曾懿懿，黃任秀，覃中華，胡怡佳，羅雪梅

(廣西柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001)

腦性癱瘓(Cerebral palsy，CP)簡(jiǎn)稱(chēng)“腦癱”,是由發(fā)育不成熟的大腦因先天性發(fā)育缺陷或獲得性非進(jìn)行性腦損傷所致，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)異常及姿勢(shì)障礙，常伴有感知覺(jué)、認(rèn)知或繼發(fā)性的肌肉及骨骼問(wèn)題[1]。據(jù)報(bào)道，目前世界范圍內(nèi)腦癱的患病率為2.11‰[2]，我國(guó)該病的患病率為1.92‰[3]，為家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。痙攣型腦癱是其最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占60%～70%[4]。該型患兒下肢肌張力高，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，存在尖足、交叉等步態(tài)，導(dǎo)致其不能行走或走路姿勢(shì)異常。因此，降低雙下肢肌張力、改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是治療的重點(diǎn)，也是該患兒是否能行走的關(guān)鍵[5-6]。改良穴位埋線(xiàn)技術(shù)是繼傳統(tǒng)穴位埋線(xiàn)療法發(fā)展的創(chuàng)新，我科運(yùn)用該項(xiàng)技術(shù)配合常規(guī)康復(fù)治療痙攣型腦癱患兒尖足獲得了較優(yōu)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究63例病例均來(lái)源于2017年6月—2018年6月在廣西柳州市婦幼保健院兒童康復(fù)科收治住院的1～6歲診斷痙攣型腦癱患兒，對(duì)所有符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒均按照就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組與對(duì)照組。其中，治療組32例中男14例，女18例,年齡在1～4.2歲之間，平均(2.73±1.03)歲；對(duì)照組31例中男14例，女17例,年齡在1.1～5.1歲之間，平均(2.85±0.86)歲。兩組患兒在性別、年齡方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2006版國(guó)際腦癱定義的原則，第六屆全國(guó)兒童康復(fù)、第十三屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議于2014年4月通過(guò)腦性癱瘓新的臨床分型、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)痙攣型腦癱診斷分型[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在1～6歲，男女不限；③伴有尖足步態(tài)；④1年內(nèi)未接受肉毒素注射、手術(shù)或其他抗痙攣治療者；⑤家長(zhǎng)對(duì)患兒康復(fù)治療項(xiàng)目有充分了解并簽署知情同意書(shū)，同意堅(jiān)持治療足3個(gè)療程。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒;②合并有較重的心肺疾病、代謝性障礙疾病、染色體疾病或其他嚴(yán)重疾病等不能完成試驗(yàn)的患兒;③不能堅(jiān)持康復(fù)治療或?qū)︶槾?、埋線(xiàn)治療不能配合的患兒。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)康復(fù)(包括運(yùn)動(dòng)療法、生物肌電反饋治療、針灸療法、推拿療法和蠟療)進(jìn)行治療。具體治療方法：運(yùn)動(dòng)療法：①徒手牽張訓(xùn)練(牽張小腿三頭肌及跟腱)，每側(cè)下肢每次3～5 min;②楔形墊上牽張訓(xùn)練，每次3～5 min;③踝關(guān)節(jié)矯正器上的站立訓(xùn)練，每次15～20 min;④坐位下主動(dòng)踝背屈訓(xùn)練，每側(cè)下肢每次3～5 min。生物肌電反饋(廠家：南京偉思，型號(hào)：S9800)治療：處方：脛前肌與小腿三頭肌循環(huán)模式;頻率：脛前肌40 Hz,小腿三頭肌5 Hz;強(qiáng)度：25～35；每次20 min。針灸療法：患側(cè)下肢取穴：髀關(guān)、陰市、風(fēng)市、解溪、太沖與秩邊、環(huán)跳、殷門(mén)、合陽(yáng)、跟平交替，操作方法：穴位常規(guī)消毒后，用華成牌一次性1寸及3寸針灸針(規(guī)格：0.25 mm×25 mm、0.30 mm×75 mm)針刺穴位，其中環(huán)跳穴用3寸毫針行夾持進(jìn)針?lè)?，余穴均?寸毫針進(jìn)針，以上穴位針刺后均行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。推拿療法：補(bǔ)脾經(jīng)、清肝經(jīng)，對(duì)患側(cè)下肢循經(jīng)按摩，取足三陰經(jīng)穴位太沖、太溪、解溪、三陰交、陰陵泉(即內(nèi)踝部及小腿三頭肌內(nèi)側(cè))，足三陽(yáng)經(jīng)穴位昆侖、承山、承筋、委中(即小腿三頭肌外側(cè))，手法以點(diǎn)、按、彈撥手法為主，用力稍重，期間可配合牽拉跟腱手法，每次20 min。蠟療：用加熱后的石蠟制作成長(zhǎng)寬約30 cm×20 cm、厚度約1.5 cm、熱度在40～46℃左右的石蠟餅，將石蠟餅包裹于小腿三頭肌及踝部跟腱位置，每次20 min，期間注意觀察患兒是否有哭鬧現(xiàn)象以防溫度過(guò)熱燙傷皮膚。以上常規(guī)康復(fù)治療項(xiàng)目均每天1次，20天為1個(gè)療程，療程間隔10天，連續(xù)治療3個(gè)療程。

