郭建榮，王繼亮，李揮力，劉興華，張濤，谷健，陳科，王國斌

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022)

隨著腹腔鏡技術(shù)和設備的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中的應用愈加廣泛，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(laparoscopic-assisted gastrectomy, LAG)在我國得到廣泛的開展，尤其是腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)(laparoscopic-assisted distal gastrectomy, LADG)。對于早期胃癌病人(c-stage Ⅰ)，相對于傳統(tǒng)開腹遠端胃癌根治術(shù)(open distal gastrectomy, ODG)，LAG作為一種選擇已經(jīng)在指南中得到支持。然而，其對于進展期胃癌病人(c-stage Ⅱ/Ⅲ)，盡管已經(jīng)有大型前瞻性研究驗證了其相對于傳統(tǒng)ODG的短期預后無明顯差異，但其遠期預后及腫瘤學療效仍未見報道。

從LAG出現(xiàn)至今，其爭議就一直存在。各國，尤其是亞洲相關(guān)的臨床研究一直沒有間斷。本文總結(jié)了日本、韓國、中國這三個胃癌大國開展的已經(jīng)結(jié)束以及正在進行的微創(chuàng)胃癌手術(shù)大型前瞻性臨床研究，以闡明當前亞洲微創(chuàng)胃癌手術(shù)臨床研究現(xiàn)狀。

一、胃癌在中國的流行病學現(xiàn)狀

胃癌是我國患病率第二高的惡性腫瘤，2018年新發(fā)病例456 124例，占所有惡性腫瘤的10.6%，僅次于肺癌(18.1%)。盡管沒有日本、韓國發(fā)病率高，但基于龐大的人口基數(shù)，中國胃癌病人占全球44%以上。雖然胃癌在世界上呈減少傾向，然而隨著中國人口老齡化加劇，其發(fā)病率有增加傾向。與日本、韓國、美國、德國相比，我國發(fā)現(xiàn)的胃癌僅有11.5%為早期胃癌，多數(shù)為進展期胃癌。這與我國對于早期胃癌的整體診斷水平不足有關(guān)，也是我國胃癌病人死亡率高(占所有因惡性腫瘤死亡人數(shù)的14.12%)的主要原因。相對于進展期胃癌和晚期胃癌，早期胃癌的預后更佳，因此提高我國早期胃癌的診斷率有著重大的臨床意義。對于早期和局部進展期胃癌，根治性手術(shù)仍是最主要的治療手段。當前主流的胃癌根治術(shù)主要包括：傳統(tǒng)ODG、LAG、全腹腔鏡胃癌根治術(shù)(totally laparoscopic gastrectomy, TLG)以及機器人輔助胃癌根治術(shù)。

二、微創(chuàng)胃癌手術(shù)發(fā)展歷史

1994年，Kitano教授[1]報道了首例利用腹腔鏡完成的1例早期胃癌的遠端胃癌根治術(shù)。相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡有著出血少、恢復快等優(yōu)勢，近年來隨著腹腔鏡器材與技術(shù)的日益進步，該術(shù)式在全世界范圍內(nèi)逐漸開展起來。1997年，Goh等[2]首次利用腹腔鏡技術(shù)治療進展期胃癌，并且其研究表明腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療部分進展期胃癌可在保證安全性和無瘤原則的同時，取得良好效果。盡管該研究病人數(shù)量非常有限，但這一劃時代意義的嘗試使腹腔鏡胃癌手術(shù)由早期胃癌擴展到進展期胃癌。隨后，比利時學者Azagra等[3]于1999年首次報道了腹腔鏡全胃切除術(shù)(laparoscopic-assisted total gastrectomy, LATG)在胃上部腫瘤中應用的可行性。之后LATG以及腹腔鏡近端胃切除術(shù)(laparoscopic-assisted proximal gastrectomy, LAPG)開始在全世界范圍內(nèi)開始興起。其后，隨著腹腔鏡器材與技術(shù)的發(fā)展，TLG也成為可能。盡管與LAG相比，TLG技術(shù)難度更大，但已有部分報道其具有優(yōu)于LAG的優(yōu)點：傷口與侵入性更小、腸道功能恢復更快等[4-7]。

