呂 瑛，陳 越△，李 麗,陳恩卓，王 潔，陳春燕，張 燕，盧蘇梅，石向東,趙 捷

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海 200336；2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200042)

腦卒中是一種高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的臨床常見(jiàn)疾病。卒中后部分患者可伴有不同程度患側(cè)肢體痙攣，影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)收集2014年7月—2016年10月間上海市同仁醫(yī)院卒中后肌痙攣患者，以電針刺激伸肌并結(jié)合辨證取穴，治療前后進(jìn)行改良的Ashworth分級(jí)比較觀察腕踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Barthel指數(shù)計(jì)分觀察日常生活能力，效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

上海市同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及病房患者168例，其中男96例，女72例，隨機(jī)分為對(duì)照組84例和觀察組84例。兩組在年齡、性別、病程方面差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]中腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn),痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》[2]中有關(guān)痙攣的診斷要點(diǎn)；②中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》(第2版)[3]中中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中風(fēng)病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查確診者；②腦梗塞偏癱患者，病程兩周至兩月，肌張力增高；③中醫(yī)辨證分型屬中經(jīng)絡(luò)氣虛血瘀證或陰虛風(fēng)動(dòng)證者；④年齡在40～75周歲，生命體征穩(wěn)定，對(duì)答正常；⑤患者應(yīng)具有一定文化水平以和研究人員順暢交流并對(duì)觀察和評(píng)價(jià)具有良好的依從性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作；②檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病、代謝障礙、風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞者；③安裝心臟起搏器者；④有明顯認(rèn)知功能障礙者，癡呆和各種失語(yǔ)癥；⑤妊娠或哺乳期婦女，對(duì)針刺療法不能適應(yīng)者；⑥合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。

2 治療方法

2.1 取穴

觀察組采用電針刺激伸肌結(jié)合辨證取穴的方法，包括:①伸肌取穴：伸肌取穴腕起點(diǎn)(肱骨外上髁橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌起點(diǎn))，腕止點(diǎn)(第2和第3掌骨基底橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌止點(diǎn))，踝起點(diǎn)(脛骨上段外側(cè)面脛骨前肌起點(diǎn))，踝止點(diǎn)(內(nèi)側(cè)楔骨及第1跖骨足骨底面脛骨前肌止點(diǎn));②辨證取穴：基本穴外關(guān)、大陵、陽(yáng)陵泉、解溪，辨證配穴氣虛血瘀證加氣海、陰虛風(fēng)動(dòng)證加風(fēng)池。對(duì)照組除不用伸肌取穴法之外，其余方法均同觀察組。

2.2 針刺方法

以50 mm長(zhǎng)度直徑0.25 mm針灸針，由腕起點(diǎn)、腕止點(diǎn)分別向肌腹方向進(jìn)針，由踝起點(diǎn)、踝止點(diǎn)分別向肌腹方向進(jìn)針，斜刺進(jìn)針；外關(guān)、大陵、陽(yáng)陵泉、解溪直刺進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉；氣海、風(fēng)池、豐隆、太沖則直刺進(jìn)針25 mm，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。

2.3 電針?lè)椒?/h3>

電針儀接線分別連接于腕起點(diǎn)和腕止點(diǎn)、踝起點(diǎn)和踝止點(diǎn)、外關(guān)和大陵、陽(yáng)陵泉和解溪，留針20 min，連續(xù)波，4.0 Hz，2.5 mA。

2.4 療程

隔天1次，每周3次，兩個(gè)月為1個(gè)療程。一療程結(jié)束后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

改良Ashworth痙攣量表比較兩組腕踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化[4];Barthel指數(shù)計(jì)數(shù)評(píng)分(ADL)評(píng)估生活活動(dòng)能力[5]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異顯著。

3.3 治療結(jié)果

干預(yù)后對(duì)照組脫失病例6例,觀察組脫失2例，脫失率為4.8%。

3.3.1 兩組改良Ashworth分級(jí)比較 與同組治療前比較經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療2個(gè)月后兩組改良Ashworth分級(jí)均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)。兩組治療后組間比較，Ashworth分級(jí)無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1～2。

表1 治療后兩組腕關(guān)節(jié)改良Ashworth分級(jí)變化 (例)

表2 治療后兩組踝關(guān)節(jié)改良Ashworth分級(jí)變化 (例)

3.3.2 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較 與同組治療前比較經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組2個(gè)月后Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，觀察組治療2個(gè)月Barthel指數(shù)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療后兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，

