魯冰 任東升 栗明

尿毒癥在腎內(nèi)科常見，是腎臟疾病發(fā)展至晚期的終末階段，發(fā)病率、致死率高。目前醫(yī)療水平尚無(wú)法經(jīng)藥物治愈尿毒癥，多采用血液透析或腎臟移植，以減輕患者腎臟代謝負(fù)擔(dān)，維持患者生命[1-2]。但血液透析為侵入性操作，且多數(shù)患者由于攝食不足，內(nèi)源性左卡尼汀合成較少，導(dǎo)致血液透析過程中易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、心功能受損等并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者免疫功能，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)及腎功能損傷，增加疾病死亡率[3]。補(bǔ)充外源性左卡尼汀可輔助改善尿毒癥血液透析患者代謝異常及炎癥狀態(tài)[4]。本研究旨在探究左卡尼汀聯(lián)合血液透析對(duì)尿毒癥患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Regulatory T cell，Treg）/輔助性T細(xì)胞17（T helper T cell 17，Th17）、血清炎癥因子及腎功能指標(biāo)的影響，以期為尿毒癥患者的臨床治療提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2016年6月至2018年7月河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的80例尿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為尿毒癥；②病情穩(wěn)定，行血液透析治療時(shí)間≥3個(gè)月；③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管疾??；②藥物引起的腎臟損害；③合并感染、惡性腫瘤及精神障礙；④重度營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組男27例，女13例；年齡27～68歲，平均（48.73±6.21）歲；原發(fā)病：腎小球腎炎 19例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病5例，多囊腎病4例，其他3例。對(duì)照組男30例，女10例；年齡29～70歲，平均（50.04±8.02）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎18例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病4例，多囊腎病5例，其他2例。2組性別、年齡及原發(fā)病比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 血液透析

對(duì)照組給予普通血液透析治療，采用德國(guó)費(fèi)森4008S型血液透析機(jī)，一次性聚砜膜透析器（德朗B-16P），標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，常規(guī)肝素抗凝，透析時(shí)間4 h/次，3次/周，治療期間常規(guī)給予靜脈補(bǔ)充鐵劑、口服葉酸、維生素等。

1.2.2 左卡尼汀治療

觀察組除給予普通血液透析治療外，于每次透析結(jié)束前聯(lián)合左卡尼汀治療，將2 g左卡尼汀注射液（常州蘭陵制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000543）加入到20 mL 0.9%氯化鈉溶液中稀釋，靜脈緩慢注射2～3 min。治療療程3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要儀器與試劑

EPICS XL2流式細(xì)胞儀購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司，7600-020全自動(dòng)生化分析儀購(gòu)自日本株式會(huì)社日立制作所，VIDAS熒光免疫分析儀購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃股份有限公司，BC-5390全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所。

1.3.2 Treg/Th17細(xì)胞水平檢測(cè)

于治療前和治療3個(gè)月后各采集2組晨間空腹肝素抗凝外周靜脈血3 mL，采用Ficoll淋巴細(xì)胞分離液梯度離心分離外周血單核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMCs），以 1640 培養(yǎng)液混懸制調(diào)整至濃度為3×106個(gè)/mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)Treg和Th17細(xì)胞比例。將PBMCs細(xì)胞混懸液滴加至24孔板，每孔加50 mg/mL PMA、1 μmol/L離子霉素和500 ng/mL模能霉素，37℃CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)4 h，離心（1 500 r/min，10 min），PBS沖洗，室溫避光孵育20 min，采用PerCP標(biāo)記抗CD4抗體，F(xiàn)ITC標(biāo)記抗CD25抗體，對(duì)細(xì)胞表面染色，固定透化后加入PE標(biāo)記抗Foxp3抗體與FITC標(biāo)記抗IL-17抗體，4℃避光孵育30 min，上機(jī)檢測(cè)，分析結(jié)果。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

于治療前和治療3個(gè)月后各采集2組晨間空腹肝素抗凝外周靜脈血3 mL，檢測(cè)以下指標(biāo)。①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血漿總蛋白（total plasma protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平。②炎癥因子：使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-17（Interleukin-17，IL-17）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CPR）水平。③腎功能指標(biāo)：檢測(cè)血清肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）。同時(shí)收集24 h尿液，檢測(cè)24 h尿蛋白定量。