1997年，Cadière 等[8]報道了世界上第一臺利用機器人操作腹腔鏡完成的膽囊切除術(shù)，隨后在1997年3月至2001年2月期間，該團隊又利用機器人完成了抗反流術(shù)、輸卵管再吻合術(shù)等多項手術(shù)，標志著機器人手術(shù)時代的開啟。隨后，基于機器人輔助的腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，學者們開始嘗試將機器人應用到腹腔鏡胃癌根治術(shù)中。

三、 亞洲微創(chuàng)胃癌手術(shù)臨床研究現(xiàn)狀

隨著時代的發(fā)展，微創(chuàng)成為當今以及未來外科的主流，腹腔鏡是目前微創(chuàng)技術(shù)的核心，從早期胃癌到進展期胃癌，從LADG到LATG再到TLG，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展離不開大型臨床研究的理論支持。

(一)目前關(guān)于LADG在早期胃癌中的大型臨床研究

自Kitano等人1994年報道了第一臺腹腔鏡輔助胃切除術(shù)以來，全世界范圍內(nèi)接受腹腔鏡技術(shù)治療的胃癌病人總數(shù)逐年增加，尤其是cT1N0(ⅠA期)、cT1N1期(ⅠB期)和cT2N0期(ⅠB期)胃癌病人。當時，日本腹腔鏡外科醫(yī)生建立了LADG D1+胰島上淋巴結(jié)清掃術(shù)。盡管技術(shù)難度已經(jīng)解決，但考慮到腫瘤的生物學行為(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、節(jié)外擴散、腹膜轉(zhuǎn)移)，人們還是擔心LADG的腫瘤學療效。一些回顧性和小型前瞻性研究報道，LADG比ODG帶來更快的排便恢復，更少的疼痛，更短的住院時間和更好的美容效果。然而，這些研究樣本量都相對較小，并且標準不一。因此，日本腹腔鏡手術(shù)研究組(JLSSG)于2007年進行了一項大型回顧性多中心研究，以評估LAG對早期胃癌的短期和遠期預后[9]。這項回顧性研究共納入1 294例接受了腹腔鏡胃切除手術(shù)的ⅠA期和Ⅱ期胃癌病人(872例男性，422例女性)，其中LADG 1 185例(91.5%), LAPG 54例(4.2%), LATG 55 例(4.3%)。最終結(jié)果表明早期胃癌的LAG擁有良好的短期臨床結(jié)局和遠期腫瘤學結(jié)果。此外，一些小型隨機臨床試驗(RCT)結(jié)果表明LADG術(shù)后的并發(fā)癥率和死亡率與ODG相同甚至更低。然而一些研究還報道LADG較高外科疾病的風險，如吻合口漏，狹窄和胰瘺，系回顧性研究缺乏對照。因此，日本臨床腫瘤學組(Japan Clinical Oncology Group, JCOG)的胃癌外科研究小組于2007年開展了一項大型多中心前瞻性Ⅱ期臨床研究：A phase Ⅱ study of laparoscopy assisted distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage Ⅰ gastric cancer (代號：JCOG0703)[10](注冊號: UMIN000000874)以評估LADG對臨床Ⅰ期胃癌的安全性。該研究共納入170例c-stage ⅠA期與c-stage ⅠB期胃癌病人，隨機分為LADG組與ODG組，以吻合口漏或胰瘺的發(fā)生率為主要觀察指標，總生存率(overall survival rate, OS)、無復發(fā)生存期(relapse free survival, RFS)、LADG完成比例；轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)的比例；不良事件等短期預后指標為次要觀察指標。最終結(jié)果表明：早期胃癌病人行LAG，其短期預后相比于ODG無明顯差異，LAG是可行的、安全的[11]。

