張鈺敏,陳志偉,方曉明,陳棟,占超,雷菲

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火龍灸配合電針治療寒濕型退行性膝骨關節(jié)炎臨床觀察

張鈺敏,陳志偉,方曉明,陳棟,占超,雷菲

(鄂東醫(yī)療集團黃石市中醫(yī)醫(yī)院,黃石 435000)

觀察火龍灸配合電針治療寒濕型退行性膝骨關節(jié)炎的臨床療效。60例寒濕型退行性膝骨關節(jié)炎的患者,隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組采用火龍灸配合電針治療,對照組口服尼美舒利緩釋膠囊。觀察兩組治療前后視覺模擬量表(VAS)評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分的變化情況,并比較兩組臨床療效。兩組治療后VAS、WOMAC評分均較同組治療前降低(＜0.05),治療組優(yōu)于對照組(＜0.05)。治療組總有效率為93.3%,對照組總有效率為73.3%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。火龍灸配合電針治療寒濕型退行性膝骨關節(jié)炎具有較好的臨床療效。

灸法;火龍灸;電針;骨關節(jié)炎,膝

退行性膝骨關節(jié)炎是中老年人的常見病、多發(fā)病,臨床表現(xiàn)以膝部疼痛、僵硬、局部腫脹、不同程度活動障礙為特點,進一步發(fā)展可導致關節(jié)畸形、膝關節(jié)周圍肌肉萎縮,對患者的日常生活及工作造成極大不便,嚴重影響患者的生存質(zhì)量。按中醫(yī)辨證分型來劃分,寒濕型退行性膝骨關節(jié)炎占其中很大一部分,寒性凝滯,其性收引,濕性重著,其性黏滯,故該型患者病情纏綿難愈。目前臨床療法多樣,西醫(yī)保守治療以非甾體類抗炎藥、關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或玻璃酸鈉、局部封閉等療法為主,特別嚴重者采用關節(jié)鏡或者開放性手術(shù)治療,存在易復發(fā)、藥物不良反應較明顯、費用高、易形成關節(jié)強直等問題[1]。中醫(yī)多采用中藥辨證內(nèi)服、外敷、熏洗、針灸(包括針刺、電針、溫針灸、三棱針等)以及綜合療法治療,均有一定療效[2]。為進一步提高退行性膝關節(jié)炎的臨床療效,在過去長期采用火龍灸治療寒濕型腰椎間盤突出癥療效較好的基礎上[3],考慮到火龍灸對寒濕證型病癥的獨特療效,筆者繼續(xù)選用了根據(jù)中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡、氣血理論結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)、循環(huán)、消化、代謝理論,在古代熏蒸療法、民間熱敷療法、道教火療和祖?zhèn)髅胤降幕A上演變而來的火龍灸療法,與電針療法配合治療寒濕型退行性膝骨關節(jié)炎,在臨床上同樣取得了較好的療效,肯定了其治療該病的效果,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自于2017年4月至2017年12月鄂東醫(yī)療集團黃石市中醫(yī)醫(yī)院推拿科以及老年病科門診與住院患者,按照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照中華醫(yī)學會風濕病學分會2010年制定的《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》[4]的臨床診斷標準。①膝關節(jié)疼痛在近1個月內(nèi)反復發(fā)作的患者;②膝關節(jié)X線攝片示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化甚至囊性變、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生;③至少2次膝關節(jié)關節(jié)液實驗室檢查示關節(jié)液清亮、黏稠,WBC＜2000個/mL;④年齡≥40歲的中老年患者;⑤晨僵時間不超過30 min的患者;⑥膝關節(jié)運動時可觸(聞)及摩擦感(摩擦音)。其中符合①＋②條或①＋④＋⑤＋⑥條或①＋③＋⑤＋⑥條的患者,即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中關于膝關節(jié)病的診療標準和《中醫(yī)臨床病證診斷標準》[6]中關于痹證的診療標準進行辨證分型。寒濕型,膝關節(jié)冷痛、重著,關節(jié)局部可有腫脹,痛處固定不移,得熱則緩,遇冷加重,觸之皮溫正?；蛏缘?局部皮色正常,舌淡,苔白膩,脈弦緊或弦緩。