2.2 治療組

同對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上加用改良穴位埋線(xiàn)技術(shù)進(jìn)行穴位埋線(xiàn)治療。

2.2.1 用具 可吸收性外科縫線(xiàn)(PGA)：華佗牌(型號(hào)：4～0，長(zhǎng)度：0.5～1.0 cm)；一次性使用無(wú)菌注射針頭(YZB/國(guó)5885-2013,規(guī)格：0.7×31 mmTWLB)。

2.2.2 取穴 陽(yáng)陵泉(位于小腿外側(cè)，腓骨頭前下方凹陷中)、承山(位于小腿后區(qū)，腓腸肌兩肌腹與肌腱交角處)、腦清(位于脛骨外側(cè)緣，外踝關(guān)節(jié)前橫紋的中點(diǎn)直上2寸，即解溪穴上2寸)。

2.2.3 操作方法 根據(jù)取穴不同，陽(yáng)陵泉、腦清穴取仰臥位，承山穴取俯臥位。選取穴位后，做好進(jìn)針點(diǎn)的標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒。用鑷子將1 cm左右的一次性外科縫線(xiàn)放入七號(hào)注射針頭中，并將線(xiàn)體留取一部分暴露在針尖外面。左手兩指繃緊或捏起進(jìn)針部位的皮膚，右手持穿好線(xiàn)的埋線(xiàn)針(注射針頭)快速刺入皮膚。將針刺入所需要的深度后，立即將注射針頭輕輕拔出，用棉簽按壓針口，必要時(shí)傷口貼上創(chuàng)可貼。每周1次，20天為1個(gè)療程，療程間隔10天，連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 尖足評(píng)分法

尖足固定不變0分；尖足不固定，運(yùn)動(dòng)時(shí)呈尖足模式1分；運(yùn)動(dòng)時(shí)有時(shí)出現(xiàn)尖足模式2分；足跟著地為正常3分[8]。

3.2 足背屈角的評(píng)定

小兒仰臥位，檢查者一手固定小兒的腿遠(yuǎn)端，另一手托住足底向背推，觀察足中立位開(kāi)始背屈的角度。正常在45°左右。肌張力增高時(shí)足背屈角減小，降低時(shí)足背屈角減增大[9]。每次均由同一個(gè)醫(yī)生分別測(cè)定3次后取平均值。

3.3 臨床痙攣指數(shù)(CSI)

CSI主要應(yīng)用于下肢痙攣的評(píng)定，其內(nèi)容包括：跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力及踝陣攣。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①腱反射：0分：無(wú)反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分：反射活躍；4分：反射亢進(jìn)。②肌張力：0分：無(wú)阻力(軟癱)； 2分：阻力降低(低張力)；4分：正常阻力；6分：阻力輕到中度增加；8分：阻力中度增加。③陣攣：1分：無(wú)陣攣；2分：陣攣 1～2次；3分：陣攣2次以上；4分：陣攣持續(xù)超過(guò)30 s；結(jié)果判斷：0～6分為無(wú)痙攣；7～9分為輕度痙攣；10～12分為中度痙攣；13～16分為重度痙攣[10]。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

正?；邯?dú)行≥3 m，走路姿勢(shì)基本正?；蚣庾阍u(píng)分3分，足背屈角70°～75°；顯效:獨(dú)走腳尖點(diǎn)地，尖足評(píng)分提高≥2分，足背屈角減少>10°；有效：站立時(shí)踮腳尖，尖足評(píng)分提高≥1分或足背屈角減少 5°～ 9°；無(wú)效：尖足評(píng)分和足背屈角無(wú)變化[11]。總有效率=(正?；?顯效+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

6 結(jié)果

6.1 兩組患兒臨床療效比較

兩組痙攣型CP患兒治療后療效比較，治療組總有效率高于對(duì)照組，但由于此次樣本量較小，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組療效差異無(wú)顯著性意義(P=0.33，P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較 (例)

6.2 兩組患兒治療前后尖足評(píng)分比較

兩組患兒治療后尖足評(píng)分比較，治療組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有顯著性意義(T=5.04，P<0.01)，提示結(jié)合改良埋線(xiàn)足三針治療后效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。組內(nèi)比較顯示治療組治療3個(gè)療程后效果較優(yōu)，差異有顯著性意義(T=13.88，P<0.01)。見(jiàn)表2。

6.3 兩組患兒治療前后足背屈角比較

兩組患兒治療后足背屈角比較，差異有顯著性意義(T=2.05，P<0.05)，提示改良埋線(xiàn)足三針治療效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。組內(nèi)比較顯示,治療組治療3個(gè)療程后效果較優(yōu)，差異有顯著性意義(T=9.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒治療前后尖足評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.01;與治療前比較，#P<0.01。