為了進一步驗證JCOG0703的結(jié)論并探討LADG對ODG遠期預后的非劣效性，日本于2009年開展了一項更大型的多中心前瞻性Ⅲ期臨床研究：A phase Ⅲ study of laparoscopy assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage Ⅰ gastric cancer (JCOG0912, cSt-I GC LADG P3)[12](注冊號: UMIN000003319)。該研究納入了920例c-stage ⅠA期與c-stage ⅠB期胃癌病人，隨機分為LAG組和ODG組，以5年RFS為主要觀察指標，5年生存率、生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等為次要觀察指標。其結(jié)果表明：LAG相對于ODG在遠期預后亦無明顯差別。結(jié)合JCOG0703結(jié)果共同得出結(jié)論：由有資格的外科醫(yī)生進行的LADG作為c-stage Ⅰ胃癌的治療手段相對于ODG是同樣安全的、非劣性的[13]。JCOG0912可以認為是JCOG0703的延續(xù)，該項目主要評價的是LADG的腫瘤學療效，為的是證明LADG治療胃癌的合理性，如果不能證明LADG不亞于ODG，那么這項技術(shù)就不應該應用到進展期胃癌以及更晚期的胃癌[12]。

2006年，韓國也開始進行一項關(guān)于LADG治療早期胃癌的大型多中心前瞻性Ⅲ期臨床研究：Multi-institutional Prospective Randomized Trial on the Assessment of Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer[14](KLASS01: NCT00452751)。該研究納入了1 415例c-stage ⅠA期與c-stage ⅠB期胃癌病人，隨機分為LADG組和ODG組，以5年OS為主要觀察節(jié)點，同時關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率、術(shù)后免疫反應以及住院費用、生活質(zhì)量等。在入組342例病人后，Kim等[15]于2010年比較了兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，結(jié)果表明兩組沒有明顯差異，因此得出結(jié)論：LADG相比于ODG治療早期胃癌是安全的，該項目可以繼續(xù)進行。該項目將最終有1 416例病人成功入組。Kim等[16]于2016年分析比較了兩組的術(shù)后短期預后結(jié)果，最終得出結(jié)論：對于c stage Ⅰ期胃癌病人，LADG是安全的并且與傳統(tǒng)ODG相比還具有較低的傷口并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢。2019年，Kim等[17]完成了LADG與ODG的腫瘤學療效比較：LADG治療早期胃癌在腫瘤學療效上與傳統(tǒng)ODG無明顯差異。

可以看出KLASS01與JCOG0912非常相近，區(qū)別是JCOG0912是在JCOG0701評價完LADG的安全性基礎(chǔ)上開展的，而KLASS01是直接研究LADG相對于ODG的非劣效性。Kenichi等[12]將兩個研究進行了詳細對比。日韓兩國的這三個大型研究得出一致結(jié)論：無論是安全性、術(shù)后并發(fā)癥率以及遠期腫瘤學療效，LADG在治療進展期胃癌上都不劣于ODG。對于Ⅰ期胃癌病人，LADG可以作為ODG的替代治療手段。這為外科醫(yī)生做臨床決策時提供了有力的證據(jù)。