1.3 納入標準

①同時符合上述中、西醫(yī)診斷標準;②年齡40～80歲;③愿意接受、堅持本治療方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合本次研究納入標準者;②合并有其他疾病致膝關節(jié)疼痛、功能障礙者;③近期已服用藥物將影響本次治療效果者;④不能按照要求完成本治療療程的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 火龍灸

火龍液由艾葉、巴戟天、桂枝、淫羊藿、杜仲、細辛、草烏、絲瓜絡、透骨草、尋骨風、海桐皮、伸筋草、路路通、制乳香、制沒藥、蘇木、紫草、紅花、白鮮皮19味中藥煎制而成。患者仰臥于治療床上,充分暴露患側(cè)的膝關節(jié),將浸泡在溫熱火龍液中的紗布塊取出,擰干至不滴水,鋪于患側(cè)膝關節(jié)上;在紗布塊上再蓋一層溫熱的濕毛巾,旁邊用防火布遮蓋暴露的皮膚,以防燙傷;用20 mL注射器將95%的乙醇沿之字形灑在濕毛巾上并點燃,將會看到在患側(cè)膝部形成了一條“火龍”;每次燃燒大約15 s后,或患者感到灼熱難耐時,醫(yī)生用一條濕毛巾從側(cè)面撲滅患膝的火,停留一會之后,沿患側(cè)膝關節(jié)循經(jīng)點按梁丘、血海、犢鼻、足三里等穴位,待熱感減退之后再倒乙醇,點火、捂火,如此反復操作10～15次,以患者微汗為度,不宜大汗,治療時間約20 min。灸療結(jié)束之后,取下患者膝蓋上覆蓋的毛巾,用干毛巾輕輕擦干患者膝關節(jié)細密的水珠,囑患者避風寒、保暖。

2.1.2 電針

取梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、懸鐘。選用0.30 mm×40 mm 的一次性針灸針針刺上述穴位,得氣后接G6805-2型低頻脈沖電針治療儀,電針配對為梁丘配血海、內(nèi)膝眼配犢鼻,陰陵泉配陽陵泉,調(diào)用疏密波,電流強度以患者能夠耐受為度,其余穴位采用平補平瀉手法,留針20 min。

按照先火龍灸,再電針的順序進行治療。每日1次,7 d為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

2.2 對照組

口服尼美舒利緩釋膠囊,每次0.2 g,每日1次,餐后服用,連續(xù)口服2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬量表(VAS)評分

根據(jù)患者的疼痛感受自己用筆在0～10 cm刻度的線段上進行標記,并記錄相應得分。

3.1.2 WOMAC評分

治療前后均采用WOMAC指數(shù)可視化量表對膝關節(jié)進行評分。

3.1.3 安全性指標

記錄并處理治療過程中相關不良事件,如燙傷甚至感染、藥物過敏、暈針、滯針等。

3.2 療效標準

治療前后采用WOMAC可視化量表對膝關節(jié)進行評分,參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7],采用改善百分率=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%進行評定,根據(jù)患者癥狀的改善程度分以下4個等級。

臨床控制:改善百分率≥95%,疼痛等癥狀完全消失。

顯效:改善百分率為50%～94%,疼痛等癥狀基本消失。

有效:改善百分率為30%～49%,疼痛等癥狀基本消失,膝關節(jié)功能活動輕度受限,不影響日常生活能力、工作。

無效:改善百分率＜30%,疼痛、膝關節(jié)活動等無明顯改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗,以≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.3%,優(yōu)于對照組的73.3%,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后VAS評分均較同組治療前下降(＜0.05);治療組治療后VAS評分低于對照組(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后WOMAC評分比較

