孫 茜，李 燕，張 祎

（河南省南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

矯正器持續(xù)牽引是目前臨床常用的一種乳頭內(nèi)陷治療方法，具有手術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后無疤痕等優(yōu)點(diǎn)，但持續(xù)牽引矯正器至少需要佩戴6個(gè)月才能達(dá)到矯正效果，由于矯正器為塑料材質(zhì)，對(duì)乳頭產(chǎn)生較大的摩擦力及剪切力，極易造成乳房破損[1]，甚至有研究報(bào)道顯示[2]，術(shù)后乳頭壞死發(fā)生率為1.67%～2.11%，如何降低術(shù)后乳頭壞死發(fā)生率是臨床護(hù)理工作重點(diǎn)，為此，本研究通過詢證持續(xù)牽引矯正器術(shù)后護(hù)理方法，對(duì)臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，制定并實(shí)施持續(xù)牽引矯正術(shù)后護(hù)理方法，自2016年5月起，我院無乳頭壞死發(fā)生，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

2016年5月～2018年10月我院共對(duì)115例（211側(cè)乳頭）乳頭內(nèi)陷患者實(shí)施持續(xù)牽引矯正乳頭內(nèi)陷術(shù)，均為女性，年齡18～42歲，平均年齡（26.723.46）歲；未婚84例（73.04%），已婚31例（26.96%）；單側(cè)乳頭內(nèi)陷患者19例（16.52%），單側(cè)乳頭內(nèi)陷患者96例（83.48%）乳頭內(nèi)陷程度分級(jí)[3]：Ⅰ度33側(cè)乳頭（15.64%），Ⅱ度91側(cè)乳頭（43.13%），Ⅲ度87側(cè)乳頭（41.23%）。

2 研究方法

2.1 問題確立

矯正器持續(xù)牽引最少需要半年?duì)恳拍苓_(dá)到治療目的，長(zhǎng)時(shí)間的牽引，使矯正器與乳頭組織不斷摩擦，容易導(dǎo)致乳頭破損，進(jìn)而誘發(fā)乳頭感染甚至乳頭壞死[4]。龍笑等[5]對(duì)2003年～2011年95側(cè)實(shí)施矯正器持續(xù)牽引治療患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，矯正器持續(xù)牽引矯正乳頭內(nèi)陷術(shù)后乳頭壞死發(fā)生率高達(dá)2.11%；曹海茹等[6]對(duì)2013年～2014年實(shí)施矯正器持續(xù)牽引矯正治療的60側(cè)乳頭內(nèi)陷患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理，總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果顯示，乳頭壞死并發(fā)癥發(fā)生率仍為1.67%。因此，尋求一種有效避免矯正器持續(xù)牽引治療乳頭內(nèi)陷術(shù)后乳頭壞死并發(fā)癥的措施十分迫切，不僅關(guān)系治療效果，而且對(duì)患者身心健康均具有重要意義。

2.2 臨床觀察

臨床應(yīng)用的矯正器為塑料材質(zhì)，質(zhì)地較硬且存在菱角，在術(shù)后臨床換藥過程中，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后乳頭水腫明顯，特別是術(shù)后1周內(nèi)最為突出，矯正器邊緣將水腫乳頭組織擠壓出較深痕跡，而且術(shù)后應(yīng)用的自粘性敷料較厚，占用有了較多的矯正器空間，使乳頭更加擁擠，乳頭色澤明顯灌注不足，而且自粘性敷料隨著時(shí)間的推移，逐漸變硬，增加對(duì)水腫乳頭的擠壓和切割力，增加乳頭組織缺血缺氧程度；因此，作者認(rèn)為，術(shù)后乳頭壞死與乳頭組織水腫導(dǎo)致組織變脆弱，矯正器過度擠壓，變硬敷料摩擦、擠壓和剪切是導(dǎo)致乳頭破損感染和乳頭壞死的重要原因。解除矯正器對(duì)乳頭的擠壓，變硬敷料對(duì)乳頭的摩擦和剪切力，保證乳頭正常血供是預(yù)防矯正器持續(xù)牽引治療乳頭內(nèi)陷術(shù)后乳頭壞死的護(hù)理方法改進(jìn)重點(diǎn)。

