余 洋，譚 彪，謝一舟，楊世鵬，樊效鴻△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

腰椎間盤突出癥是一種常見的、易復(fù)發(fā)的骨科疾病，大多數(shù)腰椎間盤突出癥能夠通過藥物、物理等保守治療方式緩解，然而還是有一部分患者需要借助手術(shù)方式處理。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡下手術(shù)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為治療腰椎間盤突出癥最主要的微創(chuàng)手術(shù)方式之一。在許多臨床研究中發(fā)現(xiàn)，腰椎經(jīng)皮窺鏡手術(shù)不僅在手術(shù)療效方面不低于傳統(tǒng)開放手術(shù)，而且術(shù)中手術(shù)創(chuàng)口小、周圍組織創(chuàng)傷少、出血量少，術(shù)后患者能早期活動，創(chuàng)口愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)費用及傷口的感染率也明顯降低[1-2]。但是，對于大部分醫(yī)生而言，該技術(shù)始終還需要較長時間的經(jīng)驗累積，長期X線下工作所帶來的放射線暴露風(fēng)險同樣不容忽視[3]。

由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，關(guān)節(jié)突阻礙了經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡到達椎間盤的路徑，而椎間孔擴大成形術(shù)就成為了內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)的基礎(chǔ)，它增加了內(nèi)鏡進入椎管后的活動及操作范圍，進而方便了內(nèi)鏡在手術(shù)區(qū)域探查、處理，使得通道更容易放置在椎管內(nèi)，進一步將突出的髓核摘除。在椎間孔擴大成形術(shù)的輔助下，經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的療效和安全性大大提升，而且手術(shù)適應(yīng)證也進一步擴大[4]。由此可見，椎間孔成形術(shù)的好壞是椎間盤突出手術(shù)效果及成功率的保障，它決定了通道放置位置的準確性，增加了手術(shù)操作的靈活性[5]。本文旨在研究可視化椎間孔成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的安全性及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月1日至2016年12月31日在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院因腰椎間盤突出癥行椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)的71例患者。納入標準：(1)年齡18～55歲；(2)腰椎間盤單側(cè)突出或L4/5節(jié)段或L5/S1節(jié)段突出者；(3)通過藥物及物理方式規(guī)范保守治療2個月以上仍然無效。排除標準：(1)大于或等于2節(jié)段的多節(jié)段腰椎間盤突出癥；(2)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥；(3)感染性腰椎間盤疾病，包括腰椎結(jié)核、腰椎間盤炎等；(4)腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，包括腰椎滑脫；(5)伴隨廣泛腰椎管狹窄；(6)高髂嵴阻擋無法從后外側(cè)進行操作；(7)因為其他原因不愿意配合手術(shù)治療或取消手術(shù)者。將研究對象分為對照組和觀察組。對照組29例采用經(jīng)典TESSYS術(shù)，其中男18例，女11例，平均年齡(36.3±13.7)歲；腰椎間盤突出節(jié)段L4/5節(jié)段20例，L5/S1節(jié)段9例，隨訪時間(9.2±1.9)個月。觀察組42例采用可視化椎間孔成形術(shù)，其中男26例，女16例，平均年齡(37.2±14.3)歲；腰椎間盤突出節(jié)段L4/5節(jié)段25例，L5/S1節(jié)段17例。兩組患者在年齡、性別、腰椎間盤突出節(jié)段、隨訪時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1可視化椎間孔成形術(shù) (1)導(dǎo)桿置入及固定：穿刺針穿刺至目標節(jié)段關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)，局部麻醉浸潤關(guān)節(jié)突。予C型臂透視1次，獲知關(guān)節(jié)大致位置并置入導(dǎo)絲(圖1)，以導(dǎo)絲位置為中心在目標位置皮膚處切開大約7 mm皮膚及深筋膜，置入一級導(dǎo)桿，導(dǎo)桿當(dāng)觸及硬性關(guān)節(jié)突后拔出導(dǎo)絲，多方位移動滑移導(dǎo)桿。通過觸碰獲悉關(guān)節(jié)突的骨性解剖結(jié)構(gòu)，用無痛錘錘擊導(dǎo)桿，將其固定在下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)基底部。(2)逐級擴張：用C型臂正側(cè)位透視觀察并適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)桿的位置，逐級擴張置入帶舌面的操作通道(圖2)。(3)內(nèi)鏡確定操作位置：將內(nèi)窺鏡的鏡頭伸入操作通道內(nèi)觀察并進行可視化操作，仔細清除關(guān)節(jié)突表面的軟組織，確定需要成形的部位及范圍。(4)椎間孔擴大成形1次：穩(wěn)定操作通道，撤出內(nèi)鏡鏡頭，將6.5 mm的環(huán)鋸置入內(nèi)徑6.5 mm的通道里，進行1次椎間孔擴大成形，環(huán)鋸撤出時將切割的骨塊一并取出(圖3)。(5)椎間盤摘除：內(nèi)鏡再次進入操作通道，借助成形的骨道，辨別椎管內(nèi)黃韌帶、椎間盤、神經(jīng)根的解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡直觀地操作，神經(jīng)根周圍的減壓，直視下摘除椎間盤組織(圖4)。術(shù)中利用骨科雙極射頻刀頭止血。術(shù)畢，取10 mg地塞米松，經(jīng)工作套管在神經(jīng)根周圍區(qū)域注射，減輕局部炎性反應(yīng)。

