高志云,羅國群,高修安

(佛山市婦幼保健院,廣東 佛山 528000)

不孕癥是當(dāng)今社會(huì)常見的一種生殖疾病，困擾了很多育齡期的男女，影響人類健康正常的發(fā)展、家庭社會(huì)的穩(wěn)定，并且隨著時(shí)代發(fā)展,不孕癥的發(fā)病率也在逐漸上升[1]。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)作為一種輔助生殖技術(shù)在治療不孕癥上有著重要作用。良好的子宮內(nèi)膜狀態(tài)是IVF-ET治療成功的基礎(chǔ)，但目前IVF-ET的成功率不理想，失敗率高達(dá)10%以上，且失敗患者中存在反復(fù)失敗的情況[2]。怎樣解決IVF-ET反復(fù)失敗的問題現(xiàn)在已經(jīng)成為生殖醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)問題。有研究表明[3],中醫(yī)療法對于改善子宮內(nèi)膜環(huán)境有獨(dú)特作用，現(xiàn)為進(jìn)一步研究針刺結(jié)合中醫(yī)周期療法對于改善子宮內(nèi)膜、幫助患者妊娠的作用，筆者選取100名IVF-ET失敗2次的患者，分別采用兩種療法進(jìn)行治療，比較IVF-ET成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年5月來我院行IVF-ET失敗2次并擬再次IVF-ET的腎陰腎陽虧虛型患者100名，按擲硬幣法將患者平均分成兩組(實(shí)驗(yàn)組和對照組)，每組50人。實(shí)驗(yàn)組患者年齡28～33歲，平均(30.36±1.36)歲；不孕時(shí)間3～9年，平均(5.36±2.16)年；平均BMI為(21.86±2.13)kg/m2。對照組患者年齡27～32歲，平均(30.28±1.42)歲;不孕時(shí)間3～8年，平均(5.26±2.14)年;平均BMI為(21.73±2.27)kg/m2。兩組患者年齡、病程、BMI差異小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

本次研究納入的中醫(yī)證候?yàn)槟I陰腎陽虧虛型，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主要符合以下幾點(diǎn)：腰膝酸軟疼痛，四肢冰冷畏寒，小便不順暢或有失禁，精神萎靡不振，體態(tài)虛胖，舌淡苔白，性欲減退，面色晄白，心煩不安，潮熱盜汗，口干舌燥，脈沉遲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腎陰腎陽虧虛中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行IVF-ET失敗2次擬再次IVF-ET治療；③近期未使用其他藥物治療；④了解中醫(yī)治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①男方嚴(yán)重弱精癥或少精癥的患者；②夫妻雙方染色體異常的患者；③有吸煙飲酒等不良嗜好的患者；④有相關(guān)家族史、不良孕產(chǎn)史、免疫系統(tǒng)疾病或血液病等病史的患者。

1.5 治療方法

對照組在前次IVF-ET失敗后自然等待3個(gè)月，再次行IVF-ET標(biāo)準(zhǔn)長方案治療[5]?；颊哂邳S體中期采用GnRH-a(促性腺激素釋放激素類似物)長方案降調(diào)節(jié)的方式，在降調(diào)節(jié)前一月經(jīng)周期中的黃體期，患者皮下注射GnRH-a(丙氨瑞林，馬鞍山豐原制藥，國藥準(zhǔn)字H20041094，0.15 mg/支)0.05 mg/日，第15天依據(jù)血液學(xué)指標(biāo)和超聲檢測明確患者達(dá)到降調(diào)節(jié)指標(biāo)后，繼續(xù)給予促性腺激素Gn[果納芬，瑞士默克雪蘭諾制藥公司，藥(械)準(zhǔn)字S20130055，75 IU]150～200 IU啟動(dòng)，4天后復(fù)查超聲，明確卵泡情況，查激素水平，調(diào)整藥物劑量。當(dāng)雙側(cè)卵巢內(nèi)存在2個(gè)優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時(shí)，行超聲引導(dǎo)下無痛取卵術(shù)。術(shù)后第3天行胚胎移植術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組在前1次IVF-ET治療失敗首次月經(jīng)來潮結(jié)束后開始行針刺聯(lián)合中藥周期療法[6]。取月經(jīng)周期的3個(gè)不同階段(卵泡期、排卵期、黃體期)分別治療，藥方由我院研究所自主研制，具體為：卵泡期的藥方為：菟絲子15 g,熟地黃20 g,紫石英、淮山藥各30 g,香附12 g,續(xù)斷、首烏各15 g，肉蓯蓉10 g,白芍20 g,女貞子12 g,山茱萸115 g；排卵期的藥方為：菟絲子、丹參、烏藥、赤芍各15 g,木香、山茱萸、香附、澤蘭、月季花各10 g；黃體期的藥方為：菟絲子15 g,龜板、仙茅、巴戟各10 g,桑寄生15 g,香附12 g,續(xù)斷10 g,仙靈脾15 g,肉蓯蓉10 g。針刺療法[7]：月經(jīng)間期選合谷、太沖、足三里、子宮、卵巢、氣海及關(guān)元針刺，月經(jīng)后期選擇命門、腎俞、足三里、三陰交、氣海、子宮和關(guān)元針刺，進(jìn)針得氣后每10 min運(yùn)針1次，留針30 min后對腎俞、命門捻轉(zhuǎn)補(bǔ)氣再出針，每2天針刺1次，每月針刺治療7次。治療3個(gè)月后再次行常規(guī)IVF-ET標(biāo)準(zhǔn)長方案治療。

