儲(chǔ)著凌，胡君，尹鵬，欒榮剛，胡國(guó)強(qiáng)

(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院普通外科，江蘇 南京 210002)

嵌頓性腹股溝斜疝為普外科常見(jiàn)急腹癥之一，容易并發(fā)腸梗阻、腸壞死而引起嚴(yán)重后果，甚至危及病人生命[1]，常需急診行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，但是，嵌頓疝周?chē)M織不同程度炎性水腫，常規(guī)聚丙烯疝修補(bǔ)材料異物反應(yīng)明顯，無(wú)抗感染能力，感染發(fā)生率高，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)取出補(bǔ)片[2]。脫細(xì)胞組織基質(zhì)材料具有抗感染、自身可降解、異物反應(yīng)小的特點(diǎn)，可適用于局部污染或炎性組織缺損修補(bǔ)[3]。東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院普通外科2014年6月至2017年5月間采用無(wú)張力脫細(xì)胞基質(zhì)生物補(bǔ)片修補(bǔ)治療嵌頓性腹股溝斜疝病人36例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組病人36例，男性34例，女性2例；年齡22～88歲，中位年齡55歲；嵌頓時(shí)間2～48 h，平均8.2 h；單純嵌頓32例，伴網(wǎng)膜壞死行壞死網(wǎng)膜切除2例，伴小腸壞死行一期小腸切除吻合2例；伴有局部明顯污染者6例，其中2例為小腸壞死、4例為滲出液渾濁、其中2例滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；2例為斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)并嵌頓；伴隨基礎(chǔ)疾病包括原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、心功能不全、腎功能不全等共18例。

二、方法

1.材料 生物補(bǔ)片采用廣東冠昊生物科技股份有限公司生產(chǎn)的脫細(xì)胞基質(zhì)材料生物補(bǔ)片(B型)，補(bǔ)片大小為6 cm×8 cm，濕態(tài)雙層密封無(wú)菌包裝。

2.手術(shù)麻醉 24例病人采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，12例高齡伴多項(xiàng)基礎(chǔ)病病人采用利多卡因+布比卡因局部神經(jīng)分層阻滯麻醉。

3.手術(shù)方法 手術(shù)由同組醫(yī)師完成，按照Lichtenstein平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)方法常規(guī)操作，具體如下：①作腹股溝區(qū)內(nèi)外環(huán)間長(zhǎng)約6 cm的斜切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，打開(kāi)腹外斜肌腱膜。②游離切開(kāi)疝囊并仔細(xì)檢查疝內(nèi)容物，顯露困難時(shí)可將斜疝疝環(huán)口剪開(kāi)，網(wǎng)膜發(fā)生壞死予以切除；如果腸管壞死，需切開(kāi)內(nèi)環(huán)口、擴(kuò)大切口行腹腔探查，并將病變腸管提出腹腔，切除病變腸管后吻合。③疝囊高位結(jié)扎，腹橫筋膜薄弱的加強(qiáng)3～4針。④無(wú)菌操作取出生物補(bǔ)片，放置于生理鹽水中備用。⑤根據(jù)病人腹股溝管后壁缺損或薄弱區(qū)域及疝環(huán)大小修剪補(bǔ)片至合適大小，外上方剪一豁口套入精索(或子宮圓韌帶)并于腹股溝管后壁鋪平。⑥補(bǔ)片使用3-0薇蕎線間斷縫合固定，外側(cè)固定在腹股溝韌帶和陷窩韌帶，內(nèi)側(cè)固定在腹內(nèi)斜肌及聯(lián)合腱表面，下端鋪過(guò)恥骨結(jié)節(jié)下緣并與恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)的髂恥束縫合固定。⑦可吸收線縫合關(guān)閉各層切口，不放置引流。⑧局部明顯感染者和糖尿病病人術(shù)后使用抗生素48 h，其他病人不常規(guī)使用抗生素。

結(jié) 果

本組病人手術(shù)時(shí)間為30～70 min，平均45 min；2例病人術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液，經(jīng)活血化瘀治療后1個(gè)月左右吸收消散；2例病人術(shù)后出現(xiàn)傷口滲液，經(jīng)局部換藥，1周左右治愈；1例病人術(shù)后傷口感染，未取出補(bǔ)片，經(jīng)局部換藥，3周治愈；其中傷口滲液2例、傷口感染1例、陰囊積液1例均發(fā)生于局部有明顯污染者；未出現(xiàn)生物材料過(guò)敏病例；34例病人全程隨訪，1例病人隨訪9個(gè)月、1例病人隨訪14個(gè)月后失訪，其余病例隨訪時(shí)間為12～48個(gè)月，所有病例均未發(fā)生術(shù)后異物感及慢性疼痛，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