兩組治療前疼痛、僵直、日?；顒与y度評分和總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后疼痛、僵直、日?；顒与y度評分和總分均低于同組治療前,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),治療組治療后疼痛、僵直、日?；顒与y度評分和總分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表4。

3.5 不良反應

治療組與對照組在治療過程中及治療完成后均未發(fā)生不良反應,兩組患者均按療程完成治療。

表4 兩組治療前后WOMAC指數(shù)評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

退行性膝關節(jié)炎主要是由于年齡的增大,膝關節(jié)發(fā)生退行性改變和慢性積累性關節(jié)磨損,以局部疼痛、膝關節(jié)功能活動受限為主要特征的臨床常見疾患[8]。其病理改變?yōu)檐浌菑V泛纖維化,伴隨軟骨下骨的硬化,關節(jié)邊緣逐漸形成骨贅和骨改建、關節(jié)囊纖維變性,以及滑膜非特異性炎[9]。本病女性發(fā)病率高于男性[10],特別是體重超重的老年人發(fā)病率高,患者站立、步行、上下樓梯[11]等日常活動均受到影響,降低生活質(zhì)量的同時也給家庭和社會帶來了沉重的負擔,因而得到了醫(yī)學界的廣泛關注[12]。中醫(yī)藥在緩解、消除關節(jié)及其周圍組織炎性反應等方面具有不可替代的優(yōu)勢[13]。

中醫(yī)古代文獻中尚無“退行性膝關節(jié)炎”病名,《素問·長刺節(jié)論》:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,名曰骨痹?！睆陌Y狀上看隸屬于中醫(yī)學“骨痹”的范疇。《素問·痹論》:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！薄稄埵厢t(yī)通》:“膝為筋之府……膝痛無有不肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之?！薄吨T病源候論·虛勞膝冷候》:“腎弱髓虛,為風冷所搏故也,腎居下焦,主腰腳,其氣榮潤骨髓,今腎虛受風寒,故令膝冷也。久不已,則腳酸疼屈弱?！笨梢姳静∫愿文I先虛為本,再感外邪發(fā)為痹證。《素問·太陰陽明論》:“四肢皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉。”《素問·痿論》:“陽明者五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利關節(jié)也?！逼楹筇熘?氣血生化之源,主四肢,而痹證的病變部位主要在四肢肌肉關節(jié),故與脾胃功能密切相關。故寒濕型退行性膝關節(jié)炎為肝脾腎虧虛、氣血不足、復感寒濕邪之本虛標實之證,治當以溫經(jīng)散寒、健脾除濕、補益肝腎為主要原則。

