葉丹 馮磊 吳英松

據(jù)2017年中國心血管病報告顯示，心血管疾病已經(jīng)超過惡性腫瘤和其他疾病，成為中國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]。心血管疾病的患病率和死亡率還呈逐年上升趨勢[2]，如何提高心血管疾病的早期識別、預防能力是亟待解決的問題。高敏肌鈣蛋白T（high sensitive cardiac troponin-T，hscTnT）由于其高敏感性和高特異性，被歐洲心臟病協(xié)會和我國專家一致認為是早期診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）以及對心臟疾病進行危險分層的最好依據(jù)[3-4]，低濃度高敏肌鈣蛋白的動態(tài)監(jiān)測對AMI的診斷也是意義重大[5]。但最新研究表明[6-8]，高敏肌鈣蛋白在國外部分種族的女性人群中檢出率較低，且不同種族的參考區(qū)間存在差異。玉溪是少數(shù)民族較多的高原地區(qū)，本地區(qū)高敏肌鈣蛋白的檢出率及分布情況是否同國外及其他地區(qū)人群有差異？本地區(qū)現(xiàn)行的高敏肌鈣蛋白的參考區(qū)間是采納試劑說明書建議，沒有性別和年齡差異，又是否適用本地區(qū)人群？帶著疑惑筆者對玉溪市1 594例健康體檢人群hs-cTnT檢出率和分布特點以及與常規(guī)生化檢測指標相關性進行分析，旨在為高原地區(qū)心血管疾病的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月至10月在玉溪市人民醫(yī)院進行健康體檢者1 594例，均為在玉溪本地生活5年以上人群，年齡18～89歲，平均年齡47歲，其中男性1 099例，女性495例。將研究對象按年齡分為＜26歲（男性18例，女性26例）、26～35歲（男性184例，女性142例）、36～45歲（男性222例，女性103例）、46～55歲（男性413例，女性169例）、56～65歲（男性134例，女性33例）、≥66歲（男性128例，女性22例）共6組。本次研究目的是探討普通人群的hs-cTnT分布特點，故所選對象均為健康體檢的普通人群，僅排除急性疾病和肝腎病史，且實驗室相關檢查（血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂）有明顯異常者。

1.2 檢測設備及方法

1.2.1 試劑和儀器

Roche hs-cTnT試劑盒、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）試劑盒、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）試劑盒、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）試劑盒、總蛋白（total protein，TP）試劑盒、白蛋白（albumin，Alb）試劑盒、球蛋白（globulin，Glo）試劑盒、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）試劑盒、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）試劑盒、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）試劑盒、谷氨酰轉肽酶（gamma glutamyl transferase，GGT）試劑盒、UREA試劑盒、CREA試劑盒、UA試劑盒、總膽固醇（total cholesterol，TC）試劑盒、甘油三酯（triglyceride，TG）試劑盒、載脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）試劑盒、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）試劑盒、載脂蛋白 A1（apolipoprotein A1，ApoA1）試劑盒、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）試劑盒、脂蛋白 a[lipoprotein（a），LP（a）]試劑盒，Roche cobas e 601全自動電化學發(fā)光分析儀，Roche cobas 701全自動生化分析儀，上述試劑和儀器均為瑞士羅氏公司生產。

1.2.2 檢測方法

研究人群空腹12 h以上，于次日上午7：30至9：00采靜脈血5 mL，并在2 h內分離血清，按照試劑盒說明及儀器操作程序，于4 h內完成檢測。hs-cTnT試劑檢測范圍是3～10 000 ng/L，檢出率為實測≥3 ng/L的人群占研究人群的比例。

1.3 質量控制

按照實驗室室內質量控制操作程序，hs-cTnT和常規(guī)生化項目采用羅氏配套校準品和質控品，均在控后開始樣本檢測，本實驗室hs-cTnT批間不精密度變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）為3.48%，此次研究項目均參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質量評價且近3年成績格。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單向方差分析；相關性分析采用Spearman秩相關；計數(shù)資料采用四格表方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 hs-cTnT在男性和女性的檢出率情況

