楊志英，劉笑雷

(中日友好醫(yī)院普外科，北京 100029)

血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，隨著影像學(xué)技術(shù)的進步以及體檢的大規(guī)模普及，其檢出率越來越高，文獻報道的發(fā)病率為0.4%～20%[1]。肝血管瘤是否需要治療，取決于是否引起癥狀，這與血管瘤的大小直接相關(guān)。最早，肝臟巨大血管瘤的定義為直徑大于5 cm[2-3]，但實際直徑在5～10 cm的肝血管瘤病人較少合并臨床相關(guān)癥狀，不需要治療。因此近些年，越來越多的學(xué)者傾向于將肝臟巨大血管瘤定義為直徑大于10 cm[4-6]。目前對于肝血管瘤的手術(shù)指征及手術(shù)方式，仍有較多爭議。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，微創(chuàng)外科在肝血管瘤的治療中，發(fā)揮著越來越重要的作用。本文將結(jié)合文獻報道及我們既往的研究結(jié)果，對上述問題提出我們的觀點。

一、肝血管瘤的手術(shù)指征

臨床上遇見的肝血管瘤，大多數(shù)沒有任何癥狀，只是在體檢中發(fā)現(xiàn)，因此多數(shù)不需要任何治療。一般而言血管瘤導(dǎo)致的相關(guān)臨床癥狀與血管瘤的體積有關(guān)，血管瘤體積越大越容易引起相關(guān)臨床癥狀。但目前關(guān)于肝臟巨大血管瘤如何定義，學(xué)者們?nèi)杂休^多爭議。我們曾開展相關(guān)臨床研究，對大量肝血管瘤病人進行長期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝血管瘤的相關(guān)臨床癥狀，如腹脹、腹痛、進食后飽脹感等，與血管瘤的直徑有明顯相關(guān)性。臨床上有癥狀的肝血管瘤病人，其瘤體直徑多在10 cm以上；僅有少部分直徑在5～10 cm的肝血管瘤病人會合并有癥狀；而體檢發(fā)現(xiàn)的直徑在5 cm以下的肝血管瘤病人，基本無任何臨床相關(guān)癥狀[7]。因此對于肝臟巨大血管瘤的定義，我們贊同將標準定為直徑大于10 cm，這也與多數(shù)學(xué)者的觀點一致。一些體積巨大的肝血管瘤可以導(dǎo)致Kasabach-Merritt綜合征，臨床上不只合并腹脹、腹痛等癥狀，還可進一步導(dǎo)致血小板減低、凝血功能障礙等嚴重合并癥。由此可見，肝血管瘤的相關(guān)癥狀與其大小直接相關(guān)。

除血管瘤大小外，血管瘤所在位置與其導(dǎo)致的癥狀也有關(guān)系。我們通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，血管瘤大小相近的兩組病人，位于左肝的血管瘤合并癥狀的比例要高于右肝的，且癥狀多以進食后上腹部飽脹為主。因此，肝血管瘤是否引起癥狀不只與大小有關(guān)，與其位置也有關(guān)系[7]。

對于無癥狀的血管瘤是否需要治療，目前仍有爭議。部分學(xué)者認為血管瘤雖為良性腫瘤，但仍會緩慢生長，隨著瘤體增大，一些原本無癥狀的血管瘤就可能會出現(xiàn)癥狀，不如在瘤體尚小時切除，手術(shù)更加簡單、安全。對于此種看法，我們部分贊同，但首先要清楚血管瘤的生長速度與什么因素相關(guān)。既往文獻從無相關(guān)報道，我們通過對140例血管瘤病人長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，血管瘤的生長速度與年齡相關(guān)，30～40歲為血管瘤生長速度的最高峰，50歲以后血管瘤生長速度減慢[8]。因此，對于血管瘤的外科治療決策，不只是考慮血管瘤的大小和位置，病人的年齡同樣要考慮。同樣大小和位置的血管瘤，因年齡不同，其治療決策可以完全不同。而對于射頻消融等局部治療，筆者認為不適合于血管瘤的治療。因為較小的血管瘤(10 cm以下)，病人無明顯癥狀，不需要治療，而直徑大于10 cm的血管瘤，射頻消融難以安全施行。