圖1 術(shù)中透視正側(cè)位

圖2 依次置入操作通道

圖3 環(huán)鋸成形

圖4 鏡下術(shù)中及術(shù)后減壓情況

1.2.2經(jīng)典TESSYS術(shù) (1)導(dǎo)桿置入：C型臂X線透視引導(dǎo)下找到Kambin安全三角區(qū)，將穿刺針穿刺至目標椎間盤的后緣。穿刺針插入導(dǎo)絲，取出穿刺針，沿導(dǎo)絲分次置入三級導(dǎo)桿和三級環(huán)鋸。(2)盲視下多次椎間孔成形：用C型臂透視引導(dǎo)術(shù)者多次盲視下從小到大的逐級環(huán)鋸多次成形。(3)椎間盤摘除：從操作通道置入導(dǎo)絲，內(nèi)鏡下行椎管減壓，突出椎間盤摘除，具體步驟同1.2.1。

1.2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防感染 所有患者術(shù)后口服塞來昔布膠囊每天1粒，持續(xù)5 d鎮(zhèn)痛；靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g，每天2次，持續(xù)1 d預(yù)防感染，靜脈滴注地塞米松10 mg，每天1次，持續(xù)3 d抗炎。鼓勵患者佩戴腰圍適，早期進行適當(dāng)下地活動，若疼痛劇烈不能忍受或因為其他特殊情況不能早期下地者，則稍延緩下地時間，根據(jù)手術(shù)恢復(fù)及術(shù)后效果，由醫(yī)患雙方溝通決定出院時間。

1.2.4觀察指標 記錄手術(shù)總用時、術(shù)中C型臂X線透視次數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥，兩組治療前后Oswestry殘障指數(shù)(ODI)評分和視覺疼痛模擬(VAS)評分。末次隨訪時采用改良Macnab標準進行療效評定。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者VAS和ODI評分比較 兩組患者術(shù)前及末次隨訪時的VAS及ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組及觀察組末次隨訪較術(shù)前均明顯改善(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者VAS和ODI評分比較分)

2.2兩組患者手術(shù)時間、透視次數(shù)、住院時間比較 觀察組的手術(shù)操作時間、透視次數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、透視次數(shù)、住院時間比較

2.3兩組手術(shù)療效比較 對照組優(yōu)秀22例(75.86%)，良好5例(17.24%)，可2例(6.90%)，優(yōu)良率93.10%；觀察組優(yōu)秀31例(73.81%)，良好8例(19.05%)，可3例(7.14%)，優(yōu)良率92.86%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代人由于生活習(xí)慣的改變，腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為人民生活中一種常見病、多發(fā)病，疾病給患者帶來了不同程度的疼痛感，生活質(zhì)量大大下降。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展給患者帶來了更多手術(shù)選擇，不同于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，椎間孔鏡輔助下的手術(shù)操作安全性高，手術(shù)時間較短，降低了患者感染及出血的風(fēng)險，減少并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后患者能盡早下地活動，手術(shù)費用及傷口的感染率也明顯降低，因此逐漸成為腰椎間盤突出癥患者和手術(shù)醫(yī)生的首選方案，該方法已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為醫(yī)患雙方接受度滿意度最高的手術(shù)方法之一[6-9]。

