趙 欣，雷澤華，△，高峰畏，烏建平，付金強(qiáng)，杜 波，周泉宇，龔 杰

(1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川瀘州 646000；2.四川省樂山市人民醫(yī)院普外一科 614100)

直腸癌是消化道常見腫瘤之一，據(jù)報(bào)道國內(nèi)結(jié)直腸癌病死率居惡性腫瘤第5位,患病人數(shù)呈逐年增長趨勢[1]。隨著微創(chuàng)外科及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在結(jié)直腸癌中不斷應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已然成為目前國內(nèi)醫(yī)院常規(guī)開展術(shù)式。但對于術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colonic artery，LCA)，從1908年Mlies和Moynihan分別開展的高位結(jié)扎與低位結(jié)扎嘗試開始，國內(nèi)外仍存在爭議。本研究旨在通過Meta分析方法比較保留與不保留LCA在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值，以便為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 使用計(jì)算機(jī)在Pubmed、Embase、Cochrane等數(shù)據(jù)庫以英文檢索詞“rectcal cancer”O(jiān)R“rectum cancer”O(jiān)R“rectum tumor”AND “l(fā)eft colonic artery”O(jiān)R“l(fā)eft colic artery”進(jìn)行檢索。在中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以檢索詞“直腸癌”或“直腸腫瘤”與“左結(jié)腸動(dòng)脈”等進(jìn)行檢索。檢索起始日期不限，截至日期為2017年12月31日。不含尚未公開發(fā)表的文章，如文獻(xiàn)內(nèi)容重復(fù)納入最新研究內(nèi)容。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)已公開發(fā)表的隨機(jī)對照與非隨機(jī)對照研究；(2)研究對象為需行腹腔鏡下直腸癌切除手術(shù)的病例；(3)干預(yù)組采用保留LCA手術(shù)方式，對照組采用離斷LCA手術(shù)方式；(4)主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)中造口率、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率；(5)次要結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)摘要、評述、個(gè)案報(bào)道、綜述、會(huì)議紀(jì)要、信件或?qū)Ρ荣Y料不完善；(2)缺乏對照組或干預(yù)措施不明確；(3)研究對象不明確，混雜結(jié)腸癌患者，手術(shù)方式不明確，未明確腹腔鏡下；(4)原始研究中未明確指出以保留及不保留LCA為研究比較內(nèi)容；(5)原始研究中無觀察指標(biāo)。

1.2.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究員按照預(yù)先設(shè)置的提取表格，重復(fù)提取數(shù)據(jù)，如情況不一致，由第3位研究者決定。提取數(shù)據(jù)包括：(1)第一作者、出版年份、出處期刊、樣本量等一般資料；(2)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中造口率、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率等結(jié)局指標(biāo)。

1.2.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 納入研究為隨機(jī)對照研究采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊Version5.1.0版本推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估表：從隨機(jī)分配方法正確與否、分配隱藏、是否盲法、退出或失訪描述情況、選擇性報(bào)道等方面進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。A為完全滿足以上評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，低度偏倚；B為部分滿足以上評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，中度偏倚；C為以上標(biāo)準(zhǔn)一條或多條完全不滿足，高度偏倚。若納入的研究為非隨機(jī)對照研究，則采用非隨機(jī)對照試驗(yàn)方法學(xué)評價(jià)指標(biāo)(MINORS) 進(jìn)行評價(jià)，包括研究目的的明確性、入選患者的連續(xù)性、數(shù)據(jù)收集的前瞻性、結(jié)局終點(diǎn)的符合性、研究終點(diǎn)的偏倚性、隨訪時(shí)間的符合性、失訪率、樣本量估算、對照組選擇、對照時(shí)間、基線是否相同及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析12項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)0～2分，最高24分,16分及以上表示文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Revman5.3進(jìn)行Meta分析，以Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)定性納入文獻(xiàn)異質(zhì)性，納入各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性時(shí)(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型對各研究結(jié)果進(jìn)行合并分析。當(dāng)各研究結(jié)果間存在明顯性異質(zhì)性時(shí)(P<0.1，I2>50%)，根據(jù)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素對納入研究結(jié)果進(jìn)行亞組分析，如亞組間無明顯異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，否則進(jìn)行描述性評價(jià)。如異質(zhì)性來源仍不明確，則對所有納入研究結(jié)果采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，同時(shí)對研究結(jié)果進(jìn)行敏感性分析以評估結(jié)果的穩(wěn)定性。二分類變量采用RR和95%置信區(qū)間(CI)為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)和95%置信區(qū)間(CI)。所有研究結(jié)果均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平P=0.05。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 首次檢索獲得文獻(xiàn)1 521篇，通過文獻(xiàn)管理器及手工剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得763篇，閱讀文章題目和摘要篩選56篇，全文閱讀后嚴(yán)格依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11篇文獻(xiàn)(圖1)，中文9篇，英文2篇，總共 2 258例患者納入研究分析，1 236例患者術(shù)中保留LCA，1 022例未保留LCA。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 11項(xiàng)研究均為非隨機(jī)對照研究，依據(jù)MINORS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，見表1。