二、肝臟超巨大血管瘤的特點

肝血管瘤體積巨大的病人，可以合并Kasabach-Merritt綜合征，其指血管瘤瘤體巨大所導(dǎo)致的血小板減少、凝血時間延長及低纖維蛋白原血癥等一系列臨床綜合征，從文獻報道來看，其發(fā)生與瘤體直徑的大小有直接的關(guān)系[9]。在臨床中，我們曾遇到許多直徑在20 cm以上的肝臟超巨大血管瘤，這些病人除了合并嚴重的腹部癥狀外，還會導(dǎo)致血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)以及肝功能的異常。通過對在我們中心接受手術(shù)治療的肝臟超巨大血管瘤(直徑>20 cm)病人進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，這些病人合并血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及肝功能異常的比例遠大于直徑在20 cm以下的血管瘤病人。直徑在20 cm以上的肝臟超巨大血管瘤病人，其影像學(xué)也有一定特點，巨大瘤體壓迫肝臟重要血管(肝靜脈、門靜脈、肝動脈及下腔靜脈)的比例要大于直徑在20 cm以下的血管瘤病人，提示了手術(shù)具有一定的危險性[10]。

鑒于直徑在20 cm以上的肝血管瘤病人在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)上的特殊性，我們建議將直徑在20 cm以上肝血管瘤定義為肝臟超巨大血管瘤[10]。因為瘤體巨大導(dǎo)致的血液和凝血系統(tǒng)異常，以及瘤體肝臟周圍大血管的緊鄰關(guān)系，可能導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，需引起重視。但血管瘤為良性腫瘤，術(shù)中可以使用自體血回輸，從我們的治療經(jīng)驗看，大部分血管瘤病人術(shù)中已不需要輸異體血[11]。但對于直徑在20 cm以上的肝臟超巨大血管瘤病人，其輸異體血的比例要遠高于直徑在20 cm以下的血管瘤病人，提示手術(shù)風險相對更大。因此，對于直徑在20 cm以上的肝臟超巨大血管瘤，術(shù)者術(shù)前應(yīng)充分評估手術(shù)風險，并進行充足的術(shù)前準備，以避免術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血。

三、肝血管瘤手術(shù)方式選擇

目前肝血管瘤的手術(shù)方式主要有兩種，一種是以肝臟解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的規(guī)則性肝切除，另外一種是沿著血管瘤的包膜將其完整剝除的血管瘤剝除術(shù)。對于何種手術(shù)方式更有優(yōu)勢，目前尚無定論，支持血管瘤剝除術(shù)的學(xué)者其觀點是，血管瘤為良性腫瘤，不需要更大的手術(shù)切緣，只需將瘤體剝除，而且不損失正常肝組織，術(shù)后病人恢復(fù)更快[12-14]；而支持肝切除術(shù)的學(xué)者認為，解剖性肝切除術(shù)中出血更容易控制[15-17]。但這些研究在對照肝切除術(shù)與血管瘤剝除術(shù)之間的差異時，均未考慮血管瘤位置與大小對手術(shù)方式選擇的影響。通過對本中心手術(shù)治療的肝臟巨大血管瘤病人進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式的選擇與血管瘤的位置有明顯關(guān)系，左肝以肝切除術(shù)為主，右肝以血管瘤剝除術(shù)為主[7]。手術(shù)方式的選擇與肝臟的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，左肝肝葉體積小，即使做肝切除術(shù)，損失的正常肝組織也很小，對病人無明顯影響；而右肝體積大，血管瘤剝除術(shù)可以避免較多肝組織的損失。