火龍灸來源于晉代的宮廷養(yǎng)生術(shù),是一種通過經(jīng)絡加溫給藥的大面積施灸法,因操作時施術(shù)部位乙醇燃燒形似火龍而得名[14]。是在中醫(yī)學臟腑、經(jīng)絡、氣血理論的基礎上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的滲透給藥理論演變而來的一種外治法[15]。較傳統(tǒng)的艾灸減少了煙火對環(huán)境的污染。治療時取浸有火龍液的毛巾直接敷于病變膝關節(jié)上,通過灸療的溫和火力將火龍液藥力逐步滲透皮膚,使藥力直達病所,迅速發(fā)揮其溫經(jīng)通絡、散寒除濕之功效;同時借助灸療發(fā)汗之功,使陽氣四達,體內(nèi)邪氣隨汗外瀉,從而將深伏于體內(nèi)寒濕邪自陰分外達陽分而解?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》:“若治風濕者,發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也?！迸R床操作過程中,務必根據(jù)患者病情、體質(zhì)情況調(diào)整操作時間,掌控其發(fā)汗量,避免過汗傷陰情況出現(xiàn),以微汗邪散經(jīng)舒為宜。灸后遍身漐漐微似有汗,使陽氣周游全身,氣血通暢,正氣自復,則寒濕之邪得以摒除,陰陽得以調(diào)和。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),電針治療退行性膝關節(jié)炎的作用機理多樣化。首先,電針可以降低體內(nèi)多種炎癥因子的含量,如顯著降低關節(jié)液中IL-1b和TNF-a的含量[16]以及血清中白介素-1b、腫瘤壞死因子-a的含量。其次,電針通過節(jié)律性刺激肌肉收縮,可以改善局部微循環(huán)、促進滲出液吸收,有利于軟骨面的修復［17-18］。再次,電針有明顯的止痛作用[19],可以改善退行性膝關節(jié)炎引起的疼痛。通過激活自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)調(diào)節(jié)大腦皮層與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能,降低疼痛中樞的敏感性,提高局部組織對增生、積液以及寒涼等不良刺激承受能力,提高痛閾;還可以通過激發(fā)神經(jīng)生物學機制而促使內(nèi)源性阿片肽的釋放[20],降低與應激相關的皮質(zhì)醇含量[21]而顯著改善疼痛的癥狀。此外,電針還可明顯改善股四頭肌肌力,維護關節(jié)穩(wěn)定性[22]。從取穴方面來看,本研究采用三部配穴法,即局部、鄰近、遠端取穴相結(jié)合,局部之梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻可以疏通膝關節(jié)局部氣血,通絡止痛;鄰近之足三里益氣健脾扶正治本,陰陵泉散寒除濕治標,陽陵泉為筋會疏經(jīng)通絡;遠端之三陰交為足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的交會穴,可以調(diào)補肝腎;髓會懸鐘強筋壯骨,均為治本之穴。從經(jīng)絡上看,本研究取穴以足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴為主,針刺相關穴位可以益氣健脾,脾主四肢,主運化,脾氣健旺,升清降濁,水濕得化,則四肢強健,加火龍灸之強效溫通散寒,則病變局部氣血充足,寒濕自除。以上諸穴合用配合火龍灸及電針具有溫經(jīng)散寒、通絡止痛、健脾除濕、補益肝腎、強筋健骨、標本同治之功效。

本研究從VAS、WOMAC評分、綜合療效及不良反應等方面,對火龍灸配合電針和口服尼美舒利緩釋膠囊兩種方法對寒濕型退行性膝關節(jié)炎的療效進行對比,證實前者有更好的止痛、改善膝關節(jié)僵直和改善日常生活的作用,且患者痛苦小,無明顯不良反應,是一種有效、可靠的治療方法,值得在臨床中進行應用,后期可進一步觀察遠期療效,其具體作用機制尚有待進一步的研究。

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Clinical Observations on the Efficacy of Fiery Dragon Moxibustion plus Electroacupuncture for Degenerative Knee Osteoarthritis of Cold-dampness Type

-,-,-,,,.

,435000,

To observe the clinical efficacy of fiery dragon moxibustion plus electroacupuncture for degenerative knee osteoarthritis of cold-dampness type.Sixty patients with degenerative knee osteoarthritis of cold-dampness type were randomized to treatment and control groups, with 30 cases in each group. The treatment group received fiery dragon moxibustion plus electroacupuncture and the control group, oral administration of nimesulide sustained-release capsules. The Visual Analogue Scale (VAS) score and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) score were recorded in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.After treatment, the VAS and WOMAC scores decreased in both groups compared with before (＜0.05) and were lower in the treatment group than in the control groups (＜0.05). The total efficacy rate was 93.3% in the treatment group and 73.3% in the control group with a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Fiery dragon moxibustion plus electroacupuncture has a better clinical therapeutic effect on degenerative knee osteoarthritis of cold-dampness type.

Moxibustion; Fiery dragon moxibustion; Electroacupuncture; Osteoarthritis, knee

1005-0957(2019)03-0322-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.03.0322

2018-08-24

湖北省黃石市科技局課題(2016B033-20)

張鈺敏(1986—),女,主治醫(yī)師,碩士,Email:263391115@qq.com

陳志偉(1983—),男,副主任醫(yī)師,碩士,Email:94520609@qq.com