1.3.4 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低血壓、心臟病變、肌肉痙攣及乏力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；Treg/Th17細(xì)胞水平、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥因子及腎功能指標(biāo)均以表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Treg/Th17細(xì)胞水平比較

治療前2組Treg/Th17細(xì)胞水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后觀察組Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞、Treg/Th17細(xì)胞水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后Treg/Th17細(xì)胞水平比較（±s）Table 1 Comparison of Treg/Th17 cell levels between the 2 groups before and after treatment（±s）

表1 2組治療前后Treg/Th17細(xì)胞水平比較（±s）Table 1 Comparison of Treg/Th17 cell levels between the 2 groups before and after treatment（±s）

與治療前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Treg細(xì)胞（%）7.25±1.84 2.18±1.50*7.33±2.05 4.26±2.78*△Th17細(xì)胞（%）36.22±8.46 13.38±6.44*36.10±8.20 23.15±7.05*△Treg/Th17細(xì)胞0.20±0.08 0.16±0.04*0.21±0.07 0.18±0.05*△

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后觀察組PA、Hb、TP、Alb營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s，g/L）Table 2 Comparison of nutritional indicators between the 2 groups before and after treatment（±s，g/L）

表2 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s，g/L）Table 2 Comparison of nutritional indicators between the 2 groups before and after treatment（±s，g/L）

與治療前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PA 0.24±0.08 0.33±0.12*0.23±0.05 0.27±0.07*△Hb 58.27±3.94 75.61±5.07*57.73±2.59 69.33±3.74*△TP 61.82±4.71 71.22±4.28*61.22±5.12 66.89±5.49*△Alb 27.38±2.24 38.98±3.26*27.66±2.35 32.10±3.41*△

2.3 血清炎癥因子比較

治療前2組炎癥因子比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后觀察組 IL-6、IL-17、TNF-α、hs-CPR水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后血清炎癥因子比較（±s）Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the 2 groups before and after treatment（±s）

表3 2組治療前后血清炎癥因子比較（±s）Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the 2 groups before and after treatment（±s）

與治療前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6（ng/L）25.82±3.72 19.94±3.12*26.23±3.48 23.45±3.71*△IL-17（ng/L）37.87±4.56 20.98±3.24*38.27±4.49 25.36±3.62*△TNF-α（ng/L）40.85±8.94 30.69±9.17*41.10±8.20 36.87±9.37*△hs-CPR（mg/L）7.21±2.84 4.52±1.67*7.52±2.62 5.73±2.10*△

2.4 腎功能指標(biāo)比較

治療前2組腎功能指標(biāo)比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后觀察組 SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of renal function indicators between the 2 groups before and after treatment（± s）

表4 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of renal function indicators between the 2 groups before and after treatment（± s）

與治療前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后SCr（mmol/L）428.90±35.34 316.29±20.05*431.97±34.43 367.58±22.10*△BUN（mmol/L）24.65±2.66 14.93±2.16*25.25±3.18 18.14±2.40*△24 h尿蛋白定量（g/24 h）3.46±0.82 0.87±0.33*3.59±0.79 1.68±0.48*△

2.5 并發(fā)癥比較

2組并發(fā)癥主要表現(xiàn)為低血壓、心臟病變、肌肉痙攣及乏力等，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%顯著低于對(duì)照組的32.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組并發(fā)癥比較[n（%）]Table 5 Comparison of complications between the 2 groups[n（%）]

