楊雪松 ，羅光云 ，葉建州 ，王麗波 ，李柏橙

（1.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南昆明650021；2.云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明650500）

銀屑?。≒soriasis）是一種免疫介導(dǎo)的有遺傳背景的慢性炎癥性疾病。由于其治療困難，病程遷延，是皮膚科的難治疾病之一。而尋常型銀屑病又占所有四型銀屑病患病人數(shù)90%左右[1-2]。本病的臨床特點是皮膚出現(xiàn)紅色丘疹、斑塊，上覆多層銀白色鱗屑，中醫(yī)稱為“白疕”、“松皮癬”等，白疕因“膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮”而得名，嚴重影響患者生存質(zhì)量。

本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)之一的因子分析（Factor analysis）對尋常型銀屑病的癥狀和體征及對其對應(yīng)的證候要素加以歸納，并經(jīng)過專家論證，初步建立證候要素和癥狀的對應(yīng)關(guān)系，為建立尋常型銀屑病病證結(jié)合的尋常型銀屑病辨證標準提供理論依據(jù)，推動臨床高效的防治工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 415例尋常型銀屑病患者分別來源于2017年1月—2018年3月云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（云南省中醫(yī)醫(yī)院）皮膚科門診及住院患者，所有患者均簽署知情同意書。＜16歲患者，經(jīng)詢問同意調(diào)查，由家屬監(jiān)護下簽署知情同意書。其中3例患者因未能配合填寫中醫(yī)四診信息被剔除。資料完整的412例患者中，男234例，女178例；年齡12～70歲，平均32.56歲。其中高血壓病81例，冠心病21例，糖尿病70例，血脂增高者104例，其中情緒焦慮/抑郁共198例，勞累123例，受寒加劇108例，飲酒加重63例。

1.1.2 診斷標準、入選標準和排除標準 西醫(yī)診斷標準：根據(jù)《中國銀屑病治療指南（2008版）》制定[3]。

中醫(yī)證候診斷標準：根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標準》[4]制定辨證分型標準：①血熱風(fēng)盛型：本型相當(dāng)于尋常型進行期，皮損為點滴狀或錢幣狀，皮色鮮紅，皮疹進行性增加，伴有瘙癢。伴有咽痛等上呼吸道感染癥狀；②血瘀肌膚型：本型相當(dāng)于尋常型靜止期，皮損為錢幣狀或地圖狀，鱗屑較厚的斑塊，皮色暗紅，皮疹反復(fù)不愈，冬季可病情加重；③血虛風(fēng)燥型：本型相當(dāng)于尋常型消退期，皮損為環(huán)狀或邊緣消退狀，鱗屑容易脫。

排除標準：①患有精神、心理疾病的患者；②合并有重要心、肺、肝、腎、消化道、血液系統(tǒng)等內(nèi)臟疾病者。凡符合上述1項標準者則排除。

剔除標準：①調(diào)研資料不完整者；②不配合檢查或拒絕回答問題者。凡符合上述1項標準者，則剔除。

1.1.3 研究方法 通過系統(tǒng)文獻回顧建立證候調(diào)查初表，進行30名中醫(yī)銀屑病專家咨詢及臨床初步調(diào)查后對初表反復(fù)修改完善，最終制定尋常型銀屑病中醫(yī)四診信息表。采用橫斷面研究的臨床調(diào)研方法，全面采集尋常型銀屑病患者一般情況、中醫(yī)四診信息以及相關(guān)資料，詳細填寫調(diào)查表。調(diào)查人員有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，調(diào)查表中舌象、脈象內(nèi)容的采集統(tǒng)一由1名調(diào)查人員完成。

組織7名中醫(yī)銀屑病專家組成證候分型小組，將因子分析得出的公因子所對應(yīng)的中醫(yī)癥狀和體征進行討論，取得專家一致性后確定最終分型。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 采用問卷調(diào)查的形式進行。

患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、家族史、身高、體質(zhì)量、電話。與尋常型銀屑病相關(guān)的癥狀和體征：簡要病史、病程、血壓情況、伴發(fā)癥情況、皮疹情況及全身伴隨癥狀、舌像、脈象。

1.2.2 臨床調(diào)查問卷條目池的設(shè)立 確定所需調(diào)查的中醫(yī)癥狀臨床調(diào)查問卷條目池，以及相應(yīng)的分級量化標準。全部資料均按不出現(xiàn)與出現(xiàn)，記為0或1。

1.2.3 數(shù)據(jù)整理 采用EpiData3.1數(shù)據(jù)庫軟件構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，采用雙人獨立錄入數(shù)據(jù)。避免數(shù)據(jù)輸入時可能出現(xiàn)的錯誤，并對數(shù)據(jù)進行核對及邏輯檢查，保證數(shù)據(jù)無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將采集資料輸入SPSS 22.0軟件中的數(shù)據(jù)庫，然后采用多元統(tǒng)計分析的因子分析方法對證候?qū)W資料進行分析，最后結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識及專家共識歸納總結(jié)出尋常型銀屑病的主要中醫(yī)證候分布情況。