血管瘤手術(shù)方式的選擇與血管瘤體積的大小也有關(guān)系。通過對手術(shù)治療的肝臟超巨大血管瘤(直徑>20 cm)病人進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病人均接受肝切除術(shù)，其主要原因有以下幾方面：①由于血管瘤瘤體巨大，可占據(jù)半肝或者三葉，即使行肝切除也不會損失太多正常肝組織；②肝臟超巨大血管瘤病人可能合并Kasabach-Merritt綜合征，表現(xiàn)為凝血及血液系統(tǒng)的異常，并且可擠壓肝臟周圍重要血管，處理不慎或準備不足，可能導(dǎo)致術(shù)中大出血，而預(yù)先結(jié)扎一側(cè)肝動脈及門靜脈可以使瘤體變軟、變小，有助于減少術(shù)中出血；③肝臟超巨大血管瘤的瘤體影響肝臟游離，而勉強游離肝臟可能會導(dǎo)致瘤體破裂，發(fā)生難以控制的大出血，預(yù)先結(jié)扎相應(yīng)肝臟的動脈及門靜脈分支，可以使瘤體縮小、變軟，此時游離肝臟更容易、安全。因此，對于直徑在20 cm以上的肝臟超巨大血管瘤，我們建議行規(guī)則性肝切除術(shù)。我們手術(shù)切除的最大的肝血管瘤直徑達50 cm，術(shù)中行規(guī)則性左三葉切除術(shù)，手術(shù)過程順利且未發(fā)生難以控制的大出血，病人術(shù)后無嚴重并發(fā)癥[18]。

四、肝血管瘤的微創(chuàng)外科治療

1991年Reich成功實施了全球首例腹腔鏡肝切除[19]，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的改進，腹腔鏡肝切除的手術(shù)方式及適應(yīng)證逐步拓寬。1993年，Wayand等[20]報道了1例腹腔鏡下肝6段結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，是最早的關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤的報道。1995年，Hashizume等[21]報道了位于肝臟淺表部位肝細胞癌實施腹腔鏡肝局部切除的1例病例。截至2016年3月，全球腹腔鏡肝切除術(shù)數(shù)量已經(jīng)超過9 000例，并體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢[22]。目前對于左肝、特別是左外葉血管瘤，由于顯露和切除相對方便，且對于左肝體積較大的血管瘤，規(guī)則性肝切除并不會過多損失正常肝組織，因此腹腔鏡下左外葉切除已認為是治療左肝外葉血管瘤的“金標準”[23-24]。相對而言，其他部位血管瘤腹腔鏡下切除的獨立報道則較少，手術(shù)入路、操作步驟、技術(shù)細節(jié)也大多參照惡性腫瘤的經(jīng)驗，缺少針對性的規(guī)范化流程?？紤]到血管瘤病例需要手術(shù)切除的病人，其瘤體體積往往較大(直徑超過10 cm)，且質(zhì)地柔軟、極易出血，因此在腹腔鏡下的處理有其特殊性，而不同于惡性肝臟腫瘤病變。血管瘤為良性病，且與正常肝臟組織存在清晰的界線，而沿瘤體包膜剝除是大多數(shù)血管瘤病人最理想的手術(shù)方式。尤其是位于右肝的血管瘤，血管瘤剝除手術(shù)可明顯減少正常肝組織的損失，對病人術(shù)后肝功能的恢復(fù)有利。

既往腹腔鏡肝切除手術(shù)的經(jīng)驗多來自于惡性腫瘤的治療，為保證足夠的手術(shù)切緣，手術(shù)范圍多為解剖性的肝切除術(shù)。但血管瘤為良性病，且有完整的包膜，因此腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)成為更適合、創(chuàng)傷更小的治療方式。我們通過前期的探索發(fā)現(xiàn)，對于右肝的巨大血管瘤(直徑>10 cm)，腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)可以安全施行。其技術(shù)要點有以下兩方面：第一，首先進行肝門阻斷，然后開始游離肝臟或血管瘤剝除。血管瘤質(zhì)地較軟，血流阻斷前張力高，游離肝臟過程中容易破裂出血，且難以控制。而阻斷肝門后再游離肝臟，可以使血管瘤明顯縮小、張力減低，游離肝臟更加安全。且病人肝臟質(zhì)地較好，可以耐受更長時間或更加頻繁的肝門阻斷。第二，剝除時需尋找到血管瘤的包膜，沿包膜進行分離。尋找到這一層次十分重要，如果進入瘤體或肝組織，均會造成出血難以控制。而沿包膜剝除，可以清楚地顯露出血管瘤的供給血管及血管瘤周圍的管道結(jié)構(gòu)，如受擠壓的膽管、門靜脈或肝靜脈。