表3 兩組患兒治療前后足背屈角比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05;與治療前比較,#P<0.01。

6.4 兩組患兒治療前后CSI積分比較

兩組患兒治療后CSI積分比較，差異有顯著性意義(T=2.81，P<0.01)，提示改良埋線(xiàn)足三針改善尖足效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。組內(nèi)比較顯示治療組治療3個(gè)療程后CSI評(píng)分改善最為明顯，差異有顯著性意義(T=12.35，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前后CSI積分比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.01;與治療前比較,#P<0.01。

7 結(jié)論

腦癱兒童下肢常常會(huì)因?yàn)樯旒『颓’d攣影響站立平衡的穩(wěn)定性和步態(tài)的擺動(dòng)周期而導(dǎo)致代償性的異常步態(tài)。且在痙攣型腦癱中，因小腿三頭肌肌張力增高或踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差而致背屈困難引起的尖足較常見(jiàn)[12]。因此，尖足作為腦癱患兒中常見(jiàn)的一種異常姿勢(shì)，不僅影響患兒的站立及步行功能，且大大阻礙了患兒運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)展，對(duì)患兒的身心健康及社會(huì)適應(yīng)能力造成極大障礙。從中醫(yī)角度而言，此病因?qū)佟拔暹t”“五硬”或“痿證”范疇。在病因上主要包括先天和后天因素，先天主要責(zé)之于父母精血虧虛或母孕期調(diào)攝失宜使先天精氣不足、髓海不充，后天主要由產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后因素而致腦髓損傷、瘀阻腦絡(luò)，此二因皆可導(dǎo)致五遲[13]。而痙攣型腦癱在證型表現(xiàn)上多見(jiàn)于肝強(qiáng)脾弱型，肝屬木，主筋，脾屬土，主肌肉四肢，脾虛則肝木亢，易導(dǎo)致肢體痙攣強(qiáng)直失用，在患側(cè)下肢則多表現(xiàn)為尖足。在治療方法上，穴位埋線(xiàn)是中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一種新型治療方法。而改良穴位埋線(xiàn)技術(shù)則是埋線(xiàn)療法的第3次創(chuàng)新，用特制的一次性醫(yī)療器具將醫(yī)用高分子生物降解線(xiàn)體(PGA)植入穴位，通過(guò)對(duì)穴位的持續(xù)刺激作用，達(dá)到刺激經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑及治療疾病的目的。此種方法打破了傳統(tǒng)羊腸線(xiàn)因線(xiàn)體粗、硬、埋入疼痛明顯、吸收較差且易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)等缺點(diǎn)，且有著操作簡(jiǎn)便、快速、疼痛小、吸收好及不易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的多重優(yōu)點(diǎn)。在選穴方面，以循經(jīng)規(guī)律選穴結(jié)合現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)理論，對(duì)痙攣型腦癱尖足患兒選用足三針即陽(yáng)陵泉、承山、腦清三穴進(jìn)行埋線(xiàn)治療。因陽(yáng)陵泉為膽經(jīng)合穴、八脈穴之筋會(huì)，可通絡(luò)止痛治療下肢痿痹；承山穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，位于腓腸肌與肌腱交角處，可用于治療腓腸肌痙攣、下肢癱瘓；腦清穴為經(jīng)外奇穴，位于脛骨前棘外側(cè)，主治足下垂、下肢癱瘓等。因此，改良穴位埋線(xiàn)技術(shù)與循經(jīng)筋選穴方法相結(jié)合，不僅為痙攣型腦癱尖足的治療提供了理論依據(jù)，且提高了臨床治療的療效。

綜上所述，本研究在綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，治療組加用改良埋線(xiàn)治療技術(shù)對(duì)痙攣型腦癱尖足的患兒進(jìn)行穴位埋線(xiàn)與常規(guī)綜合康復(fù)相比較，在改善痙攣型腦癱尖足的治療上，雖然總有效率高于對(duì)照組，但由于觀察樣本量較少在統(tǒng)計(jì)上沒(méi)有顯示其比較的意義。但是，從其他各項(xiàng)量表評(píng)分上比較，治療組在的尖足評(píng)分、足背屈角測(cè)量及CSI評(píng)分方面，與治療前及對(duì)照組治療后比較，改善均較優(yōu)且對(duì)比差異均有顯著性意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，改良穴位埋線(xiàn)足三針治療痙攣型腦癱患兒尖足，具有選穴少而精、操作簡(jiǎn)便快速、疼痛和過(guò)敏反應(yīng)少、吸收好、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，患兒及家長(zhǎng)更易于接受，依從性較好，大大提高了康復(fù)治療效果。在今后的工作中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，多中心、多角度驗(yàn)證其有效性以利于在臨床治療中推廣應(yīng)用。