討 論

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、切口無(wú)張力、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[4]，已成為腹股溝疝修補(bǔ)的主要治療方式，這種方法極大地降低了疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率[5]。腹股溝嵌頓性斜疝是外科急腹癥之一，由于疝內(nèi)容可出現(xiàn)缺血，甚至壞死，致使疝外被蓋組織發(fā)生充血水腫炎癥反應(yīng)，如疝內(nèi)容為腸管還可發(fā)生腸腔內(nèi)細(xì)菌易位，甚至腸壞死、穿孔，腸內(nèi)容物直接污染手術(shù)區(qū)，術(shù)后切口感染概率較擇期疝修補(bǔ)術(shù)明顯增高[6]。在這種情況下假體材料的植入可因感染的發(fā)生而導(dǎo)致手術(shù)失敗[7]。

脫細(xì)胞基質(zhì)生物補(bǔ)片是伴隨免疫和組織工程學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的一種新興的組織修復(fù)材料。這種生物材料保留了細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜成分，形成的一張由細(xì)胞外基質(zhì)組成的框架結(jié)構(gòu)，有利于纖維母細(xì)胞的長(zhǎng)入和膠原沉積與成熟，并逐漸發(fā)生血運(yùn)重建，使其重新轉(zhuǎn)化成自體組織的同時(shí)保留其自身的完整結(jié)構(gòu)[8]。動(dòng)物模型證實(shí)移植物的早期血運(yùn)重建增強(qiáng)了它的抗感染性能[9]。這種材料最大的優(yōu)點(diǎn)就是耐受補(bǔ)片周?chē)腥镜耐瑫r(shí)補(bǔ)片的張力強(qiáng)度不會(huì)被破壞或降低，可以用在污染甚至感染的創(chuàng)面。此外脫細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片不會(huì)在修補(bǔ)部位永久遺留異物，并且其具有極佳的機(jī)械特性，如抗張力強(qiáng)度、彈性及柔韌性，可以滿足腹股溝修補(bǔ)部位的力學(xué)性能要求[10]。因此，脫細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片是一種理想的治療腹股溝嵌頓性斜疝的安全有效的修補(bǔ)材料。與傳統(tǒng)的聚丙烯等人工合成材料補(bǔ)片相比，脫細(xì)胞基質(zhì)生物補(bǔ)片具有以下優(yōu)點(diǎn)：①局部炎癥反應(yīng)輕，沒(méi)有過(guò)量的瘢痕組織，對(duì)生殖系統(tǒng)的影響相對(duì)較小[11]；②能誘導(dǎo)組織再生，促進(jìn)膠原組織等胞外基質(zhì)的形成，并隨新生組織生長(zhǎng)而同步降解，實(shí)現(xiàn)原位取代，沒(méi)有非降解材料異物存留在體內(nèi)而發(fā)生的長(zhǎng)期慢性炎癥過(guò)程；③具有良好的組織相容性、柔韌度和耐張力[12]；④排斥反應(yīng)小[13]；⑤其最大優(yōu)勢(shì)在于，一旦生物補(bǔ)片周?chē)l(fā)生了感染，只要及時(shí)引流，補(bǔ)片一般不需要取出，傷口可以完全愈合，本組有1例術(shù)后發(fā)生傷口感染，未取出補(bǔ)片，經(jīng)局部換藥治愈。

本組共發(fā)生并發(fā)癥5例，其中傷口滲液2例、傷口感染1例、陰囊積液1例均發(fā)生于局部有明顯污染者，此類(lèi)局部有明顯污染者如果在補(bǔ)片外放置負(fù)壓引流可能會(huì)減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]，我們將在今后的工作中繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

我們應(yīng)用可降解的脫細(xì)胞基質(zhì)材料生物補(bǔ)片治療嵌頓性腹股溝疝的結(jié)果顯示，其復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，效果安全、可靠，有一定的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。但由于隨訪時(shí)間及樣本量所限，遠(yuǎn)期療效還需長(zhǎng)期隨訪及更大宗病例研究進(jìn)一步證實(shí)。