何 麗，吳 萍，滕金艷，周仲瑜，丁德光△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.合肥京東方醫(yī)院，安徽 合肥 230012；3.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

腰椎間盤突出癥(LDH)是指在各種因素作用下，髓核組織從腰椎間盤纖維環(huán)的破裂處突出，導(dǎo)致相鄰的神經(jīng)根甚至脊髓受到刺激或壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)腰部及下肢疼痛麻木為主要特征的一系列臨床表現(xiàn)。隨著久坐、肥胖及空調(diào)環(huán)境等危險(xiǎn)因素的增加，其發(fā)病率逐年升高，發(fā)病人群趨向年輕化[1]。LDH常嚴(yán)重影響患者的工作學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量，有一定的致殘率。目前臨床治療方式主要分為手術(shù)和非手術(shù)兩大類，但手術(shù)治療存在風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、復(fù)發(fā)率高的弊端。非手術(shù)治療中針灸推拿及中藥等治療對(duì)緩解LDH的相關(guān)癥狀均有較好的效果[2]，但臨床發(fā)現(xiàn)針刀對(duì)緩解LDH患者腰腿痛癥狀及腰椎功能的改善有起效更快、療效更加穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)針刀治療LDH的機(jī)理及針灸治療痛癥的相關(guān)理論，將針刀松解與調(diào)脊通督思想相結(jié)合的治療取得了較好的臨床療效。調(diào)脊通督法是依據(jù)齊刺法治療痛癥的理論，將夾脊穴、督脈穴相伍治療退行性脊柱病變的配穴法[3]?，F(xiàn)筆者將96例LDH患者1∶1隨機(jī)分組后用針刀對(duì)照電針治療進(jìn)行臨床觀察,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

96例LDH均為自2016年11月—2017年12月就診于湖北省中醫(yī)院針灸科(光谷院區(qū))門診及住院部的患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法，運(yùn)用R軟件程序按1∶1隨機(jī)分配為針刀組和電針組，兩組各48例。兩組患者的性別、年齡及病程比較，具有可比性(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

注：與電針組比較，△P>0.05。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，LDH診斷具體為：多有慢性腰痛或腰部外傷、慢性腰肌勞損或受寒濕史；腰部疼痛及臀部、下肢放射疼痛，疼痛在腹壓增高時(shí)(如打噴嚏、咳嗽及用力排便)加??；病變腰椎棘突下及椎旁壓痛(+)，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，可伴有下肢腱反射減弱及肌力減弱；經(jīng)腰部CT、MRI檢查可明確診斷者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)滿足以下條件者予以納入：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡介于20～65歲；急性發(fā)作不超過(guò)2周；經(jīng)CT或MRI等檢查已確診；無(wú)明顯手術(shù)指征及相關(guān)手術(shù)史；近期未接受其他治療；自愿配合治療及填寫(xiě)記錄，并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)以下任一情形者予以排除：不符合上述診斷或納入標(biāo)準(zhǔn)；合并有腰椎結(jié)核、腫瘤、脊柱嚴(yán)重畸形及脊髓疾病等??；伴有嚴(yán)重感染性疾病、心腦血管疾病、肝腎功能不全及精神障礙者；孕婦或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)以下任一情形者予以剔除：依從性差，不能積極配合完成治療者；自行退出研究或主動(dòng)要求中止試驗(yàn)者；突發(fā)其他可能影響研究的情況。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

未能完成全部治療及拒絕隨訪者。

2 治療方法

2.1 針刀組

操作點(diǎn)：第1次：腰4、5椎體棘突下(督脈點(diǎn))及其左右各旁開(kāi)2 cm(夾脊穴)，上髎及其中點(diǎn)，2～3個(gè)坐骨神經(jīng)通路壓痛點(diǎn)；第2次：腰2、3椎體棘突下及其左右各旁開(kāi)2 cm，次髎及其中點(diǎn)，2～3個(gè)坐骨神經(jīng)通路壓痛點(diǎn)；第3次：腰2、3、4、5椎體棘突下和骶1棘突及其左右各旁開(kāi)2～4 cm處6～8個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)，2～3個(gè)坐骨神經(jīng)通路壓痛點(diǎn)。操作：患者俯臥位放松，暴露施術(shù)部位,醫(yī)者戴帽子、口罩，定點(diǎn)并標(biāo)記，施術(shù)部位嚴(yán)格消毒3次，戴手套，治療點(diǎn)予1%利多卡因局部麻醉(部分耐痛者省略此操作)，每個(gè)點(diǎn)注射0.5～1 mL。取0.6 mm×60 mm一次性針刀(漢章牌，北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn))，針刃沿人體縱軸方向，快速垂直進(jìn)入治療點(diǎn)皮下。督脈點(diǎn)：直刺后分別向上下斜刺10～20 mm，縱行切割2～3次后出針；夾脊穴點(diǎn)：在淺筋膜層行縱行切割3～5次后向下進(jìn)針25～40 mm到達(dá)深部病變組織行縱行切割2～3次，出針；坐骨神經(jīng)通路壓痛點(diǎn)：刺入20～55 mm，觸及病變部位后行縱行切割3～4次，出針。棉簽按壓出血點(diǎn)，碘伏消毒，治療點(diǎn)貼醫(yī)用輸液貼。囑患者24 h內(nèi)傷口勿沾水，平臥10 min觀察有無(wú)不良反應(yīng)。療程：每5天治療1次，休息4天進(jìn)行下1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