1.6 觀察指標(biāo)

通過門診隨訪、復(fù)查，統(tǒng)計(jì)兩組患者A型子宮內(nèi)膜比例、子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)、胚胎種植率和妊娠率。子宮內(nèi)膜的特征判斷標(biāo)準(zhǔn)可分為3型[8]，其中A型是指典型的多層或三線型子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜外層和中央是強(qiáng)回聲線，子宮腔中線和外層之間是低回聲區(qū)或者暗區(qū)；B型子宮內(nèi)膜是指有均勻的中等輕度回聲，而子宮腔內(nèi)的強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清；C型是指只有均勻的強(qiáng)回聲線，無宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲中線。子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)[9]包括子宮內(nèi)膜血流阻力指數(shù)(RI)、子宮內(nèi)膜血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、子宮內(nèi)膜血流S/D。S是指收縮期最高血流速度，D是指舒張末期血流速度，RI=(S-D)/S。所有數(shù)據(jù)均采用脈沖多普勒超聲檢測，于子宮內(nèi)膜下5 mm以內(nèi)宮底側(cè)彩色血流信號最強(qiáng)處取4點(diǎn)測血流數(shù)值，以最后的平均值作為血流指標(biāo)，每個(gè)點(diǎn)都測量5個(gè)心動(dòng)周期。胚胎種植率是指種植胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)。妊娠率是指各組妊娠例數(shù)/各組總例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者A型子宮比例比較

針刺結(jié)合中醫(yī)周期療法治療3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組A型子宮比例為80%,顯著高于對照組62%(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者A型子宮比例比較 [例(%)]

注：與治療前相比,aP<0.05，bP>0.05;與對照組比較,cP<0.05。

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)比較

針刺結(jié)合中醫(yī)周期療法治療3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)(RI、PI、S/D)均顯著低于對照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)比較

注：與治療前相比,aP<0.05，bP>0.05;與對照組相比，cP<0.05。

2.3 兩組患者胚胎種植率和妊娠率比較

針刺結(jié)合中醫(yī)周期療法治療3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者胚胎種植率為82%,顯著高于對照組的54%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者妊娠率為52%，顯著高于對照組的22%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者胚胎種植率和妊娠率比較[例(%)]

