時(shí)鵬，劉世慶，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目前開胸手術(shù)行單肺通氣麻醉時(shí)，廣泛采用的是Robotshow雙腔支氣管導(dǎo)管 （double-lumen tube，DLT）［1-2］。DLT較其他方法有明確的優(yōu)點(diǎn)：易對(duì)雙肺進(jìn)行吸引、通氣；可直接通過管腔行支氣管鏡檢查；肺隔離效果好。然而由于雙腔管管徑粗、可塑性差及外形較長(zhǎng)，使其插管定位較單腔管更加困難［3-4］。導(dǎo)管位置錯(cuò)誤容易出現(xiàn)低氧血癥、損害氣道、肺萎陷不良等不良后果［5］，因此DLT 的準(zhǔn)確定位是胸科手術(shù)麻醉的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的支氣管定位采用聽診法，近年來相繼研究出其他定位方法，主要有纖維支氣管鏡、呼氣末二氧化碳分壓和氣道峰壓監(jiān)測(cè)、超聲監(jiān)測(cè)、阻力變化定位等多種方法，但這些方法由于價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、準(zhǔn)確性差，均不夠理想［6-10］。纖維支氣管鏡是評(píng)估DLT插管深度的金標(biāo)準(zhǔn)，但容易造成插管時(shí)間延長(zhǎng)［11］。而體表標(biāo)志引導(dǎo)DLT定位具有方便快捷、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已被用于臨床工作中。因此，本研究探究一種新的定位方法，指導(dǎo)DLT定位。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性自身對(duì)照研究，收集2016年11月至2017年7月于我院胸科病房擇期行胸科手術(shù)的患者95例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，所有患者接受左側(cè)DLT插管。手術(shù)類型包括開胸肺癌根治術(shù)、胸腔鏡肺葉切除術(shù)、食管癌手術(shù)及縱膈手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部活動(dòng)度受限、頸部占位性病變、胸廓發(fā)育畸形及困難氣管插管者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

選用Robotshow雙腔管 （史密斯醫(yī)療器械有限公司） 行支氣管插管?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)護(hù)脈搏、血氧、心電圖及無創(chuàng)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、建立靜脈通路?；颊呷∪フ砥脚P位，利用軟尺測(cè)量患者環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離 （L） ，并記錄患者身高 （H）、體質(zhì)量（W）、性別 （S）、導(dǎo)管型號(hào) （F）、預(yù)計(jì)插管深度 （y） 。預(yù)計(jì)插管深度以傳統(tǒng)DLT插管深度評(píng)估作為標(biāo)準(zhǔn)：身高170 cm的患者平均插管深度為29 cm，身高每增加或減少10 cm，插管深度增加或減少1 cm。所有數(shù)據(jù)采集均在麻醉誘導(dǎo)前完成。

患者在給予靜脈麻醉和肌松作用下插入左側(cè)DLT，初步聽診法定位后，采用纖維支氣管鏡進(jìn)行準(zhǔn)確定位，記錄實(shí)際插管深度 （Y） 。最優(yōu)的支氣管導(dǎo)管位置： （1） 通過主導(dǎo)管側(cè)可以清晰地看到隆突和未插管的主支氣管開口，同時(shí)藍(lán)色小套囊 （支氣管導(dǎo)管套囊） 的邊緣恰好位于隆突水平； （2） 通過支氣管側(cè)可見遠(yuǎn)端左上、下葉支氣管開口，不被DLT末端堵塞。否則提示管端對(duì)位不良，需在纖維支氣管鏡下調(diào)整導(dǎo)管至合適位置。待患者側(cè)臥位后，再次應(yīng)用纖維支氣管鏡確認(rèn)并調(diào)整支氣管尖端位置。完成記錄后，術(shù)中可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整導(dǎo)管位置，以滿足患者及手術(shù)的需要。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

95例患者中，男51例，女44例。男女比較，體質(zhì)量和年齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P < 0.05） ，身高和環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P >0.05） 。見表1。

表1 患者一般資料Tab.1 General information of the patients

2.2 Pearson相關(guān)分析

對(duì)患者年齡、身高、體質(zhì)量及環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側(cè)DLT插管深度進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。其中體質(zhì)量 （r = 0.332，P < 0.01）、身高 （r = 0.655，P < 0.01） 及環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離 （r = 0.640，P < 0.01） 與左側(cè)DLT插管深度顯著相關(guān)，年齡與左側(cè)DLT插管深度無相關(guān)性 （P > 0.05） 。

2.3 預(yù)計(jì)左側(cè) DLT 插管深度與實(shí)際左側(cè) DLT 插管深度的比較

將傳統(tǒng)法預(yù)計(jì)的DLT插管深度與纖維支氣管鏡下實(shí)際測(cè)的左側(cè)DLT插管深度進(jìn)行比較，男女患者以及總體患者中，2種方法測(cè)得的DLT插管深度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P > 0.05） 。見表2。