2 結(jié)果

2.1 指標的初步篩選 對412份病例資料中的四診信息進行直接概率計算，剔除出現(xiàn)概率較低的變量，對68個分級量化癥狀（含脈象、舌象資料）進行頻數(shù)統(tǒng)計，選擇出現(xiàn)頻率＞10%的癥狀共計49項四診信息變量進行下一步統(tǒng)計。

2.2 判斷是否適合進行因子分析 KMO檢驗及球型檢驗：判斷是否適合進行因子分析經(jīng)球形假設(shè)檢驗，結(jié)果示此假設(shè)被拒絕，因此49個指標間并非獨立，取值是有關(guān)系的。KMO和球形Bartlett檢驗用于因子分析的適應(yīng)性檢驗。KMO是用來檢驗變量間的偏相關(guān)系數(shù)的大小，其值介于0～1之間，KMO值越接近1，說明變量間相關(guān)性越強，因子分析的效果越好；球形Bartlett檢驗是用來判斷相關(guān)陣是否為單位陣，如果為單位陣，則各變量獨立，因子分析無效。本研究的數(shù)據(jù)KMO統(tǒng)計量是0.793，Bartlett檢驗：χ2=7 912.182，P＜0.001，變量間偏相關(guān)性的 KMO統(tǒng)計量數(shù)值為0.793，提示各變量間的相關(guān)程度無統(tǒng)計學(xué)意義，數(shù)據(jù)適合做因子分析。

建立因子分析的目的不僅是找出公因子，更重要的是要尋找各公因子的臨床意義，以便對臨床實際病情進行客觀分析。但很多情況下，因子分析的主成分解、主因子解、極大似然解中的各公因子的典型代表變量并不突出，易使各公因子代表的尋常型銀屑病證候分型的臨床意義難以解釋，而無法達到因子分析的首要目的，所以采用因子旋轉(zhuǎn)解決。

因子旋轉(zhuǎn)是一種將各公因子與變量之間的關(guān)系進行重新的分配，使各因子與變量之間的相關(guān)性更高，從而更有便于對各因子（各個證候）的解釋。因本次研究出現(xiàn)的癥狀及體征較多，為便于研究，變量的設(shè)定為出現(xiàn)機率超過10%。

2.3 提取公因子結(jié)果 采用最大似然估計法（Maximum likelihood），分別選擇 3，4，5，6，7 個公因子，探索適合的公因子是否與中醫(yī)理論指導(dǎo)下的證型相一致。結(jié)果顯示：選擇4個公因子與中醫(yī)理論框架有較好的一致性。應(yīng)用“Pro-max”轉(zhuǎn)軸法旋轉(zhuǎn)后（斜交旋轉(zhuǎn)），累積貢獻率為69.97%，即這4個公因子可以解釋69.97%的變異數(shù)。每一個因子解釋的變異量，見表1。

表1 旋轉(zhuǎn)后解釋的總方差

3.3 尋常型銀屑病患者癥狀及舌脈分布 根據(jù)出現(xiàn)頻率超過10%為標準，尋常型銀屑病常見的癥狀、舌象、脈象有50種。癥狀可分為神疲乏力、痰多而黏、心煩易怒，大便秘結(jié)，咽紅咽痛等幾類。舌色以舌紅、舌紅絳、舌暗出現(xiàn)頻數(shù)最多，占39.7%；苔質(zhì)以黃厚膩苔、滑苔最多，占27.1%；苔色以黃苔最多，占33.6%；舌下絡(luò)脈青紫占16.1%；脈以弦滑澀脈最多，占40.7%。公因子分別代表血熱證、濕熱證、陰虛血燥證、瘀血證。每個條目的因子負荷值，見表2。

把標準化的數(shù)據(jù)代入公因子方程，可以得到每個患者在各個因子的得分。針對每個病例，其所對應(yīng)的4個因子中，哪個得分最大，可以得出該病例屬于哪個因子，從而統(tǒng)計出412例尋常型銀屑病患者在4類證候中的分布情況，見表3。尋常型銀屑病的主要證候有血熱證，占33.1%，濕熱證，占29.4%，其次為陰虛血燥證，占20.8%，血瘀證所占比例最少，為16.7%。

表2 因子負荷矩陣 （經(jīng)斜交旋轉(zhuǎn)變換）

3 討論

尋常型銀屑病是由多因素引起體營血虧損，血熱內(nèi)蘊，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而成。辨證施治應(yīng)依據(jù)癥候特點，分為不同的證型，采用不同的治則和方藥。但由于中醫(yī)藥傳統(tǒng)診療方法側(cè)重于宏觀性、整體性和直觀性，所以中醫(yī)證候診斷的確立具有一定的主觀性和模糊性，影響了尋常型銀屑病證候標準化的進程。因此，探討尋常型銀屑病的中醫(yī)證候分布規(guī)律，統(tǒng)一辨證依據(jù)，達到辨證的標準化、規(guī)范化、現(xiàn)代化是目前的研究趨勢。