2.3兩組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的比較 共納入文獻(xiàn)11篇[2-12]，各研究之間不存在明顯的異質(zhì)性(P=0.70,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示：保留組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為5.54%(64/1 156),不保留組為13.42%(119/887)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.45，95%CI:0.33～0.60,P<0.01)，保留組明顯降低了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。兩組異質(zhì)性較小，提示與原研究結(jié)果高度一致，任意去除兩組中一研究均不能改變整體趨勢，說明研究結(jié)果高度穩(wěn)定，見圖2。

2.4兩組患者術(shù)中造口率的比較 共納入7篇文獻(xiàn)[2,4-6,8-10]，各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P=0.05,I2=52%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示：保留組術(shù)中造口率為8.49%(87/1 024)，不保留組為18.47%(142/769)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.49，95%CI:0.26～0.93,P=0.03)，保留組明顯降低了術(shù)中造口率，見圖3。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評分

PLCA：保留LCA；None-PLCA：未保留LCA；-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

圖2 兩組術(shù)后吻合口痿發(fā)生率比較

圖3 兩組術(shù)中造口率比較

2.5兩組患者手術(shù)時(shí)間比較 共納入11篇文獻(xiàn)[2-12]，各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P<0.01,I2=84%)，對2016年以前發(fā)表得研究進(jìn)行分析，異質(zhì)性較大(P<0.01,I2=86%)，對2016年及以后發(fā)表得研究分析，異質(zhì)性仍較大(P<0.01,I2=85%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示：保留組較不保留組手術(shù)時(shí)間延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=10.34，95%CI:6.41～14.28,P<0.01)，見表2。

表2 保留組與未保留組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等比較的Meta分析

2.6兩組患者術(shù)中出血量的比較 共納入10篇文獻(xiàn)[2,4-12]，各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P<0.01,I2=94%)，對2016年以前發(fā)表研究進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性低(P=0.41，I2=0%)，對2016年及以后發(fā)表研究進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性較大(P<0.01,I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示：保留組與不保留組術(shù)中出血的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=3.96，95%CI:-0.03～7.95,P=0.05)，見表2。

2.7兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較 共納入7篇文獻(xiàn)[2-3，6-7，9-10，12]，各研究之間存在明顯異質(zhì)性(P<0.01,I2=93%)，對2016年以前發(fā)表研究進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性較高(P<0.01，I2=95%)，對2016年及以后發(fā)表研究進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性低(P>0.05,I2=0%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示：兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.69，95%CI:-1.81～0.44,P=0.23)，見表2。

2.8兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的比較 共納入7篇文獻(xiàn)[2,4-6,8,10,12]，各研究之間不存在明顯異質(zhì)性(P>0.05,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示：保留組腫瘤復(fù)發(fā)率為15.38%(142/923)，不保留組為13.78%(81/588)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.97，95%CI:0.76～1.24,P=0.83，見表2。

2.9兩組患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率的比較 共納入7篇文獻(xiàn)[4-8,10,12]，各研究之間不存在明顯異質(zhì)性(P>0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示：保留組術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率為6.4%(24/375)，不保留組為7.2%(23/319)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.98，95%CI:0.56～1.69,P=0.92)，見表2。

