黃培鎮(zhèn),董 航,蔡群斌,鄭曉輝,黃學員,姜自偉

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院一骨科,廣州 510410)

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一。臨床上根據(jù)Lauge-Hansen分型旋后外旋型損傷最多，約占踝關(guān)節(jié)骨折50%以上，旋后外旋型Ⅳ度損傷包括內(nèi)踝骨折及三角韌帶損傷兩種亞型。對于內(nèi)踝骨折，一致同意采用切開復位內(nèi)固定治療，而對于三角韌帶損傷的亞型，如何重新恢復踝穴的匹配，目前爭議較大。有學者在常規(guī)固定外踝骨折后，使用下脛腓聯(lián)合螺釘穩(wěn)定踝穴；也有學者采用修復三角韌帶的方法來獲得踝穴的匹配。本文探討三角韌帶修復與下脛腓聯(lián)合螺釘固定治療三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的近期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年8月至2016年12月收治的三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者32例為研究對象，分為三角韌帶修復組和下脛腓聯(lián)合螺釘固定組。下脛腓聯(lián)合螺釘固定組：男10例，女7例，年齡22～62歲，平均(35.7±12.6)歲;左側(cè)8例，右側(cè)9例;致傷原因：交通事故傷5例，摔傷12例;受傷至手術(shù)時間2～7 d，平均(4.4±2.5) d。三角韌帶修復組：男9例，女6例,年齡18～68歲，平均(36.7±16.5)歲;左側(cè)7例，右側(cè)8例;致傷原因：交通傷4例，摔傷11例;受傷至手術(shù)時間2～6 d，平均(4.5±2.2)d。納入標準:(1)根據(jù)受傷時或術(shù)前麻醉下影像學表現(xiàn)及外旋應(yīng)力試驗下內(nèi)踝間隙增寬大于5 mm，診斷為三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度；(2)年齡大于或等于18歲。排除標準：(1)陳舊踝關(guān)節(jié)骨折；(2)開放性骨折；(3)合并其他部位損傷；(4)病理性骨折。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。下脛腓聯(lián)合螺釘固定組：首先采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，根據(jù)AO原則對外踝骨折復位內(nèi)固定，后踝骨折塊超過關(guān)節(jié)面20%患者，用空心釘加墊片固定。通過C臂透視和外旋應(yīng)力試驗確認內(nèi)踝間隙增寬大于5 mm，距骨傾斜，踝關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)定后，將踝關(guān)節(jié)放置于中立位，用點狀復位鉗鉗夾下脛腓聯(lián)合，選取下脛腓聯(lián)合上方2～4 cm處經(jīng)腓骨向脛骨，由后向前傾斜約30°，置入1枚下脛腓聯(lián)合螺釘。三角韌帶修復組：先采用內(nèi)側(cè)入路，探查三角韌帶損傷情況，深層斷裂者，如在內(nèi)踝附著點撕脫，則將錨釘置于內(nèi)踝后丘處，縫合固定三角韌帶；如斷裂在體部或距骨附著點處，將帶線錨釘置于距骨深層韌帶起點處，然后在內(nèi)踝后丘處鉆孔，將帶線錨釘尾部一對縫線用褥式縫合法縫合韌帶，另一對縫線由內(nèi)踝骨隧道穿出?？p合線均暫不打結(jié)。接著同樣用鋼板螺釘固定外踝及后踝，再將錨釘縫線打結(jié)固定。最后三角韌帶淺層直接進行縫合修復。典型病例：病例1，三角韌帶修復，男，56歲，左踝關(guān)節(jié)骨折(旋后外旋型Ⅳ度)，見圖1；病例2，下脛腓聯(lián)合螺釘固定，男，54歲，右踝關(guān)節(jié)骨折(旋后外旋型Ⅳ度),見圖2。

A：傷后左踝正側(cè)位;B： 術(shù)后左踝正側(cè)位

圖1三角韌帶修復組典型病例X線片

A：傷后右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位;B：術(shù)后右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位

圖2下脛腓聯(lián)合螺釘固定組典型病例X線片

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均采用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)4周，三角韌帶修復組4 周后開始逐漸負重功能鍛煉，下脛腓聯(lián)合螺釘固定組術(shù)后進行踝關(guān)節(jié)無負重的屈伸鍛煉，8周后取出下脛腓聯(lián)合螺釘，開始逐漸負重鍛煉。兩組患者8～12 周后根據(jù)骨折愈合情況開始完全負重功能鍛煉。

1.2.3療效評價 記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)術(shù)前術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，測量內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙(medial clear space，MCS)、下脛腓關(guān)節(jié)間隙(tibiofibular clear space，TFCS)、脛腓骨重疊(tibiofibular overlap，TFO)。末次隨訪時，采用美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)評分標準，評價踝關(guān)節(jié)功能恢復情況。