2.3 護(hù)理措施循證依據(jù)及目標(biāo)的建立

在知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫檢索乳頭壞死關(guān)鍵詞，查閱已報(bào)道研究文獻(xiàn)，乳頭壞死是局部血液循環(huán)障礙的嚴(yán)重表現(xiàn)，消除乳頭局部血液循環(huán)障礙是預(yù)防乳頭壞死的直接有效方法，乳頭內(nèi)陷程度與術(shù)中牽引力呈正相關(guān)，與術(shù)后乳頭血液循環(huán)障礙發(fā)生率呈正相關(guān)[7]。另外，國(guó)外學(xué)者Seitz等[8]通過激光多普勒血流儀對(duì)正常乳頭、乳暈、乳房皮膚微循環(huán)灌注量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)正常乳頭與乳房皮膚微循環(huán)灌注量差距非常大，乳頭血供由毛細(xì)血管呈火山口樣向心性向乳頭分布，乳頭并無大血管分布，由此可判斷，矯正術(shù)后發(fā)生乳頭壞死并非鋼絲穿刺損傷某只血管所致，而是乳頭微循環(huán)障礙所致。結(jié)合臨床觀察結(jié)果以及醫(yī)護(hù)討論，一致認(rèn)為消除矯正器及變硬敷料對(duì)乳頭的擠壓剪切，恢復(fù)乳頭正常血管是預(yù)防矯正器持續(xù)牽引術(shù)后乳頭壞死的首要問題，也是護(hù)理措施改進(jìn)目標(biāo)和內(nèi)容的關(guān)健環(huán)節(jié)。

2.4 改進(jìn)護(hù)理方法

原術(shù)后換藥方法為每天消毒換藥，但不去除自粘性敷料，直到術(shù)后7d左右才拆除自粘性敷料，改用無菌紗布保護(hù)矯正器基底，改為2天換藥一次。此方法雖然換藥間隔短，有效保證乳頭無菌狀態(tài)，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，自粘性敷料變硬，反而加重對(duì)乳頭的剪切和擠壓，敷料變硬后順延性變差，占據(jù)較多矯正器空間，使術(shù)后乳頭更加擁擠（見圖1）。因此，本研究將護(hù)理方法改進(jìn)為，術(shù)后第一天第一次換藥時(shí)變?nèi)コ哉承苑罅?，觀察乳頭基底、側(cè)壁及頂部皮膚色澤，改用潰瘍紗布代替自粘性敷料，利用潰瘍油紗布的良好柔韌性將乳頭與矯正器隔離（見圖2），從而減輕矯正器對(duì)乳頭的擠壓力和摩擦力，觸底避免自粘性敷料變硬后對(duì)乳頭的擠壓和剪切力。同時(shí)將術(shù)后換藥間隔時(shí)間由原來的每天換藥改進(jìn)為隔3天更換一次，于術(shù)后第5天，去除潰瘍油紗，改用無菌紗布保護(hù)并固定矯正器基底。對(duì)于存在乳頭破損者，應(yīng)盡早去除自粘性敷料，徹底消毒破損創(chuàng)面，局部應(yīng)用云南白藥粉，然后更換潰瘍油砂進(jìn)行保護(hù)創(chuàng)面，為了避免潰瘍油揮發(fā)，改為隔天換藥更換潰瘍油砂，直至破損創(chuàng)面愈合。換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌換藥規(guī)程，避免污染乳頭創(chuàng)面，換藥動(dòng)作應(yīng)輕柔，若敷料與創(chuàng)面黏連，可用0.9%生理鹽水或3%過氧化氫液浸泡，使其變軟分離后在進(jìn)行消毒換藥，切不可強(qiáng)拉硬拽加重創(chuàng)面損傷面積和程度，增加患者痛苦。

3 結(jié) 果

經(jīng)改進(jìn)換藥間隔時(shí)間及換藥方法等護(hù)理措施，115例（211側(cè)乳頭）實(shí)施矯正器持續(xù)牽引術(shù)后患者，19例（28側(cè)乳頭）發(fā)生皮膚破損，發(fā)生率為13.27%，通過加強(qiáng)換藥、減輕創(chuàng)面摩擦等護(hù)理措施，于7～15 d后所以乳頭破損創(chuàng)面完全愈合，無乳頭壞死發(fā)生，真正做到有效預(yù)防乳頭壞死的目的。術(shù)后10個(gè)月隨訪，所有患者內(nèi)陷乳頭均得到有效矯正，乳頭高挺，形態(tài)良好，患者對(duì)治療效果及護(hù)理服務(wù)表示滿意。