2.2 電針組

取穴：腰夾脊(病變及其上下相鄰腰椎節(jié)段對(duì)應(yīng)的夾脊穴)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、承山、絕骨、昆侖。操作：患者俯臥并暴露施術(shù)部位。醫(yī)者雙手及諸穴常規(guī)消毒，取0.35 mm×75 mm毫針(天協(xié)牌，蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn))，夾脊穴、陽(yáng)陵泉、承山、絕骨、昆侖直刺進(jìn)針約30～40 mm，環(huán)跳穴進(jìn)針約50～60 mm，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法加強(qiáng)得氣感，環(huán)跳穴以針感沿腰腿部向下放射為佳。電針(電針儀HM6805-Ⅱ，四川恒明科技開(kāi)發(fā)有限公司)用疏密波，頻率調(diào)至10 Hz，腰部?jī)蓚?cè)夾脊穴各接一組線，強(qiáng)度以患者能夠接受為度。同時(shí)腰部予TDP照射，留針30 min，出針后稍加按壓針孔，無(wú)不適感再離開(kāi)。療程：5天為1個(gè)療程，治療4天后休息1天進(jìn)入下個(gè)療程，每天1次，共3個(gè)療程。

2.3 不良反應(yīng)的預(yù)防及處理

操作過(guò)程中需注意空氣流通、注意患者精神狀態(tài)、緩解其緊張情緒、注意不同解剖部位的生理特點(diǎn)等，避免出現(xiàn)暈針、取針時(shí)漏針、斷針及感染等不良事件。針刺出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理，通常影響不大。若出現(xiàn)較嚴(yán)重的針刺不良事件，如暈針癥狀嚴(yán)重、漏針、內(nèi)臟器官及神經(jīng)等其他重要組織產(chǎn)生損害者，應(yīng)立刻停止治療，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，并詳細(xì)記錄和進(jìn)行隨訪，注意觀察患者狀態(tài)及變化。

3 療效評(píng)定

3.1 簡(jiǎn)式Mcgill疼痛量表評(píng)分(SF-MPQ)

簡(jiǎn)式Mcgill疼痛量表評(píng)分[6]由3大部分構(gòu)成，疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、目測(cè)類比定級(jí)(VAS)及現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)，內(nèi)容項(xiàng)目詳細(xì)精密。在評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)指導(dǎo)病人仔細(xì)填寫(xiě)，累計(jì)計(jì)算出在治療前、第1和3個(gè)療程后及隨訪時(shí)對(duì)兩組患者SF-MPQ分值，評(píng)分越高代表疼痛越重。

3.2 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)

采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Medical Research Council,MRC)改進(jìn)后的ODI2.0版本[7]對(duì)患者的腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。共涉及10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)最高5分，共50分，項(xiàng)目答案相應(yīng)得分累加后，計(jì)算其占最高可能得分的百分比，即為ODI：如有1個(gè)問(wèn)題沒(méi)有回答，按實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%計(jì)算。得分越高說(shuō)明患者功能障礙越嚴(yán)重。

3.3 臨床療效

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定，于治療3個(gè)療程后評(píng)定。治愈：腰及臀部下肢癥狀基本消失，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)(±)，能正常工作；顯效：腰及臀部下肢癥狀部分消失，無(wú)明顯壓痛點(diǎn)，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)(±)，基本恢復(fù)正常工作；好轉(zhuǎn)：有輕度腰腿痛，部分癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)(±)，可伴活動(dòng)輕度受限，可從事部分工作；無(wú)效：腰及臀部下肢癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)(+)，不能工作。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。并于2周后,隨訪時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者LDH復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算有效病例復(fù)發(fā)率。有效病例復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))。