椎間孔鏡技術(shù)發(fā)展到今天，經(jīng)典TESSYS術(shù)仍然是各創(chuàng)新手術(shù)的基礎(chǔ)，也是最常用的技術(shù)之一[10]。精準的技術(shù)，熟練的操作，準確的定位是經(jīng)典TESSYS術(shù)成功的前提，手術(shù)醫(yī)生需要長時間的學(xué)習(xí)、反復(fù)的練習(xí)才能保證較好的手術(shù)療效和足夠高的手術(shù)成功率，不僅穿刺針需要準確穿刺到目標椎間盤，而且小到大的環(huán)鋸逐級擴張的椎間孔成形術(shù)更是手術(shù)關(guān)鍵步驟。但是反復(fù)借助術(shù)中X線透視，大大增加了手術(shù)醫(yī)生和患者放射暴露的風(fēng)險[11-14]。

本研究結(jié)果表明，兩種手術(shù)方式雖然在住院時間、并發(fā)癥情況，術(shù)前及末次隨訪時的VAS及ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但椎間孔鏡下可視化椎間孔成形術(shù)的手術(shù)時間、透視次數(shù)，均明顯低于經(jīng)典TESSYS術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。證明了椎間孔鏡下可視化椎間孔成形術(shù)是一種安全的微創(chuàng)技術(shù)，在放射暴露及手術(shù)時間方面優(yōu)于經(jīng)典TESSYS術(shù)。借助改良Macnab標準對兩組的優(yōu)良率進行評定，結(jié)果顯示兩組并無顯著差異，說明了椎間孔鏡下可視化椎間孔成形術(shù)的手術(shù)療效比較理想。

雖然兩種技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥方面的安全性及有效性無顯著差異，但在術(shù)中具體操作過程存在各自不同的特點。經(jīng)典TESSYS術(shù)與其他椎間孔入路的經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)相似，但是由于前者對術(shù)者要求更高，需要多次非可視狀態(tài)下進行逐級環(huán)鋸多次椎間孔成形，頻繁的C型臂X線透視是醫(yī)務(wù)人員和患者放射暴露的安全隱患。AHN等[15]研究表明，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)中的放射劑量較高。由此可見，對于長期從事微創(chuàng)操作的醫(yī)務(wù)人員來說，放射暴露對身體造成的危害威脅身體健康[16]。而本研究表明，可視化椎間孔成形術(shù)使用X線透視次數(shù)大大減少，僅是經(jīng)典TESSYS術(shù)的一半，大大減少了醫(yī)務(wù)人員放射暴露的風(fēng)險。

可視化椎間孔成形術(shù)不需要借助任何特殊器械，簡化了穿刺定位的操作過程，精確性要求大大降低，操作簡易性大大提高，只需要穿刺到下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)基底部。李振宙等[17]認為在該部行椎間孔成型不僅減少了出口神經(jīng)根損傷的風(fēng)險，而且這個部位的骨質(zhì)骨量比較充足，關(guān)節(jié)突骨折發(fā)生率減低，另一方面也避免了因穿刺針穿刺進入椎管引發(fā)的安全性。內(nèi)鏡下直觀地探查到關(guān)節(jié)突的結(jié)構(gòu)和位置，有利于順利快速找到上關(guān)節(jié)突腹側(cè)基底部區(qū)域，并準確將椎間孔成形部位固定在相應(yīng)位置，在椎間孔成形的拉鋸過程中也僅需要一次6.5 mm的環(huán)鋸即可，將以往的盲視下逐級成形精準化，手術(shù)時間縮短，還降低了術(shù)中對神經(jīng)根及硬膜囊的不必要傷害。

綜上所述，椎間孔鏡下可視化椎間孔成形術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效方法，與傳統(tǒng)的TESSYS術(shù)相比，操作可視化，使得手術(shù)學(xué)習(xí)難度下降，操作更加簡便，且具有放射暴露較少的優(yōu)點。與ISEE系統(tǒng)相比，該技術(shù)僅為部分可視而非全程可視，椎間孔成形時骨塊的離斷需要術(shù)者體會落空感和結(jié)合患者反應(yīng)判斷。對于部分需要二次成形的患者由于二次成形時環(huán)鋸相對容易滑動而改變位置，故需要術(shù)者特別注意控制通道的位置以免移動，必要時可能需要結(jié)合透視定位。