(二)目前關(guān)于LADG在進展期胃癌中的大型臨床研究

D2淋巴結(jié)清掃被認為是進展期胃癌手術(shù)的必要操作，隨著LAG及淋巴結(jié)清掃技術(shù)的改善和手術(shù)器械的發(fā)展，LAG的淋巴結(jié)清掃范圍也由D1擴大到D1+甚至D2。然而自腹腔鏡技術(shù)運用到胃癌根治術(shù)以來，關(guān)于其技術(shù)可行性以及腫瘤安全性是否能達到與傳統(tǒng)ODG一樣的根治效果一直飽受爭議。盡管數(shù)個大型Meta分析與回顧性研究已經(jīng)證明了LADG對進展期胃癌在完成D2淋巴結(jié)清掃的可行性方面是等同于ODG[18-20]，但這些研究結(jié)果可能受到選擇偏倚的影響。為了獲得更高層循證醫(yī)學證據(jù)，日本于2010年開展了一項大型多中心前瞻性臨床研究：Randomized Controlled Trial to Evaluate Laparoscopic versus Open Surgery for Advanced Gastric Cancer (JLSSG0901: Adv.GC-LAP/OPEN, PⅡ/Ⅲ)[21](注冊號: UMIN000003420)。該研究共納入500例局部進展期胃癌病人，隨機分為LADG組與ODG組，Ⅱ期臨床以吻合口漏或胰瘺的發(fā)生率為主要觀察指標，OS、RFS等短期預后指標為次要觀察指標。Ⅲ期臨床則主要觀察RFS等遠期預后及腫瘤學療效為觀察指標。目前，已有Ⅱ期臨床結(jié)果：LADG及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療進展期胃癌的技術(shù)安全性與傳統(tǒng)ODG無明顯差異。Ⅲ期臨床結(jié)果預計近期即將公布。

2011年，韓國也開展了一項LADG在局部進展期胃癌的大型多中心前瞻性Ⅲ期臨床研究：Efficacy of Laparoscopic Subtotal Gastrectomy with D2Lymph Node Dissection for Locally Advanced Gastric Cancer (KLASS-02-RCT)[22](注冊號: NCT01456598)。該項目招募了1 050例局部進展的胃癌病人(cT2-4aN0-1M0)以3年無復發(fā)率為主要觀察指標，以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、生活質(zhì)量、術(shù)后恢復期情況和總生存率為次要觀察指標。目前，關(guān)于短期預后，Lee等[23]得出了與JLSSG0901類似的結(jié)論：LADG D2根治術(shù)治療局部進展期胃癌相對于ODG在短期預后來看無明顯差異，并且，LDAG有著術(shù)后并發(fā)癥更少，病人術(shù)后恢復更快，痛苦更少等優(yōu)勢。該研究的遠期預后及腫瘤學療效預計在近期公布。

2012年，我國由南方醫(yī)科大學李國新教授牽頭的CLASS-01研究(腹腔鏡和開腹D2根治術(shù)治療局部進展期遠端胃癌腫瘤學療效的多中心、隨機、對照臨床研究)(www.clinicaltrial.gov NCT01609309)正式開啟。2012年9月到 2014年12月期間，1 056例進展期胃癌病人完成入組并隨機分為LADG組與ODG組。該項目以3年DFS為主要觀察指標，以并發(fā)癥率、死亡率、3年總生存率、復發(fā)類型、術(shù)后恢復、炎癥與免疫反應為次要觀察指標。在2015年美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會上，中國腹腔鏡胃腸外科研究(Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study, CLASS)研究組學術(shù)秘書胡彥鋒醫(yī)師向全世界同道報告了CLASS-01研究的中期分析結(jié)果：腹腔鏡組與開腹組具有相同的手術(shù)安全性，支持繼續(xù)開展該研究。2016年CLASS-01研究的初步結(jié)果發(fā)表[24]，術(shù)后30 d結(jié)果顯示：腹腔鏡組與開腹組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.2%、12.9%，手術(shù)死亡率分別為0.4%、0，兩組上述指標比較差異均無統(tǒng)計學意義；兩組受試者按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對手術(shù)并發(fā)癥嚴重程度進行比較，結(jié)論：差異無統(tǒng)計學意義。最終結(jié)論：由具備豐富經(jīng)驗的團隊施行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)治療局部進展期胃癌安全可行。