2.10敏感性分析 敏感性分析結(jié)果顯示術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)中造口率及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率敏感性較弱，Meta 分析結(jié)果較穩(wěn)定。但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量的敏感性較強(qiáng)，Meta 分析結(jié)果不穩(wěn)定，尤其在去除尤小蘭等[12]和駱洋等[9]的研究后所得的術(shù)中出血量異質(zhì)性明顯降低(P>0.05，I2=0%)，Meta分析結(jié)果表明保留LCA組比未保留組的術(shù)中出血量更多(MD=4.82，95%CI:3.01～6.63，P<0.01)；去除HINOI等[2]和GUO等[3]的研究后，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量異質(zhì)性明顯降低(P=0.57，I2=0%)，所得的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量Meta分析結(jié)果表明保留組比未保留組的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量更少(MD=-0.87，95%CI:-0.92～-0.81，P<0.01),見表2。

3 討 論

自HEALD等提出TME概念以來，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率明顯降低，5年存活率明顯提高。但術(shù)后吻合口漏卻一直是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率保持在3%～23%[13]，而術(shù)中造口率的居高不下更是嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在直腸癌術(shù)式中的應(yīng)用，已有Meta分析報(bào)道行腹腔鏡直腸癌TME，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[14]。由此,國內(nèi)外部分學(xué)者[2-12]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA，能夠改善吻合口血供，降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率及術(shù)中的造口率。但對于是否保留，美國國家癌癥綜合網(wǎng)指南(NCCN)[15]和美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南(ASCRS)[16]等相關(guān)指南并未明確提及。

本Meta分析顯示，保留LCA能有效降低術(shù)中造口率及術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中造口及術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與吻合口的血供及張力等因素相關(guān)，但吻合口血供是主要因素[17]。吻合口結(jié)腸端的直接血供來源于邊緣動(dòng)脈弓，其灌注性、完整性是決定腸管存活的關(guān)鍵。KOMEN等[18]術(shù)中應(yīng)用激光多普勒儀發(fā)現(xiàn)保留LCA組的結(jié)腸殘端血流灌注明顯好于不保留組。GUO 等[3]報(bào)道在排除外周血壓、年齡等因素后，保留LCA組平均邊緣動(dòng)脈壓明顯高于不保留組。解剖上分析因大部分人存在1條LCA升支與結(jié)腸中動(dòng)脈之間的吻合支[19]稱為 Riolan 弓，另有5%的人群中該吻合支缺如，一旦術(shù)中未保留LCA，那結(jié)腸中動(dòng)脈的血供就只能到達(dá)脾曲，造成脾曲遠(yuǎn)端結(jié)腸和吻合口血供減少，從而導(dǎo)致術(shù)中行造口甚至術(shù)后吻合口漏等嚴(yán)重后果[20]。吻合口張力方面，如不保留LCA，可使結(jié)腸充分游離，更能達(dá)到無張力吻合要求。但保留LCA，吻合口近端結(jié)腸血供會(huì)更加豐富，能避免因非腫瘤因素(如血供因素) 而過多切除結(jié)腸，反而能保留充分的結(jié)腸，從而更有利于無張力吻合。在手術(shù)時(shí)間上保留LCA組較不保留組稍長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，敏感性分析得出保留組術(shù)中出血量更多。但筆者分析隨著學(xué)習(xí)時(shí)間曲線的延長手術(shù)方式的規(guī)范化等，保留LCA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)難度等方面，與不保留LCA相比將不會(huì)有太大差異。

腫瘤根治效果上，敏感性分析得出保留組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于未保留組，但本Meta分析在兩組患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明保留LCA組能達(dá)到同不保留組同樣的腫瘤根治效果。此外，國外CIROCCHI等[21]研究得出兩組在5年生存率方面無差異。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA能夠在達(dá)到腫瘤根治，明顯降低術(shù)中造口率及術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，值得推廣。本研究也存在一定局限性：(1)部分研究樣本量較少，缺乏說服力，尚需更多大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。(2)手術(shù)方面存在諸多混雜因素，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。因此以期有更完善的研究結(jié)果，為臨床工作提供更有力證據(jù)。