但腹腔鏡手術(shù)治療肝血管瘤仍有一定局限性。首先，對于超巨大肝血管瘤(直徑>20 cm)，腹腔鏡手術(shù)仍難以保證安全實施，此時選擇開腹手術(shù)可能更加安全。其次，肝血管瘤的腹腔鏡手術(shù)策略仍未完全建立，需要進一步前瞻性隨機對照研究明確。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸進步，相信腹腔鏡技術(shù)會在肝血管瘤的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。

五、介入栓塞治療肝血管瘤遠期效果評估

采用肝動脈栓塞術(shù)治療肝臟惡性腫瘤療效確切，已成為常規(guī)治療手段。目前，肝動脈栓塞術(shù)已被廣泛應(yīng)用，而且不僅限于肝癌的治療。有報道顯示這種方法已被應(yīng)用到肝臟良性腫瘤的治療，特別是肝血管瘤破裂出血病例的急診治療[25-27]。但是，目前對于無合并癥的肝血管瘤是否應(yīng)行介入治療仍有爭議，而且很少有研究報道肝血管瘤行介入治療后長期隨訪的結(jié)果。Sun等[28]報道了27例肝血管瘤病人行介入治療的結(jié)果，介入前血管瘤大小為(11.24±5.08) cm，介入后6個月隨訪血管瘤大小縮小至(7.60±3.90) cm，提示介入治療可顯著縮小血管瘤體積。但上述研究的隨訪時間較短，只有6個月，長期隨訪的結(jié)果并未報道。我們曾對肝血管瘤行介入治療后進行長期隨訪，結(jié)果顯示肝血管瘤介入治療后只有少部分病人(34.5%)血管瘤體積會長期保持縮小狀態(tài)，而大部分病人血管瘤會持續(xù)增長或短期內(nèi)縮小后繼續(xù)增長[29]。進一步按血管瘤大小進行分組，直徑≥10 cm血管瘤介入治療的遠期有效率僅為11.8%。這可能與大血管瘤的血供來源較多有關(guān)，介入治療很難完全阻斷血管瘤的血供[29]。雖然直徑<10 cm的血管瘤介入治療遠期有效率為44.7%，但該組病人絕大多數(shù)并無癥狀，是否需要治療仍存在一定爭議。

另外，肝血管瘤介入治療后可能會出現(xiàn)肝膿腫、膽汁瘤等嚴重并發(fā)癥，主要原因是肝內(nèi)正常組織和膽管壞死及狹窄。在肝癌的介入治療中也可出現(xiàn)局部的肝壞死或肝膿腫，甚至更嚴重的并發(fā)癥如重癥胰腺炎或瘤體破裂出血[29-31]。但肝癌與血管瘤的病理性質(zhì)不同，兩種疾病的預(yù)后也截然不同。肝血管瘤病人即使不接受任何治療，也可長期存活，血管瘤本身對病人的影響有限。因此在進行治療選擇時，應(yīng)首先考慮安全性。我們報道的病例中，嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率為7.3%，雖然不高，但一旦出現(xiàn)就會對病人產(chǎn)生嚴重影響，其中4例嚴重并發(fā)癥病人中，2例膽汁瘤病人最終均行手術(shù)治療[29]。楊俊山等[32]報道1例肝血管瘤介入治療后右肝內(nèi)膽管廣泛壞死病例，行右半肝切除術(shù)后治愈，與本文報道的2例膽汁瘤病人相似。黃曉強[33]曾報道8例肝血管瘤介入治療后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，其中4例為膽汁性肝膿腫。上述報道顯示，介入栓塞治療肝臟血管瘤可引起較嚴重并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。

六、總結(jié)

對于肝血管瘤的外科治療決策，需要綜合考慮血管瘤的大小、位置以及病人的年齡。對于直徑在20 cm以上的肝臟超巨大血管瘤病人，術(shù)前應(yīng)充分評估手術(shù)風險并進行相應(yīng)準備，避免術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血。對于大部分病人，腹腔鏡血管瘤剝除術(shù)可以安全實施。腹腔鏡手術(shù)在肝血管瘤的治療中，將發(fā)揮越來越重要的作用。介入栓塞治療肝血管瘤的遠期效果差，且有嚴重并發(fā)癥風險，應(yīng)慎重選擇。