從表1可見，男性hs-cTnT的檢出率是74.52%，各年齡段的檢出率均大于50%；女性的檢出率是23.75%，僅56歲以上人群的檢出率高于50%。男性和女性的檢出率在26歲后均隨年齡的增長而增大，男性66歲前檢出率均高于女性，有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 hs-cTnT在人群分布的情況

從表2可見，普通健康人群每個年齡組男性與女性hs-cTnT水平比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），男性均高于女性。另外，將男性和女性各年齡組進行卡方檢驗，分別比較同性別各年齡組間hscTnT水平，結果顯示男性各年齡組總體有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其中66歲以上組人群與其它各年齡組人群的hs-cTnT水平比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），56～65歲組人群與26～35、36～45歲2組人群hs-cTnT水平比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），56歲以下4組人群之間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；女性各年齡組總體也有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其中66歲以上組人群與其它各年齡組人群的hs-cTnT水平比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），56～65歲組人群與 26～35歲、36～45歲、46～55歲 3組人群 hs-cTnT水平比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），56歲以下4組人群之間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 hs-cTnT檢出率比較Table 1 Comparison of detection rate of hs-cTnT

表2 hs-cTnT在人群中的分布比較Table 2 Comparison of population distribution of hs-cTnT

又從圖1可見，男性和女性hs-cTnT水平變化趨勢相似，均表現(xiàn)為35歲前呈下降趨勢，45歲后隨年齡增長逐漸升高的趨勢。其中，女性hs-cTnT水平在55歲后呈現(xiàn)快速上升趨勢。

2.3 hs-cTnT與年齡及常規(guī)生化檢測指標的相關性分析

從表4可見，男性hs-cTnT與年齡、Glo、Urea、Crea、UA 呈正相關（R＞0，P＜0.05），與 Alb、A/G、ALT 呈負相關（R＜0，P＜0.05），女性 hs-cTnT 與年齡、TBIL、DBIL、IBIL、ALT、AST、ALP、Urea、UA、TC、TG呈正相關（R＞0，P＜0.05），總體研究人群hscTnT 與年齡、TB、DB、IB、A/G、ALT、AST、ALP、GGT、Urea、Crea、UA、TC、TG、ApoB呈正相關（R＞0，P＜0.05），與 HDL-C、ApoA1呈負相關（R＜0，P＜0.05），總體人群hs-cTnT與年齡和腎功能指標相關性較強。

圖1 男性和女性hs-cTnT水平年齡分布圖Figure 1 Distribution of hs-cTnT levels in males and females

3 討論

表4 hs-cTnT與年齡及常規(guī)生化檢測指標的相關性分析Table 4 Correlation analysis of hs-cTnT with age and routine biochemical indicators

高敏肌鈣蛋白作為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）診斷、危險分層和預后判斷的首選心肌損傷標志物，其價值已得到國內外的認可[3-4]。當心肌缺血不嚴重或心電圖改變不明顯時，能檢出低濃度高敏肌鈣蛋白，或能動態(tài)監(jiān)測高敏肌鈣蛋白的變化，則可及時發(fā)現(xiàn)高危人群，進行醫(yī)學干預或治療。由于檢測方法學、試劑廠商及檢測靈敏度不同等原因，國內外對高敏肌鈣蛋白在普通人群的早期ACS篩查以及風險評估一直沒有明確共識，僅定義了能在部分或全部表觀健康人群中檢出肌鈣蛋白，且同時第99百分位值CV≤10%才能稱為高敏肌鈣蛋白[4]。2018年國際臨床化學和檢驗醫(yī)學聯(lián)合會發(fā)布了最新肌鈣蛋白檢測特異性質量標準[9]，提出高敏肌鈣蛋白需滿足在男性和女性表觀健康人群中檢出比例均應高于50%，本次研究結果顯示hs-cTnT在玉溪地區(qū)56歲以下女性人群檢出率均低于50%，未達到上述標準要求。新的研究還表明高敏肌鈣蛋白在不同種族參考區(qū)間存在差異[6-7]。玉溪地區(qū)少數(shù)民族種類較多，因此有必要了解hs-cTnT在普通人群的分布和檢出特點，從而指導本地區(qū)心血管疾病的防治。

