血中已證實(shí)安全有效，結(jié)合馮家烜等[10]纖維蛋白粘合劑栓塞成功治療EVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏的經(jīng)驗(yàn)，我們使用纖維蛋白粘合劑瘤腔內(nèi)注射以預(yù)防、降低復(fù)雜近端瘤頸腹主動(dòng)脈瘤EVAR內(nèi)漏的發(fā)生率，提高其有效和安全性。纖維蛋白粘合劑腔內(nèi)治療的安全性、有效性在褚永新等[11]近期的研究中也得到證實(shí)。

纖維蛋白粘合劑主要成分是凍干人凝血酶、凍干人纖維蛋白原及相應(yīng)的溶劑。凝血酶經(jīng)鈣劑激活后與纖維蛋白原按1∶1配比注入瘤腔，在瘤腔內(nèi)形成穩(wěn)固的纖維蛋白粘合劑。纖維蛋白粘合劑在支架和瘤壁間的瘤腔內(nèi)形成穩(wěn)固的纖維網(wǎng)，促進(jìn)腔內(nèi)的血液凝固化，不僅填充支架與血管支架的“縫隙”，同時(shí)促進(jìn)整個(gè)瘤腔血栓化，降低EVAR術(shù)后各型內(nèi)漏的發(fā)生。

瘤腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)可了解手術(shù)前后壓力的變化，從而判斷腔內(nèi)治療效果[12]。瘤腔內(nèi)壓是瘤壁張力的重要指標(biāo)，瘤腔內(nèi)壓下降反映粘合劑注射的良好治療效果，因此我們對(duì)每例患者在不同時(shí)期的瘤腔內(nèi)壓進(jìn)行詳盡記錄。為盡可能地測(cè)量到準(zhǔn)確的瘤腔內(nèi)壓，需保證以下幾點(diǎn)：①適當(dāng)調(diào)整單彎導(dǎo)管頭端，避免其側(cè)孔貼壁,確保單彎導(dǎo)管通暢，不能折彎或梗阻；②瘤腔內(nèi)多點(diǎn)測(cè)量，取平均值代表瘤腔內(nèi)壓；③應(yīng)在相同部位測(cè)量支架放置前后及粘合劑注射前后的瘤腔內(nèi)壓，保證可比性。

注射粘合劑通過(guò)在瘤腔內(nèi)預(yù)制的普通單彎導(dǎo)管即可實(shí)現(xiàn)，但為提高成功率及保證安全性，我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)及操作細(xì)節(jié)：①釋放支架前，經(jīng)股動(dòng)脈(雙側(cè)均可)預(yù)置單彎導(dǎo)管一根，導(dǎo)管頭置于瘤腔內(nèi)、支架外，建議導(dǎo)管頭初始位置在近心瘤頸附近。②單彎導(dǎo)管兼具注射粘合劑和監(jiān)測(cè)術(shù)中瘤腔內(nèi)壓力2個(gè)功能。③釋放支架后，先造影了解內(nèi)漏情況，調(diào)整導(dǎo)管位置，注射順序由近心端至遠(yuǎn)心端；調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)建議內(nèi)置導(dǎo)絲后再調(diào)整，避免導(dǎo)管變形、折斷，影響粘合劑的注射。④粘合劑注射前，在近端瘤頸處預(yù)置主動(dòng)脈順應(yīng)性球囊1根并充盈，封堵瘤頸及內(nèi)臟動(dòng)脈，降低瘤腔內(nèi)壓力，避免粘合劑逆流至主動(dòng)脈及內(nèi)臟動(dòng)脈造成異位栓塞。⑤注射粘合劑前，單彎導(dǎo)管應(yīng)充滿造影劑，注射時(shí)在DSA下可了解粘合劑的走向。⑥采取雙聯(lián)混藥系統(tǒng)同時(shí)噴涂方法制備纖維蛋白粘合劑，以保證纖維蛋白原與凝血酶1∶1混合；注射速度應(yīng)快且勻速。⑦粘合劑用量，一般3～5支/例，根據(jù)瘤腔大小決定。

粘合劑注射是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)EVAR的有效補(bǔ)充，尤其適用于復(fù)雜瘤頸解剖結(jié)構(gòu)的腹主動(dòng)脈瘤，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組9例復(fù)雜瘤頸解剖結(jié)構(gòu)腹主動(dòng)脈瘤早中期治療結(jié)果滿意，但例數(shù)少，長(zhǎng)時(shí)間的隨訪仍在繼續(xù)，需更大宗并多中心研究進(jìn)一步證實(shí)其療效。