3.4 臨床安全性評(píng)價(jià)

嚴(yán)格記錄兩組患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件，如嚴(yán)重暈針、漏針、感染，內(nèi)臟、大血管及神經(jīng)的損傷等。僅有血腫及輕度不適，對(duì)癥處理后緩解消失者，則不予以記錄。

4 統(tǒng)計(jì)方法

5 結(jié)果

5.1 剔除及脫落

研究結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)剔除脫落共5例，針刀組2例，電針組3例。針刀組中因妊娠和出差而中止試驗(yàn)者各1例；電針組因未達(dá)到預(yù)期療效而退出者2例，不耐受針刺疼痛而退出者1例。最終納入統(tǒng)計(jì)針刀組46例，電針組45例。

5.2 兩組SF-MPQ評(píng)分比較

由表2可知，兩組治療前SF-MPQ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。在治療1個(gè)療程后評(píng)分已呈現(xiàn)出差異，所有治療結(jié)束后(治療3個(gè)療程后)針刀組的SF-MPQ評(píng)分仍較電針組低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在2周后的隨訪，兩組SF-MPQ評(píng)分持續(xù)降低，但最終兩組的SF-MPQ評(píng)分差異無(wú)意義，說(shuō)明兩組鎮(zhèn)痛效果的持久性均可，電針遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果與針刀相當(dāng)，但針刀鎮(zhèn)痛起效更快。

表2 兩組治療前后SF-MPQ評(píng)分比較

注：與電針組比較，*P>0.05，#P<0.05。

5.3 兩組ODI評(píng)分比較

由表3可知，兩組患者治療前的ODI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。治療1個(gè)療程后兩組ODI評(píng)分已呈現(xiàn)出差異，治療3個(gè)療程后及隨訪2周時(shí)針刀組的ODI評(píng)分均較電針組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明針刀組較電針組對(duì)患者腰椎功能的改善起效更及時(shí)，且在改善腰椎功能的總體及遠(yuǎn)期效果更佳。

表3 兩組治療前后ODI評(píng)分比較

注：與電針組比較，*P>0.05，#P<0.05。

5.4 兩組臨床療效比較

由表4可知，兩組患者治療3個(gè)療程后的臨床療效情況比較，針刀組和電針組總有效率分別高達(dá)93.5%、91.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明針刀和電針對(duì)改善患者的臨床癥狀及體征均有很好的效果；針刀組和電針組治愈率分別為56.5%、31.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刀的治愈率更高，說(shuō)明相對(duì)于電針，針刀的治療效果更大；隨訪2周時(shí)，針刀組43例有效病例無(wú)復(fù)發(fā)情況，電針組41例有效病例復(fù)發(fā)5例，兩組有效病例復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明針刀較電針的療效穩(wěn)定持久。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注：與電針組比較，▲P>0.05,ΔP<0.05。

5.5 臨床安全性

整個(gè)研究過(guò)程中，針刀組與電針組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，兩種治療方法安全性均較高。

6 討論

腰椎正常形態(tài)的維持及腰部運(yùn)動(dòng)功能的正常發(fā)揮需在椎體、椎間盤及相關(guān)韌帶、筋膜、肌肉等協(xié)同作用下完成，當(dāng)其中某一組織發(fā)生病變時(shí)，其他組織勢(shì)必也會(huì)受到影響。LDH以腰椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)，髓核組織從退變破裂的纖維環(huán)突出，使相鄰神經(jīng)根及脊髓受刺激或壓迫從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀，多伴有相關(guān)韌帶、筋膜、肌肉及小關(guān)節(jié)病變，而這些病變亦可導(dǎo)致或加劇LDH。

弓弦力學(xué)系統(tǒng)[8]認(rèn)為,人體以骨為弓，肌肉、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊為弦，從而完成人體特定的運(yùn)動(dòng)功能。軟組織的起止點(diǎn)即弓弦的結(jié)合部位是應(yīng)力集中的首要部位，其次軟組織的行經(jīng)路線即弦，吳緒平等[9]認(rèn)為弓弦力學(xué)系統(tǒng)失衡超出人體自我調(diào)節(jié)水平即出現(xiàn)臨床癥狀。督脈點(diǎn)、夾脊穴和上髎、次髎及其中點(diǎn)、坐骨神經(jīng)通路壓痛點(diǎn)多在弓弦結(jié)合處和弦的位置，主要涉及棘上韌帶、棘間韌帶、骶髂后韌帶及椎旁肌肉的附著點(diǎn)，針刀通過(guò)松解、切割、剝離容易發(fā)生攣縮粘連的病變軟組織，重建軟組織動(dòng)態(tài)平衡、脊柱生物力學(xué)平衡來(lái)改善腰椎失穩(wěn)狀態(tài)，同時(shí)可減輕椎管內(nèi)壓力從而解除對(duì)血管及神經(jīng)根的壓迫[10]。楊喜云等[11]通過(guò)肌電圖信號(hào)觀測(cè)，證實(shí)了針刀有助于LDH患者腰背伸肌群疲勞的緩解和肌力的改善，增強(qiáng)肌肉的收縮力，腰椎力學(xué)失衡狀態(tài)得到糾正。