與Gunsolus等人的研究[7]相比，本次研究男性和女性檢出率均有所偏高，分析原因：①56歲以下女性hs-cTnT均值＜4 ng/L，接近試劑最低檢出限，而本研究所用高敏肌鈣蛋白試劑盒靈敏度已高于傳統(tǒng)試劑[10]，但仍不能靈敏監(jiān)測56歲以下女性人群的變化，表明hs-cTnT作為56歲以下女性心血管疾病風險監(jiān)測的意義值得商榷，同時也提出，廠家應在試劑靈敏度方面繼續(xù)努力。②可能與研究人群選擇及年齡構成有關，Gunsolus等人[5]的研究對象均為國外人群且年齡構成不明，而本次研究對象為高原地區(qū)人群，年齡構成以36～55歲為主。③本次研究對象為普通人群，未完全按Apple等人[11]的表觀健康人群標準篩選對象，故研究結果高于國外人群。

本次研究男性和女性hs-cTnT水平均高于四川地區(qū)[12]人群，而玉溪地處云貴高原，平均海拔1 600多米，hs-cTnT水平是否與高海拔有關，也需進一步研究。此次研究還發(fā)現(xiàn)，男性各年齡段hs-cTnT水平均高于女性，而男性心血管發(fā)病危險被證實普遍高于女性[13]，考慮可能與心血管疾病的多種危險因素有關，如：糖尿病、慢性腎病、冠脈微循環(huán)損傷等。此外，男性和女性hs-cTnT水平均隨年齡增長而增大，同性別66歲以上人群與其他年齡段人群hs-cTnT水平也有明顯差異。因此，試劑盒說明書參考區(qū)間未進行性別和年齡區(qū)分已不適用。

此外，男性和女性hs-cTnT水平在26歲后均呈下降趨勢，達最低點后又隨年齡開始增長，符合hs-cTnT生理變化[14]。新生兒時期hs-cTnT最高，兒童期下降，45歲后隨心肌凋亡細胞的增多，肌鈣蛋白釋放增加，但隨年齡增大腎臟功能下降，肌鈣蛋白及其代謝產物從腎臟的清除率下降，從而導致血清水平逐漸升高。本次研究分析了hs-cTnT與年齡及常規(guī)生化指標相關性，發(fā)現(xiàn)hs-cTnT與年齡和腎功能指標相關性較強，與北京地區(qū)盧丹等人[15]的研究結果相似，均表明hs-cTnT與腎臟代謝有關。但是否年齡越大hs-cTnT就越高，還需增大樣本量進一步研究。另外，女性hs-cTnT檢出率及hs-cTnT水平在36～45歲開始隨年齡增長緩慢上升，56-65歲時出現(xiàn)一個明顯轉折點后開始急劇上升，考慮與女性絕經(jīng)期激素變化有關，絕經(jīng)后女性睪酮與雌二醇比值增高會增大心血管疾病發(fā)病風險[16]。

總之，基于本研究我們建議玉溪地區(qū)應建立不同性別、不同年齡段的hs-cTnT參考區(qū)間，而56歲以下女性hs-cTnT檢出率較低，在現(xiàn)有檢測條件下，將其作為56歲以下女性心腦血管疾病早期篩查和監(jiān)測的指標意義有限。但本次研究樣本例數(shù)偏少，尤其56歲以上女性人群占比較低，研究結果可能存在一定偏倚，后續(xù)還需增大樣本量，多中心聯(lián)合共同研究探討。