2.4 線性回歸分析

表2 預(yù)計(jì)左側(cè)DLT插管深度與實(shí)際左側(cè)DLT插管深度的比較 （cm）Tab.2 Comparison between the predicted insertion depth and actual insertion depth of the left-sided DLT （cm）

以患者身高及環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離為自變量、左側(cè)DLT插管深度為因變量進(jìn)行線性回歸分析，得到3個(gè)方程式。身高與左側(cè)DLT插管深度的線性回歸方程是Y=7.285+0.128H （確定系數(shù)R2=0.43） ，環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側(cè)DLT插管深度的線性回歸方程是Y=19.305+0.866L （確定系數(shù)R2=0.41） ，以身高及環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離同時(shí)作為自變量與左側(cè)DLT插管深度的線性回歸方程是Y=8.127+0.087H+0.559L （確定系數(shù)R2=0.56） ，較前二者線性擬合度更優(yōu)。見圖1、圖2。

圖1 患者身高與實(shí)際左側(cè)DLT插管深度的回歸線Fig.1 Linear regression of the insertion depth of the left-sided double-lumen tube versus the patients’ height

2.5 實(shí)際左側(cè)DLT插管深度分布直方圖

繪制95例患者纖維支氣管鏡下實(shí)際左側(cè)DLT插管深度數(shù)據(jù)分布直方圖，實(shí)際左側(cè)DLT插管深度平均值為 （28.71±1.51） cm，插管深度最小值為26.0 cm，插管深度最大值為32.0 cm。見圖3。

圖2 患者環(huán)甲膜—胸骨角上切跡的距離與實(shí)際左側(cè)DLT插管深度的回歸線Fig.2 Linear regression of the insertion depth of the left-sided double-lumen tube versus the distance between the cricothyroid membrane and upper notch of the sternum angle

圖3 患者左側(cè)DLT實(shí)際插管深度分布直方圖Fig.3 Insertion depths of the left-sided double-lumen tube in all patients

3 討論

DLT的位置恰當(dāng)是胸科手術(shù)行單肺通氣的必備條件，目前有多種關(guān)于DLT定位的方法，而纖維支氣管鏡是確定DLT位置的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。但是在氣道大量分泌物、出血、解剖異常等情況下以及在感染的患者中，纖維支氣管鏡的使用受到限制。并且大多數(shù)基層醫(yī)院不具備纖維支氣管鏡的應(yīng)用條件，盲法聽診定位仍然是DLT定位的主要手段，然而其錯(cuò)誤率達(dá)42.9%～54.3%［13］，約半數(shù)患者需要重新調(diào)整導(dǎo)管位置。因此，如果能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DLT插管深度，則為盲法行DLT插管提供一種有利的輔助手段，在緊急情況下很實(shí)用。已有大量文獻(xiàn)證實(shí)身高及某些特定體表標(biāo)志與DLT插管深度的相關(guān)性，可用于預(yù)測(cè)DLT插管深度，該方法方便快捷，且減少了DLT插管所需時(shí)間。

傳統(tǒng)的預(yù)測(cè)DLT插管深度的方法由BRODSKY等［14］提出：身高170 cm的患者，DLT插管深度為29 cm，身高每增加或減少 10 cm，插管深度相應(yīng)增加或減少1 cm。這種方法目前在臨床上聽診盲法下DLT插管的應(yīng)用中仍然比較廣泛，然而在實(shí)際工作中其準(zhǔn)確性并不高，只能作為初步評(píng)估插管深度的一種手段。LIN等［15］的研究證實(shí)了這種方法預(yù)測(cè)插管深度不準(zhǔn)確，大多數(shù)患者仍然需要借助纖維支氣管鏡重新對(duì)DLT位置進(jìn)行調(diào)整。

本研究通過分析比較傳統(tǒng)法預(yù)測(cè)DLT插管深度與纖維支氣管鏡下實(shí)際DLT插管深度，發(fā)現(xiàn)2種方法無明顯差異，與之前的研究不符，可能是地域、種族差異的原因。本研究的主要對(duì)象為平均身高在（167.75±7.74） cm的亞洲成年患者，身高較歐美人群矮小，數(shù)值分布較集中，變化范圍小，導(dǎo)致2種方法差異不明顯。而本研究結(jié)果顯示，男性患者的平均插管深度大于女性患者，2種方法結(jié)論相同。而傳統(tǒng)法預(yù)測(cè)的左側(cè)DLT插管深度，在男性和女性患者中較纖維支氣管鏡直視下確定的插管深度淺，多數(shù)患者需要重新調(diào)整導(dǎo)管位置，與以往的研究結(jié)果一致。