3 討論

腎臟是人體的主要排泄器官，通過清除體內(nèi)代謝廢物及毒素，排出身體內(nèi)的廢物和多余水分。而尿毒癥患者腎結(jié)構(gòu)損害和纖維化，腎功能進(jìn)行性下降導(dǎo)致其腎臟功能幾乎完全喪失，毒素在身體內(nèi)大量蓄積，嚴(yán)重危害身體健康[5]。血液透析是治療尿毒癥的常用方法，可濾除體循環(huán)內(nèi)的大、中分子毒性物質(zhì)，起到一定程度的腎臟替代作用，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[6]。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者腎功能損傷呈慢性、進(jìn)行性、不可逆性加重，可導(dǎo)致多器官、多系統(tǒng)病理?yè)p傷，而長(zhǎng)期血液透析治療患者免疫功能低下，可誘發(fā)并加重炎癥反應(yīng)[7-8]。王明波等[9]學(xué)者認(rèn)為該病理過程可能與獲得性免疫及自主免疫調(diào)節(jié)機(jī)制減弱相關(guān)，但其具體發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。

單核細(xì)胞是重要的免疫性活性細(xì)胞，其分離出的Treg和Th17細(xì)胞與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)[10]。Th17細(xì)胞可通過促進(jìn)中性粒細(xì)胞募集、活化，促進(jìn)IL-6、IL-17、TNF-α細(xì)胞因子大量釋放，介導(dǎo)促進(jìn)炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，IL-6、IL-17、TNF-α細(xì)胞因子在自主免疫性疾病及炎癥反應(yīng)中高表達(dá)[11]。Berthelot[12]研究發(fā)現(xiàn)血液透析尿毒癥患者外周血IL-6、IL-17、TNF-α細(xì)胞因子水平表達(dá)亦明顯高于健康正常人。Treg細(xì)胞是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，可抑制效應(yīng)性CD4+T細(xì)胞增生、活化，誘導(dǎo)免疫耐受。Treg/Th17維持平衡狀態(tài)有利于維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，起到維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用[13]。若Treg/Th17失衡可誘導(dǎo)疾病發(fā)生甚至惡化。

左卡尼汀主要存在于原核及真核細(xì)胞中，源于食物攝入、腎小管重吸收、肉堿合成、組織內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)等因素合成，可通過運(yùn)載長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體，為β氧化代謝提供能量，同時(shí)還可清除線粒體中毒性產(chǎn)物，具有多種生理功能[14]。左卡尼汀缺乏可導(dǎo)致體內(nèi)脂肪酸堆積、產(chǎn)能缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥[15]。血液透析尿毒癥患者由于進(jìn)食差，導(dǎo)致攝入量減少，左卡尼汀合成不足；再加上腎功能嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致腎小球?qū)V過肉堿重吸收作用減弱，排泄增加；另外，左卡尼汀相對(duì)分子質(zhì)量較?。?62），水溶性好，導(dǎo)致其透析過程丟失較多。以上多因素作用導(dǎo)致血液透析尿毒癥患者體內(nèi)左卡尼汀嚴(yán)重缺乏。因此，有學(xué)者認(rèn)為在常規(guī)血液透析治療基礎(chǔ)上，通過補(bǔ)充外源性左卡尼汀或可起到改善患者腎功能，提高其免疫功能的作用[16]。本研究結(jié)果中觀察組治療后PA、Hb、TP、Alb營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，Treg、Th17、Treg/Th17細(xì)胞、IL-6、IL-17、TNF-α、hs-CPR及SCr、BUN、24 h尿蛋白定量水平均顯著低于對(duì)照組，提示外源性補(bǔ)充左卡尼汀可顯著改善血液透析尿毒癥患者機(jī)體微環(huán)境及免疫功能，維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)及腎功能損傷，與路靜芬等[17]、Higuchi等[18]國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究基本一致。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示外源性補(bǔ)充左卡尼汀具較高安全性，筆者認(rèn)為其原因或與患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能得到有效改善相關(guān)。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合血液透析可顯著改善尿毒癥患者Treg/Th17細(xì)胞功能，降低血清炎癥因子水平，減輕腎功能損傷，其作用機(jī)理可能與糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良及細(xì)胞免疫紊亂有關(guān)。但本研究樣本量較少，未展開長(zhǎng)時(shí)間隨訪分析，可能導(dǎo)致研究結(jié)果偏差，仍需大量科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步補(bǔ)充、論證及完善，為尿毒癥患者的血液透析治療提供更多依據(jù)，更好地改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。