注：與治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較,▲P<0.05。

4 討論

腦卒中后肌痙攣現(xiàn)象多表現(xiàn)于患側(cè)肢體，腕、踝關(guān)節(jié)有垂腕、垂足表現(xiàn)，這與伸肌肌張力增高以及肌力減弱有關(guān)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在電針針刺過(guò)程中使患者腕踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)改善肌痙攣有較好的療效，故在針刺治療時(shí)根據(jù)解剖位置選定4穴，取名腕起點(diǎn)、腕止點(diǎn)、踝起點(diǎn)、踝止點(diǎn)，分別為橈側(cè)腕伸肌和脛骨前肌的起止點(diǎn)，電針針刺這4穴，可在治療過(guò)程中刺激伸肌收縮，獲得腕、踝關(guān)節(jié)有節(jié)奏的背伸運(yùn)動(dòng)，配合辨證取穴，改善腕踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。根據(jù)既往研究的結(jié)果[6]，通過(guò)持續(xù)的電針刺激伸肌幫助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以增加橈側(cè)腕伸肌和脛骨前肌參與收縮的肌纖維運(yùn)動(dòng)單位，即增強(qiáng)肌力，同時(shí)可以降低脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，從而減輕腓腸肌的痙攣程度[7]。也有研究表明[8]用電針刺方法在針刺治療過(guò)程中，使患者腕、指以及足背屈的肌肉按照電針儀設(shè)定的頻率舒縮，可以加強(qiáng)腕、指和足背伸的力量和活動(dòng)范圍。孫陶等[9]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于卒中偏癱痙攣的治療，針刺拮抗肌效果優(yōu)于針刺主動(dòng)肌。針刺拮抗肌可促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，已被證實(shí)是適合痙攣期的治療方法[10]。

腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，其基本病機(jī)是氣血失衡導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、虛、瘀的狀態(tài)上犯于腦，邪壅經(jīng)絡(luò)、瘀血阻絡(luò)致經(jīng)脈虧虛、筋脈失養(yǎng)而痙攣，因此治則以祛風(fēng)散邪、扶正活血為重[11]。辨證取穴選取外關(guān)、大陵、陽(yáng)陵泉、解溪4穴，以交通陰陽(yáng)、調(diào)營(yíng)和衛(wèi)、疏經(jīng)壯骨、溫固根本。

踝起點(diǎn)傍于陽(yáng)陵泉、踝止點(diǎn)傍于解溪，陽(yáng)陵泉、解溪穴直刺，踝起點(diǎn)、踝止點(diǎn)斜刺，這樣的配穴針刺法，是傍針刺法和恢刺法的演變與結(jié)合?！鹅`樞·官針》：“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居也?！卑?biāo)讨嵌葹樾毕?，多用于治療痹癥疼痛，本課題取傍針刺者助通經(jīng)絡(luò)之效[12]?！鹅`樞·官針》曰：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”[13]，其要點(diǎn)是在痙攣拘急的經(jīng)筋旁以針刺，而電針的使用取代了恢刺原本在治療中不停變化針刺角度的過(guò)程，多向提插捻轉(zhuǎn)得氣只在接入電針前進(jìn)行操作。在經(jīng)筋拘攣處旁以恢刺，可以緩解拘急，加強(qiáng)經(jīng)筋具約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)的作用，從而維持正常姿勢(shì)和體位，《素問(wèn)·痿論》記載：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。因此以恢刺法治療卒中后的足下垂、促進(jìn)其背伸運(yùn)動(dòng)有良好的臨床療效[14]。

中風(fēng)偏癱患者大多經(jīng)過(guò)4個(gè)時(shí)期[15]：軟癱期、痙攣期、相對(duì)恢復(fù)期、后遺癥期，而盡早打破痙攣模式是十分重要的，因此本課題在患者發(fā)病2周左右出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象時(shí)即介入針刺治療，以減少因治療不及時(shí)導(dǎo)致患者肢體情況永久停留在當(dāng)前模式而致后遺癥的情況[16]。

本課題結(jié)果顯示，治療前后組內(nèi)比較，兩組的改良Ashworth分級(jí)和Barthel指數(shù)評(píng)分均有顯著變化(P<0.05)，治療后Barthel指數(shù)評(píng)分兩組組間比較有顯著差異(P<0.05)，說(shuō)明電針伸肌結(jié)合辨證取穴法對(duì)卒中后腕踝關(guān)節(jié)的痙攣程度有改善作用，然而日常生活能力的提高不僅僅取決于腕踝關(guān)節(jié)這樣的小關(guān)節(jié)的康復(fù)情況。

另外，本課題尚存在一些問(wèn)題。首先，未開(kāi)展針刺部位在肌腹和肌肉起止點(diǎn)的療效對(duì)比研究，有相關(guān)病例報(bào)道顯示[17],針刺痙攣拮抗肌有改善其“弛長(zhǎng)”“痿疲”狀態(tài)的效果，針刺肌腹和肌肉起止點(diǎn)各有理論依據(jù)，可作進(jìn)一步的臨床研究。其次，有研究表明[18]對(duì)入組前肌力2級(jí)以上、Ashworth分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上的患者進(jìn)行針刺改善肌張力的臨床研究中，關(guān)節(jié)活動(dòng)度和日常生活能力的改善顯著，可見(jiàn)康復(fù)療效和患者治療前的痙攣程度有一定的聯(lián)系。對(duì)這些問(wèn)題的修正和探究，將有助于完善臨床對(duì)卒中患者偏癱痙攣的治療方法，有利于深入研究針刺的作用機(jī)制，為中醫(yī)理論提供科學(xué)的解釋。