已有研究表明左側(cè)DLT的插管深度與身高存在顯著關(guān)聯(lián)性，并得出相應(yīng)的線性回歸方程，如CHOW等［16］得到的回歸方程：左側(cè)DLT的插管深度 （cm） =0.148H+3.8，LIN等［15］得到的線性回歸方程：左側(cè)DLT的插管深度 （cm） =0.197 7H-4.242 3，指導(dǎo)臨床DLT插管。而體表標(biāo)志用于預(yù)測(cè)左側(cè)DLT插管深度更具有個(gè)體化的特點(diǎn)。以往有研究應(yīng)用鎖骨到氣管隆突的距離［16］、甲狀軟骨到劍突的距離［17］、環(huán)狀軟骨到胸骨角上切跡的距離［18］等作為體表標(biāo)志預(yù)測(cè)DLT插管深度。

本研究分析身高、環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側(cè)DLT插管深度的相關(guān)性，得出相應(yīng)的線性回歸方程：Y=7.285+0.128H，Y=19.305+0.866L，并得出二者同時(shí)作為自變量與左側(cè)DLT插管深度的線性回歸方程：Y=8.127+0.087H+0.559L。與以往研究的不同在于，本研究將身高與體表標(biāo)志同時(shí)作為自變量，分析得出二者與左側(cè)DLT插管深度的線性回歸方程。通過分析得出身高與左側(cè)DLT插管深度的相關(guān)系數(shù)r為0.655 （P < 0.01） ，二者相關(guān)性顯著，環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側(cè)DLT插管深度的r為0.640，同樣具有顯著的相關(guān)性。另外，以二者同時(shí)作為自變量得到的線性確定系數(shù)R2較單因素?cái)?shù)值偏大，線性擬合度更優(yōu)，因此考慮將2個(gè)因素同時(shí)納入自變量。而選擇將身高和環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離同時(shí)作為自變量的優(yōu)勢(shì)在于，一方面避免了單因素對(duì)預(yù)測(cè)插管深度的不準(zhǔn)確性，另一方面從多個(gè)指標(biāo)、多個(gè)角度評(píng)估患者插管深度，更具有個(gè)體化、深入化的特點(diǎn)，增加了預(yù)測(cè)結(jié)果的可信度。

本研究以環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離作為預(yù)測(cè)左側(cè)DLT插管深度的原因：一方面，環(huán)甲膜是氣管的起始之處，而且位置表淺容易觸及，是麻醉醫(yī)生比較熟悉的位置。另一方面，胸骨角上切跡是隆突的體表投影處，平第2肋水平，也具有位置表淺容易觸及的特點(diǎn)。此外，行DLT插管時(shí)途經(jīng)環(huán)甲膜-胸骨角上切跡這段距離，因此這段距離可代表一段DLT的插度深度，而且通過數(shù)據(jù)分析證實(shí)環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側(cè)DLT插管深度之間存在顯著的線性相關(guān)。因此，選取環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離作為預(yù)測(cè)左側(cè)DLT插管深度在理論和實(shí)踐中具有可行性。

本研究也存在著一些限制與不足之處。在左側(cè)DLT型號(hào)的選擇上，未根據(jù)患者具體的氣管解剖學(xué)特點(diǎn)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，只是根據(jù)患者的身高及體質(zhì)量信息，粗略對(duì)導(dǎo)管型號(hào)進(jìn)行選取。并且由于本院條件的限制，導(dǎo)管的型號(hào)局限在32F、35F和37F，這可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的干擾作用。但是有研究［18］證實(shí)，DLT型號(hào)不能只依據(jù)根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、氣管及左主支氣管的直徑來預(yù)測(cè)。由此推論，導(dǎo)管型號(hào)的選擇對(duì)于插管深度影響并不顯著。另外，本研究選取年齡范圍為27～79歲的成年患者，因此研究結(jié)論可能僅適用于此年齡段的人群，而對(duì)年齡<27歲的患者及年齡<16歲的未成年患者，由于時(shí)間原因未做驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)。但是以往的調(diào)查指出，未成年患者行胸科手術(shù)大多采用單腔管行肺部隔離，因此本研究的臨床應(yīng)用范圍仍然比較廣泛。

綜上所述，基于身高和環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離與左側(cè)DLT插管深度的相關(guān)性，以身高和環(huán)甲膜-胸骨角上切跡的距離為自變量，左側(cè)DLT插管深度為因變量，得出線性回歸方程Y=8.127+0.087H+0.559L，可作為盲法左側(cè)DLT插管時(shí)一種快速評(píng)估插管深度的手段。但是DLT最終的最優(yōu)位置，仍需要借助纖維支氣管鏡進(jìn)行確認(rèn)。