孫文啟，陳蕾，郭新云

（濰坊市皮膚病防治所，山東 濰坊 261061）

1 臨床資料

患者男，37歲。因“全身皮膚發(fā)生紅斑、丘疹伴脫屑3個(gè)月，加重1個(gè)月”于2015年12月4日于我院住院治療。患者入院3個(gè)月前淋雨后，軀干、四肢發(fā)生散在紅斑、丘疹，上覆銀白色鱗屑，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“銀屑病”，給予口服“中藥湯劑、雷公藤多苷片”，外用“黃皮膚、氯倍霜”等藥物治療，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，后軀干、四肢皮膚出現(xiàn)彌漫性潮紅，伴大量脫屑。為求進(jìn)一步診療，我院門(mén)診以“紅皮病型銀屑病”收入院。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)類(lèi)似疾病史。

體格檢查：患者一般情況可，生命體征正常，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：頭皮彌漫性紅斑，上覆較厚銀白色鱗屑，可見(jiàn)束狀發(fā)；軀干、四肢皮膚彌漫性潮紅伴大量細(xì)碎鱗屑，間或可見(jiàn)散在分布米粒至豆大斑丘疹，Auspitz征（+），關(guān)節(jié)無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞9.94×109/L，嗜酸粒細(xì)胞比率6.21%；總蛋白59 g/L，超敏C-反應(yīng)蛋白34.71 mg/L，血沉18 mm/h；尿便常規(guī)、生化檢查均無(wú)明顯異常。入院診斷：紅皮病型銀屑病。

治療：患者入院后予靜脈滴注甘利欣、苦參堿、復(fù)方氨基酸注射液、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉，口服葉酸片、依巴斯丁，外用維生素E乳膏、卡泊三醇軟膏，配合全身短波紫外線（UVB）照射及其他對(duì)癥處理。經(jīng)治20 d后，患者頭皮紅斑色淡，鱗屑明顯減少，軀干、四肢皮膚潮紅明顯改善，無(wú)脫屑，原發(fā)斑丘疹基本變平。但患者面頸部出現(xiàn)散在分布粟粒至綠豆大丘皰疹，部分皰頂見(jiàn)臍窩狀凹陷，見(jiàn)圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.15×109/L，中性粒細(xì)胞22.4%，淋巴細(xì)胞71.58%；血清單純皰疹病毒（HSV）-Ⅰ型抗體IgM陽(yáng)性。面部丘皰疹行皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡（RCM）檢查，結(jié)果提示：表皮內(nèi)水皰形成，棘細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間水腫，見(jiàn)氣球變性細(xì)胞，該圖像大致符合皰疹病毒感染改變，見(jiàn)圖2。診為“Kaposi水痘樣疹”，給予“泛昔洛韋片0.25 g/次，3次/d”口服及“3%硼酸溶液、噴昔洛韋乳膏”局部外用等治療。經(jīng)治1周后，患者面頸部原發(fā)水皰干涸消退、痂皮脫落，無(wú)新疹發(fā)生，見(jiàn)圖3。銀屑病病情亦好轉(zhuǎn)出院，隨訪5個(gè)月面頸部丘皰疹未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 面頸部散在分布粟粒至綠豆大丘皰疹，部分皰頂見(jiàn)臍窩狀凹陷。

圖3 面頸部原發(fā)丘皰疹干燥結(jié)痂、脫落。

圖2 表皮內(nèi)水皰形成，棘細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間水腫，見(jiàn)氣球變性細(xì)胞。

2 討論

Kaposi水痘樣疹，又稱皰疹性濕疹，是在其他皮膚病的基礎(chǔ)上突然發(fā)生臍窩狀水皰性丘疹[1]。該病多見(jiàn)于兒童，也可發(fā)生于成人，會(huì)突然發(fā)生密集的水皰，迅速變?yōu)槟摪?，基底明顯紅腫，部分皰頂有臍窩狀凹陷。其常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病是特應(yīng)性皮炎，偶爾可發(fā)生于脂溢性皮炎、膿皰瘡、疥瘡、紅皮病型銀屑病或其他炎癥性皮膚病等[2-3]。一般認(rèn)為該病為接觸感染HSV所致，HSV-Ⅰ型或HSV-Ⅱ型都可引起該病。該病病理機(jī)制尚不明確，皮膚屏障功能障礙可能是其重要原因。反射式共聚焦激光掃描顯微鏡對(duì)皮膚科皰疹病毒性疾病的診斷可提供重要線索[3]，其影像學(xué)表現(xiàn)有特異性，表現(xiàn)為表皮內(nèi)界限清晰地、低折光的液性水皰形成；皰內(nèi)可見(jiàn)較高折光的較大圓盤(pán)狀細(xì)胞（含病毒包涵體的角質(zhì)形成細(xì)胞）、單核及分葉核炎細(xì)胞。本例RCM表現(xiàn)與之相符。紅皮病型銀屑病約占銀屑病病人的4%，多見(jiàn)于成人，極少累及兒童。一般都是因?yàn)橥庥么碳ば暂^強(qiáng)或不適當(dāng)?shù)乃幬镆穑瑯O少數(shù)由尋常型銀屑病自行演變而來(lái)[4]。本例患者基礎(chǔ)病為銀屑病，但因其治療不當(dāng)，短期內(nèi)引發(fā)紅皮病改變，不排除面頸部出現(xiàn)丘皰疹時(shí)機(jī)體仍處于特應(yīng)狀態(tài)。皮疹局限于面頸部，考慮疾病發(fā)作與局部皮膚免疫狀態(tài)改變、皮膚屏障功能破壞引起病毒局部播散有關(guān)。通過(guò)病史、臨床癥狀、共聚焦激光掃描顯微鏡結(jié)果及抗病毒治療有效，本例繼發(fā)于紅皮病型銀屑病的Kaposi水痘樣疹診斷成立。