目前西醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為,LDH的致痛機(jī)理與椎間盤機(jī)械壓迫脊髓及神經(jīng)根有關(guān)，同時(shí)也可能與椎間盤破裂其成分產(chǎn)生化學(xué)炎癥刺激，髓核組織脫出自身免疫系統(tǒng)不能識(shí)別導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)及局部血液循環(huán)受阻神經(jīng)缺血缺氧等[12-13]機(jī)制相關(guān)。夾脊穴下為豎脊肌、橫突棘肌及脊神經(jīng)和交感神經(jīng)干交通支的連接點(diǎn)，有研究表明[14-15]，刺激夾脊穴既能改善局部肌肉的血液循環(huán)，同時(shí)也通過(guò)對(duì)脊神經(jīng)的前后支及和交感神經(jīng)干產(chǎn)生刺激，影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來(lái)改善微循環(huán)、促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收。此外，上髎、次髎穴能通過(guò)骶神經(jīng)叢將針刺及痛覺(jué)信息傳入脊髓，經(jīng)神經(jīng)體液途徑及痛覺(jué)控制系統(tǒng)抑制疼痛[16-17]。亦有研究顯示,針刀治療可通過(guò)降低局部白介素、腫瘤壞死因子等炎性因子及緩激肽、5-羥色胺等致痛物質(zhì)和升高β-內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)的濃度達(dá)到迅速緩解疼痛的效果[18-20]。

LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹癥”的范疇，其病因病機(jī)可概括為風(fēng)、寒、濕、瘀、虛，常相兼雜合為病，或不通、或不榮而痛。《素問(wèn)·生氣通天論》中大篇幅闡述了陽(yáng)氣的重要性，認(rèn)為“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也”“陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也”。督脈為陽(yáng)脈之海，貫脊、屬腎，夾脊穴溝通太陽(yáng)經(jīng)和督脈氣血，調(diào)脊通督法將夾脊穴與督脈穴相配，既有三針傍入齊刺法治療痛癥之意，亦有疏通調(diào)節(jié)督脈氣血通調(diào)一身之陽(yáng)氣，衛(wèi)外而為固，溫陽(yáng)活血止痛之理。針灸治療腰痛，辨經(jīng)多屬督脈、足太陽(yáng)及足少陽(yáng)，本次研究針刀所選治療點(diǎn)均在這3條經(jīng)絡(luò)上，符合循經(jīng)取穴的原則。針刀起源于古代九針，融合了傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代手術(shù)刀的優(yōu)勢(shì)，是對(duì)針灸療法的繼承與創(chuàng)新，中醫(yī)的陰陽(yáng)理論、齊刺法治療痛癥理論及針灸治療學(xué)的辨經(jīng)理論都為本次研究的針刀選點(diǎn)及操作提供了豐富的理論支持。

本次研究將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針刀松解治療疾病機(jī)理與中醫(yī)的調(diào)脊通督思想相結(jié)合，針刀松解直達(dá)病灶，治療力量大且相對(duì)安全，在重建腰椎生物力學(xué)平衡、改善局部血運(yùn)及血液中與疼痛相關(guān)物質(zhì)濃度、調(diào)節(jié)疼痛產(chǎn)生機(jī)制的同時(shí)對(duì)穴位進(jìn)行針灸刺激，疏通調(diào)節(jié)局部及全身氣血，有標(biāo)本同治之功。研究結(jié)果顯示,針刀對(duì)于LDH患者的臨床療效確切穩(wěn)定，對(duì)患者腰腿痛癥狀的緩解及時(shí)迅速，且對(duì)患者腰椎功能的改善有明顯優(yōu)勢(shì)，復(fù)發(fā)率低，治療方便、省時(shí)、高效。本次研究隨訪時(shí)間較短，可進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以觀察遠(yuǎn)期效果。綜上所述，針刀治療LDH優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。