這些大型前瞻性研究為LADG的應用從早期胃癌推廣到進展期胃癌奠定了理論依據(jù)，然而新輔助化療后行LADG作為一種全新的治療策略，其安全性及有效性有待驗證。目前尚無關(guān)于新輔助化療后LADG D2根治術(shù)的大型前瞻性臨床研究。基于此，我國于2018年開展了一項進展期胃癌新輔助化療后LADG D2根治術(shù)的可行性與安全性分析的前瞻性多中心Ⅱ期臨床試驗：Laparoscopic D2Distal Gastrectomy Following Neoadjuvant Chemotherapy for Locally Advanced Gastric Cancers (CLASS-03a)(注冊號: NCT03468712)。該項目擬納入166例cT3-4a、N-/+、M0病人，均行3周期XELOX化療方案，隨后進行LADG D2根治術(shù)。該項目以早期手術(shù)并發(fā)癥率、術(shù)后30 d死亡率為主要觀察指標，以R0切除率、腹腔鏡手術(shù)完成率以及死亡率為次要觀察指標。CLASS03a是單臂Ⅱ期臨床研究，探索新輔助化療后LADG的安全性；其安全性得到臨床驗證之后將開展Ⅲ期前瞻性多中心隨機對照實驗CLASS03b，與ODG的遠期生存進行比較。該項目目前還在招募中。

(三)目前關(guān)于LATG在胃癌中的大型臨床研究

相對于LADG，LATG在所有腹腔鏡胃癌手術(shù)中所占比例較少。一方面是因為胃中上部癌的發(fā)病率相對較低，另一方面是因為LATG手術(shù)難度大，尤其是對于胃食管結(jié)合部癌來說，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步與發(fā)展，人們開始嘗試將LATG應用到ECG的治療當中。2008年，Mochiki等[25]進行了一個單中心研究，對比了LATG的可行性以及與ODG在早期胃癌治療上短期預后的對比，結(jié)果表明：短期并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清除數(shù)目、5年生存率，兩組均無明顯差異，然而LATG出血量相對于ODG更少，病人住院時間更短，他們得出結(jié)論：對于合適的病人，LATG是可行的微創(chuàng)治療手段，并且在早期胃癌的療效方面與ODG相等。Lee等[26]對比LATG組與LADG組發(fā)現(xiàn)：LATG技術(shù)可行性上與LAGD無明顯差異，但是其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，尤其是吻合口漏的發(fā)生率。Kawamura等[27]對比LATG與ODG治療ECG的短期預后發(fā)現(xiàn)：LATG組病人術(shù)后疼痛指數(shù)更低，術(shù)后體溫與白細胞計數(shù)與C反應蛋白更低，因此得出結(jié)論：LATG相比于ODG在治療早期胃癌上侵入性更低。

為得到更高層次的循證醫(yī)學證據(jù)，2012年，韓國率先進行了關(guān)于LATG在早期胃癌治療上的大型多中心前瞻性Ⅱ期臨床試驗：Laparoscopy-assisted Total Gastrectomy for Clinical Stage Ⅰ Gastric Cancer (KLASS-03)(注冊號: NCT01584336)。該研究共納入170例近端早期胃癌(c-stageⅠA/ⅠB)病人，行LATG，以30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率為主要觀察指標，吻合時間、吻合失敗率、吻合口漏發(fā)生率、出血等指標為次要觀察指標。最終結(jié)果表明：LATG相對于ODG在早期胃癌治療上，其短期預后無明顯差異，由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生行LATG治療早期胃癌是可行的[28]。

2015年，日本也開啟了一項類似研究：Nonrandomized confirmatory study of laparoscopy assisted total gastrectomy and proximal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage Ⅰ gastric cancer (JCOG1401, cSt-Ⅰ GC LATG PG sP3) (注冊號: UMIN000017155)。與KLASS-03不同的是，該研究對象還包括了LAPG[29]。該研究聚焦于LATG與LAPG治療早期胃癌可行性及短期預后，以術(shù)后吻合口漏為主要觀察指標，目前病人招募已經(jīng)完成，其結(jié)果將于近期公布。

2017年，我國也開展了一項類似研究：Study On Safety of Laparoscopic Total Gastrectomy for Clinical Stage Ⅰ Gastric Cancer (CLASS02-01) (注冊號: NCT03007550)[30]。該研究納入了227例早期胃癌病人，研究對象與觀察指標與KLASS03及JCOG1401類似。并且該項目已經(jīng)完成，其結(jié)果即將公布。