2 結(jié) 果

三角韌帶修復組手術(shù)時間為(82.0±8.1)min，下脛腓聯(lián)合螺釘固定組為(76.5±11.1)min，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.042，P=0.255)。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)口感染。兩組患者隨訪時間13～18個月，平均14個月。下脛腓聯(lián)合螺釘固定組1例患者因術(shù)后出現(xiàn)復位位置不佳需要重新手術(shù)治療，另有1例出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合螺釘斷裂，但并無不適癥狀。兩組患者骨折均順利愈合，三角韌帶修復組骨折愈合時間(10.6±2.5)個月，下脛腓聯(lián)合螺釘固定組(10.2±3.0)個月，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.044，P=0.172)。兩組病例沒有出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)炎。末次隨訪時，兩組患者MCS、TFCS、TFO及AOFAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者末次隨訪時踝關(guān)節(jié)功能評分及影像學測量指標比較

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折目前臨床上常根據(jù)Lauge-Hansen分型進行分類，分為旋后外旋型、旋后內(nèi)收型、旋前外展型、旋前外旋型及垂直壓縮型。其中旋后外旋型骨折最多見，此類型骨折包含4度損傷，Ⅰ度為下脛腓前聯(lián)合韌帶損傷、Ⅱ度為外踝骨折或外側(cè)副韌帶損傷、Ⅲ度為后踝骨折或下脛腓后聯(lián)合韌帶損傷、Ⅳ度為內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷。當Ⅳ度損傷為內(nèi)踝骨折時，通過常規(guī)X線片檢查即可診斷，但當Ⅳ度損傷為三角韌帶時，則容易出現(xiàn)漏診。由于踝關(guān)節(jié)是高度適配的鉸鏈式關(guān)節(jié)，通常認為外側(cè)復合體(外踝及外側(cè)副韌帶)、中間復合體(下脛腓聯(lián)合韌帶、骨間膜)、內(nèi)側(cè)復合體(內(nèi)踝及三角韌帶)三者中有二者保持完整時，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性仍然存在[1]，故Ⅱ度損傷多數(shù)患者可行保守治療。Ⅳ度損傷時，3個復合體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均遭破壞，踝關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，則需要手術(shù)修復。因此，對于旋后外旋型Ⅳ度出現(xiàn)三角韌帶損傷時，及時準確地做出判斷尤為關(guān)鍵。目前的觀點認為術(shù)前在外旋應(yīng)力下內(nèi)踝間隙大于5 mm或重力應(yīng)力位內(nèi)踝間隙大于4 mm，距骨傾斜[2]，就認為屬于旋后外旋型Ⅳ度損傷。下脛腓間隙在前后位X線片上大于6 mm，脛腓重疊在前后位X線片上小于10 mm或在踝穴位X線片上小于1 mm，就認為下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。

旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折為不穩(wěn)定型骨折，除外踝骨折、下脛腓前、后韌帶、橫韌帶斷裂或后踝撕脫骨折，部分可造成骨間韌帶撕裂，而最嚴重的是三角韌帶結(jié)構(gòu)的損傷。三角韌帶淺層主要防止距骨過度外翻、外展，深層主要限制距骨外旋[3]。有實驗證明，外踝切除后，切斷三角韌帶淺層并向距骨施加一定側(cè)向應(yīng)力，距骨外移程度與內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完整時差異無統(tǒng)計學意義(相差約2 mm)；但繼續(xù)破壞三角韌帶深層后，距骨外移可達4 mm，提示三角韌帶深層是限制距骨外移的主要結(jié)構(gòu)[4]。BURN等[5]進行了足踝部的體外力學試驗，首先完全切斷下脛腓聯(lián)合韌帶，發(fā)現(xiàn)僅輕微增寬，脛距關(guān)節(jié)接觸面積及峰值壓力均無明顯變化，進一步切斷三角韌帶后，出現(xiàn)明顯增寬，脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少39%，峰值壓力增加42%。接觸面積的減少，必然導致關(guān)節(jié)早期的退行性改變。本組病例中，三角韌帶損傷患者下脛腓聯(lián)合均出現(xiàn)了明顯增寬，與生物力學的研究結(jié)果吻合。因此，旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療原則是恢復踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。最常用的方法是先解剖復位固定外踝和(或)后踝骨折，再用下脛腓聯(lián)合螺釘恢復2個復合體的穩(wěn)定性[6]，下脛腓聯(lián)合螺釘固定后，踝穴獲得初步的穩(wěn)定，在獲得骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，三角韌帶大多能通過保守治療在原位瘢痕修復愈合[7]。雖然有很多報道顯示這種方法能讓患者獲得滿意的功能，但是固定下脛腓聯(lián)合螺釘也存在一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)的報道。(1)下脛腓聯(lián)合螺釘固定患者需要二次手術(shù)取出螺釘。(2)下脛腓聯(lián)合螺釘錯誤復位或螺釘位置不正確。CHERNEY等[8]在行下脛腓聯(lián)合螺釘固定后復查CT發(fā)現(xiàn)，與健側(cè)對比，44%的患者間隙存在過度加壓的情況。在既往的文獻報道中，下脛腓聯(lián)合螺釘存在錯誤復位或畸形愈合的比例高達22%～52%[9-10]。MILLER等[11]報道置入下脛腓聯(lián)合螺釘后，患者的踝關(guān)節(jié)活動度較健側(cè)明顯減少，但在取出后踝關(guān)節(jié)活動度及功能評分均獲得改善。因為下脛腓聯(lián)合螺釘可能改變正常踝關(guān)節(jié)的生物力學結(jié)構(gòu)和腓骨的生理活動，甚至可能引起退行性的改變。本組病例中雖然術(shù)中反復透視螺釘位置，仍有1例患者出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合螺釘復位不佳而需要二次手術(shù)調(diào)整。(3)非手術(shù)修復的三角韌帶，抗張力強度差，易松弛，部分患者可能出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛或行走不穩(wěn)乃至“打軟腿”現(xiàn)象[4]；另外，不修復內(nèi)側(cè)副韌帶會破壞患者的本體感覺，進而導致踝部慢性不穩(wěn)定的發(fā)生率增加[12]。在置入下脛腓聯(lián)合螺釘需要注意幾個方面：(1)在踝關(guān)節(jié)背伸90°時用大巾鉗復位下脛腓聯(lián)合螺釘，這樣可以避免過度加壓引起的踝穴變窄，進而影響踝關(guān)節(jié)背伸；(2)置入的位置為踝關(guān)節(jié)水平上2～3 cm，方向為由后向前傾斜30°；(3)下脛腓聯(lián)合螺釘為位置螺釘，因而要避免使用加壓螺釘固定。

對三角韌帶損傷后是否需要一期修復仍存在爭議。贊成保守治療的學者[13]認為三角韌帶尤其是深層的解剖特點導致其修復困難，且在獲得骨折牢靠的固定時不修復三角韌帶也可獲得滿意的療效。因此，他們認為除非在三角韌帶嵌入踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙導致復位困難時才考慮切開探查。隨著對三角韌帶生物力學認識的加深及修復方法的逐漸成熟，越來越多報道傾向于手術(shù)修復三角韌帶。與下脛腓聯(lián)合螺釘固定相比，手術(shù)修復三角韌帶下脛腓復位好，不良復位率低，不受螺釘影響；無需二次手術(shù)取出螺釘；下地時間早，支具保護4周可逐漸負重行走。高怡加等[14]采取骨折切開復位內(nèi)固定并錨釘修復內(nèi)側(cè)三角韌帶的方法治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂及下脛腓損傷患者，獲得滿意療效。本組病例中三角韌帶修復組與下脛腓聯(lián)合螺釘固定組療效相當，兩組術(shù)后無論是踝穴匹配度還是功能評分，差異均無統(tǒng)計學意義。但是三角韌帶修復無二次取釘及斷釘?shù)葐栴}。

在修復三角韌帶時筆者總結(jié)以下幾點注意事項：(1)顯露時注意分清解剖結(jié)構(gòu)，不要將脛后肌腱腱鞘或三角韌帶淺層當做三角韌帶深層來處理；(2)置入錨釘?shù)奈恢煤蛢?nèi)踝骨隧道的位置需在三角韌帶深層起止點處進行重建，偏前或偏后都可能引起踝關(guān)節(jié)術(shù)后半脫位，造成術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度的減退甚至引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(3)注意錨釘放置的角度和深度，避免釘頭露出關(guān)節(jié)面或錨釘松動移位，甚至出現(xiàn)脫出進入關(guān)節(jié)腔等并發(fā)癥；(4)由于三角韌帶呈橫行走向，并止于內(nèi)踝后丘，顯露及操作空間狹小，因此手術(shù)時必須先外翻顯露三角韌帶深層，置入帶線錨釘并將線縫合修復后暫不打結(jié)，待固定外踝后，輕度內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)時打結(jié)收緊固定。

總之，應(yīng)用三角韌帶修復和下脛腓聯(lián)合螺釘固定的方法治療三角韌帶損傷的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，均可取得滿意療效，術(shù)者可根據(jù)自己對手術(shù)方式的熟練程度合理選擇治療方式。