證候研究是從其基本構(gòu)成單位證候要素為切入點，闡述其構(gòu)成、分布及演變規(guī)律，然后研究證候要素的應(yīng)證組合規(guī)律，這一過程為證候的“降維升階”，也是證候研究的基本方法[5-6]。作為數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)之一的因子分析不僅是從分析多個原始指標（癥狀和體征）的相關(guān)關(guān)系入手，找到支配這種相關(guān)關(guān)系的有限個不可觀測的潛在變量（證候），并用這些潛在變量來解釋原始指標之間的相關(guān)性或協(xié)方差關(guān)系的多元統(tǒng)計分析方法，也是常用的降維方法[7-8]。

因子分析是數(shù)據(jù)挖掘中的一個重要分析技術(shù)，從分析多個指標的相關(guān)性入手，試圖找到支配這種關(guān)系的有限個隱形變量（公因子），再以這些潛在的變量解釋原始數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性的多元統(tǒng)計學(xué)方法[9]。根據(jù)采集到的中醫(yī)四診信息，來尋找隱藏在四診信息中卻無法觀察到的潛在因子，也就是“證候要素”，同時根據(jù)中醫(yī)理論和臨床專業(yè)知識對其進行分析研究，從而揭示尋常型銀屑病的中醫(yī)證型特點。對比中醫(yī)理論，中醫(yī)的四診信息可以看作變量，要尋找四診信息背后的支配其公因子，就要用因子分析的統(tǒng)計方法。

銀屑病的病因病機多為飲食不節(jié)、七情所傷，瘀、風(fēng)、熱濕諸邪客于肌膚，或久病成瘀，以致經(jīng)脈阻滯，氣血凝結(jié)，或肝腎不足，陰血虧虛，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)。大多醫(yī)家認為尋常型銀屑病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，往往標本錯雜，虛實并見。

尋常型銀屑病并非單一表現(xiàn)疾病，而是動態(tài)發(fā)展的，不同的發(fā)展階段或時期會有不同的表現(xiàn)形式：尋常型銀屑病—紅皮病型銀屑病—膿皰型型銀屑病—關(guān)節(jié)型銀屑病的出現(xiàn)，其間血熱、濕熱及血瘀、陰虛血燥會交替變化。

本研究對412例尋常型銀屑病患者的中醫(yī)四診信息進行因子分析并結(jié)合中醫(yī)理論知識及30名中醫(yī)專家的臨證經(jīng)驗后最終得出，血熱是尋常型銀屑病進展期的核心病機，而濕熱、陰虛血燥、血瘀是尋常型銀屑病的中醫(yī)基本證型[10]。濕熱證在本研究中為尋常型銀屑病的基本證型，與云貴高原的飲食習(xí)慣：喜食辛辣、肥甘及腌鹵燒烤等飲食習(xí)慣有關(guān)。因此，在尋常型銀屑病的中醫(yī)治療辨證施治抓住進行期“血熱”的主要病機，靜止期和消退期，必須重視養(yǎng)陰、行氣活血，根據(jù)不同兼證，配合不同的治療。

因子分析結(jié)果能夠?qū)?個中醫(yī)證候進行較為理想的分離，能夠順利得到各個獨立的證候分組，這從數(shù)據(jù)挖掘角度驗證了中醫(yī)證候的客觀存在。在前4位的證候分別是血熱＞濕熱＞陰虛血燥＞血瘀，這與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分析結(jié)果有所區(qū)別。濕熱證為尋常型銀屑病主要證型，與徐雯潔等[10]在北京地區(qū)應(yīng)用隱結(jié)構(gòu)法獲取了血熱、血瘀、血虛、血燥、陽虛、氣虛、陰虛、濕、火（熱）的證型[8]有所區(qū)別，這與云南省的干燥氣候及當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣喜嗜飲酒、辛辣肥甘厚味有關(guān)。

表3 4個公因子所屬證候的分布情況

運用數(shù)據(jù)挖掘雖使證候分型客觀化，但因子分析在實際應(yīng)用中仍對數(shù)據(jù)結(jié)果的篩選和分析需依據(jù)中醫(yī)理論與臨床實踐，結(jié)合專家經(jīng)驗，才能得到真實反映尋常型銀屑病臨床證候分型。因此今后可再擴大樣本量進行更深入的研究，為臨床醫(yī)師探索尋常型銀屑病中醫(yī)證候的內(nèi)在聯(lián)系及動態(tài)變化提供科學(xué)依據(jù)。