2018年，韓國進一步研究LATG在治療進展期胃癌的可行性與療效，開展了一項大型多中心Ⅱ期RCT：Multicenter Randomized Controlled Trial for Application of Laparoscopic Total Gastrectomy with Lymph Node Dissection for Gastric Cancer (KLASS-06) (注冊號: NCT03385018)。該項目擬納入772例進展期胃癌病人，以3年RFS為主要觀察指標，以并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、總生存率、生活質(zhì)量等為次要觀察指標，以評價LATG對于進展期胃癌的可行性與療效。

(四)其他微創(chuàng)手術(shù)在胃癌治療中的大型臨床研究

達芬奇系統(tǒng)自問世以來逐步應用到胃腸外科、泌尿外科等領(lǐng)域。關(guān)于機器人胃切除術(shù)(robotic gastrectomy, RG)的研究一直未有中斷過，近年來的一系列研究傾向于認為有經(jīng)驗的外科醫(yī)生行RG手術(shù)治療胃癌是安全可行的[31-34]。2019年，Bobo等[35]通過Meta分析匯總了4 576例胃癌病人，通過TSA分析得出結(jié)論：無論短期還是遠期預后，RG相對于LAG的療效上都是相當?shù)?，盡管其出血量更多，手術(shù)時間更長。2014年，日本開展了一項相關(guān)的多中心前瞻性隊列研究：Feasibility, safety, effectiveness, and economical efficiency of robotic gastrectomy for resectable gastric cancer: a multi-institutional historically controlled prospective cohort study(注冊號: UMIN000015388)，以闡明RG治療可切除胃癌的可行性、安全性、有效性和經(jīng)濟效益。這項研究擬招募330例c-stageⅠ/Ⅱ期胃癌病人，以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為主要觀察指標，其研究的結(jié)果可能對RG的未來發(fā)展方向起著決定性作用。

此外韓國正在進行一項對比腹腔鏡保留幽門胃切除術(shù)(laparoscopic pylorus preserving gastrectomy, LPPG)與LATG在早期胃癌治療上的差異：Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Laparoscopic Pylorus Preserving Gastrectomy Versus Laparoscopic Distal Gastrectomy for the Middle Third Early Gastric Cancer(KLASS-04) (注冊號: NCT02595086)。該項目擬招募256例早期胃癌(腫塊位置距幽門5 cm以上)病人，以傾倒綜合征發(fā)生率為主要觀察指標比較LPPG與LDG的差異。另一個KLASS系列則重點比較了LAPG與LATG的差異：Multicenter Prospective Randomized Controlled Trial of Comparing Laparoscopic Proximal Gastrectomy and Laparoscopic Total Gastrectomy for Upper Third Early Gastric Cancer(KLASS-05) (注冊號: NCT02892643)。該項目擬招募138例早期近端胃癌病人，主要觀察指標為術(shù)后血紅蛋白的變化、2年維生素B12的累積補充量。次要觀察指標為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量、反流性食管炎、2年RFS和2年OS。

值得注意的是，中韓兩國于2018年共同合作開展了一個項目：A Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing the Quality of Life Between Laparoscopy-assisted Distal Gastrectomy and Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric cancer_KLASS 07 (CKLASS01) (Korea-China Collaborated Study) (注冊號: NCT03393182)。該項目研究擬招募442例中韓兩國胃癌病人，以術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥為主要觀察指標，以術(shù)后生活質(zhì)量為次要觀察指標，將為TLDG與LADG在治療GC的非劣性及其他療效上提供高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。