3 討論

不孕癥發(fā)病率逐年上升是目前社會(huì)上受到廣泛關(guān)注的醫(yī)學(xué)難題。自輔助生殖技術(shù)出現(xiàn)以來很大程度上緩解了不孕癥的危害，但不能徹底根除，因?yàn)檩o助生殖技術(shù)仍存在一定限制，成功率在50%左右。隨著藥物科技發(fā)展，手術(shù)方式逐漸進(jìn)步，目前臨床上胚胎培養(yǎng)技術(shù)和體系逐漸完善，往往能得到較高質(zhì)量的受精卵和胚胎，但胚胎種植率仍難以提升，成功著床的胚胎比例較低，在IVF-ET失敗的病例中，種植失敗的比例高達(dá)50%以上[10]，所以筆者認(rèn)為提高子宮內(nèi)膜容受性是IVF-ET成功的關(guān)鍵。在中醫(yī)理論中腎主藏精，精又分先天之精和后天之精，其中先天之精來自父母，能組成胚胎發(fā)育中的基本物質(zhì)[11]。卵細(xì)胞是一種先天之精所衍化而成，受到腎中之陰的潤養(yǎng)和腎中之陽的激發(fā)才能逐漸成熟。當(dāng)腎中精氣旺盛，月經(jīng)調(diào)和，男女媾精，兩精相容，再種植于胞宮內(nèi)，才能妊子[12]。由此可見，在中醫(yī)中認(rèn)為來自父母的精氣充足旺盛和氣血充足的胞宮是懷孕的關(guān)鍵，與現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)中所認(rèn)為的IVF-ET成功的關(guān)鍵是良好的胚胎和子宮內(nèi)膜相契合[13]。

中醫(yī)療法在生殖醫(yī)學(xué)上有著獨(dú)到的作用。佛山醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)副主任委員高修安教授在治療不孕癥的研究方向上有重要成果，發(fā)現(xiàn)IVF-ET失敗的患者大多腎精虧虛、充任虛衰、寒客胞脈?；蛴懈螝庥艚Y(jié)，氣滯血阻，或有脾失健運(yùn)，氣血不通，加上病程時(shí)間長，精神壓力大，導(dǎo)致“胞宮失養(yǎng)”，虛實(shí)夾雜是其中的主要病機(jī)[14]。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜的一種允許胚胎黏附、穿透并著床的能力[15]。在常規(guī)IVF-ET治療方案中，使用GnRH-a會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低，大劑量的外源性激素對卵巢激素產(chǎn)生直接影響，使子宮內(nèi)膜不能與胚胎處于同步發(fā)育相互容受狀態(tài)，這是導(dǎo)致妊娠率低下的一種重要因素[16-17]。有相關(guān)研究證明[16]，針刺療法對于提高卵子質(zhì)量、改善內(nèi)分泌狀態(tài)，從而提高胚胎質(zhì)量并改善子宮內(nèi)膜容受性有著顯著的作用。

本次研究中采用針刺穴位法，針刺關(guān)元、足三里、三陰交可健脾調(diào)血、培補(bǔ)元?dú)?，使后天之精充足，加上針刺氣海、子宮、卵巢可增強(qiáng)補(bǔ)氣益血的功效，配上太沖、內(nèi)關(guān)、合谷可調(diào)理肝脾功能，使氣血調(diào)和，改善卵子質(zhì)量，提高胚胎質(zhì)量。同時(shí)針刺關(guān)元、足三里、三陰交等穴位還能固本培元、理氣活血，通達(dá)任、沖脈與肝脾腎的氣血，通暢脈絡(luò)，起到調(diào)養(yǎng)子宮的作用[18]。中藥周期療法以補(bǔ)腎疏肝為主，調(diào)和全身氣血、平衡腎內(nèi)陰陽,使患者體內(nèi)陰陽調(diào)和氣血充足，從而提高胚胎質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜容受性[19]。由本次研究結(jié)果可知，針刺結(jié)合中藥周期療法組(實(shí)驗(yàn)組)患者的A型子宮內(nèi)膜比例80%,較治療前顯著提高(P<0.05)，且顯著高于自然等待組(對照組)62%(P<0.05)；子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)(RI、PI、S/D)實(shí)驗(yàn)組均顯著低于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明針刺結(jié)合中藥周期療法能夠顯著改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)，提高容受性。實(shí)驗(yàn)組患者胚胎種植率為82%,顯著高于對照組的54%(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組患者妊娠率為52%,顯著高于對照組的22%(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明針刺結(jié)合中藥周期療法對于提高IVF-ET成功率有直接作用。

綜上所述，筆者認(rèn)為針刺結(jié)合中藥周期療法能顯著改善反復(fù)IVF-ET失敗患者不良子宮內(nèi)膜的容受性并提高胚胎種植率和妊娠率，能顯著提高IVF-ET的成功率，值得臨床上推廣使用。