4 討 論

目前治療乳頭內(nèi)陷的方法較多，療效不一，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們更加追求小切口、小損傷、好療效的治療方法，另外，乳腺功能保護(hù)和外形美觀也是乳頭內(nèi)陷治療效果的重要評(píng)價(jià)內(nèi)容。目前臨床對(duì)乳頭內(nèi)陷的治療理念和原則為[9]：①重塑乳頭高挺外形；②保護(hù)乳頭敏感度不受損傷；③微創(chuàng)理念，小切口，術(shù)后瘢痕小或無瘢痕；④乳腺導(dǎo)管不受損傷，保留乳房哺乳功能；⑤手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低等。由此可見，本研究所采用的矯正器持續(xù)牽引矯正治療乳頭內(nèi)陷，具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后無瘢痕，不破壞乳腺導(dǎo)管，充分保留了乳房哺乳功能和乳頭敏感度，無疑為目前臨床最為微創(chuàng)的治療乳頭內(nèi)陷方法之一。但通過臨床觀察和循證研究，我們發(fā)現(xiàn)，矯正器持續(xù)牽引治療乳頭內(nèi)陷雖然有眾多優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后乳頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，從2003年至2016年，該治療術(shù)后乳頭壞死發(fā)生率雖然在下降，但并未從根本上消除，另外，乳頭破損為乳頭感染埋下隱患，同時(shí)還有破壞乳頭完整性和乳頭外觀美觀的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何預(yù)防和消除矯正器持續(xù)牽引治療乳頭內(nèi)陷術(shù)后乳頭壞死是臨床急需解決的問題。

本研究從預(yù)防術(shù)后乳頭壞死為最終目標(biāo)，在循證理論和具體臨床觀察研究的基礎(chǔ)上，提出導(dǎo)致術(shù)后乳頭壞死的主要原因?yàn)槿轭^微循環(huán)不良所致，而在臨床換藥觀察中，我們仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后7d內(nèi)乳頭水腫最為明顯，而矯正器空間有限，同時(shí)隨著時(shí)間的推移，術(shù)后應(yīng)用的自粘性敷料逐漸變硬，對(duì)水腫乳頭產(chǎn)生過度擠壓和剪切，不僅增加乳頭破損發(fā)生率，而且嚴(yán)重影響乳頭微循環(huán)灌注。同時(shí)在循證其他學(xué)者相關(guān)研究的前提下，提出本研究改進(jìn)思路：①術(shù)后盡早去除自粘性敷料，避免其變硬，在其變形變硬，對(duì)乳頭產(chǎn)生擠壓和剪切之前消除其隱患，為水腫乳頭提供更大空間；②改進(jìn)術(shù)后換藥間隔時(shí)間，由原來的每天一換藥改進(jìn)為隔三天一換，從而降低頻繁換藥對(duì)乳頭的刺激，利于消腫，由于水腫對(duì)乳頭微循環(huán)產(chǎn)生一定影響，通過改進(jìn)換藥間隔，促進(jìn)乳頭消腫的同時(shí)也增加了乳頭微循環(huán)灌注；③運(yùn)用潰瘍油砂代替自粘性敷料，借助潰瘍油砂中的白芷、大黃、川芎等中藥成份達(dá)到抗菌、消炎、促進(jìn)創(chuàng)面愈合目的，從而保證延長(zhǎng)換藥間隔而不會(huì)造成創(chuàng)面感染，同時(shí)還能促進(jìn)破損創(chuàng)面愈合，促進(jìn)乳頭祛除水腫。本研究結(jié)果顯示，通過上述一系列護(hù)理方法的改進(jìn)和實(shí)施，矯正器持續(xù)牽引矯正乳頭內(nèi)陷術(shù)后乳頭壞死發(fā)生率為0，徹底消除了該并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)術(shù)后乳頭破損發(fā)生率僅為13.27%，明顯低于其他學(xué)者[10]研究的20.75%，且經(jīng)過改進(jìn)換藥時(shí)間，均在7～15 d后痊愈，效果顯著。

綜上所述，通過改進(jìn)矯正器持續(xù)牽引術(shù)后換藥時(shí)機(jī)，盡早去除容易變形的自粘性敷料，改為具有抗菌消炎且柔軟性更佳的潰瘍油紗等護(hù)理措施，有效預(yù)防術(shù)后乳頭壞死和乳頭破損發(fā)生率，臨床效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。