四、總結(jié)與展望

通過以上大型多中心前瞻性研究我們可以得出結(jié)論：對于早期胃癌, LADG無論是短期預后(并發(fā)癥發(fā)生率、存活率、死亡率等)還是遠期預后及腫瘤學療效都不劣于ODG，并且有疼痛少、恢復快，出血量少等優(yōu)勢。對于進展期胃癌，LADG的可行性與安全性與ODG相當，短期預后與ODG無明顯差距，遠期預后及腫瘤學療效結(jié)果近期即將公布。LATG對于胃癌的治療，在可行性與安全性上與ODG相當，短期預后亦無明顯差距，遠期預后及腫瘤學療效尚未定論。對于Ⅰ期胃癌病人，LADG已成為可以替代ODG的治療選擇。對于進展期胃癌，則需要等JLSSG0901、KLASS02等研究結(jié)果才能明確。

值得關(guān)注的是，以上所有結(jié)論的前提是無論LADG還是LATG，都必須要由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生及團隊操作才能保證安全性和療效。腹腔鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式治療胃癌上必然有它的優(yōu)勢，但是只有經(jīng)過嚴格訓練的外科醫(yī)生才能使病人受益。為了使LAG規(guī)范化，日本內(nèi)鏡外科協(xié)會(Japan Society for Endoscopic Surgery, JSES)制定了一套內(nèi)鏡手術(shù)技巧資格認證系統(tǒng)[36-37]。Mori等[36]研究發(fā)現(xiàn)通過該系統(tǒng)認證的外科醫(yī)生術(shù)后并發(fā)癥明顯低于未通過者，可見LAG的規(guī)范化對于胃癌治療的重要性。并且，一個有條件、有經(jīng)驗的團隊也是影響手術(shù)效果的重要因素，我們所提倡的規(guī)范化不僅是手術(shù)程序的規(guī)范化，還有整個治療過程的規(guī)范化；不僅是主刀醫(yī)生的規(guī)范化，更是整個團隊的規(guī)范化。更為重要的是，我們要根據(jù)病人具體情況選擇，不能盲目使用腹腔鏡。Yu等[19]根據(jù)CLASS01項目資料分析得出年齡≥65歲、伴有一種及以上并發(fā)疾病的病人行LAG術(shù)后并發(fā)癥率更高。Kim等[38]建立了LAG的納入標準，且病人ASA評分不能低于3分，主刀醫(yī)生應具有50例以上LAG經(jīng)驗。

比較中日韓三國的這些大型臨床研究我們可以發(fā)現(xiàn)，所有的研究都是為了解決人們對微創(chuàng)(腹腔鏡)技術(shù)治療胃癌的疑慮，因為胃癌的生物學特性與其他腫瘤不完全相同，而腹腔鏡的操作空間小，視野窄，術(shù)者操作過程中無法觸摸腫塊，其能否達到ODG的腫瘤學療效需要高級別的循證醫(yī)學證據(jù)來證明。無論是日本的JCOG系列、韓國的KLASS系列還是中國的CLASS系列，都是遵循從手術(shù)安全性到手術(shù)短期療效(并發(fā)癥發(fā)生率)最后到腫瘤學療效層層遞進，每一步都通過大型前瞻性多中心臨床試驗來證明LAG的非劣效性。盡管腹腔鏡只是治療手段，但其微創(chuàng)的優(yōu)勢可以給病人帶來更大的獲益，如果能保證腫瘤學療效的同時，減輕病人痛苦，縮短住院時間，改善病人生活質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最大的利用，這具有重大的醫(yī)學意義與社會價值。同時，這些大型臨床研究為我們帶來臨床決策證據(jù)的同時，還對諸如LADG、LATG、TLG等手術(shù)方式的適應證、操作方法進行了規(guī)范化，有著相當大的學習價值。無論是開腹還是腹腔鏡，胃癌手術(shù)的安全性與根治性是我們的最終目的。當前，我們迫切需要的是建立一套適合中國醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)標準化培訓機制，保證手術(shù)規(guī)范化、治療規(guī)范化以及團隊規(guī)范化。同時，我們更需要CLASS系列的臨床研究，這些研究結(jié)果為胃癌的規(guī)范化治療指引著方向，并奠定堅實的基礎(chǔ)。