祝葆華，張宗學(xué)

（ 1.深圳非凡醫(yī)療美容醫(yī)院，廣東 深圳，518000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣東 東莞 ，523808；3.四川華美紫馨醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院，四川 成都，610094）

陰道松弛被認為是影響夫妻感情的重要因素之一，隨著社會經(jīng)濟文化的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求日益提高，自覺陰道松弛要求修復(fù)整形者有增多趨勢。業(yè)已表明，陰道緊縮整形術(shù)能極大地改善患者的生活質(zhì)量，增強患者的身心健康。目前，陰道緊縮術(shù)已廣泛應(yīng)用于陰道松弛的整復(fù)，手術(shù)方法多種多樣，包括手術(shù)和非手術(shù)，其中埋線陰道緊縮術(shù)以其效果好、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)勢成為微創(chuàng)陰道緊縮的重要術(shù)式之一。本臨床項目組在雙菱形埋線陰道緊縮術(shù)的基礎(chǔ)上，采用張宗學(xué)博士發(fā)明的萬向?qū)б? 對布線設(shè)計和操作要點進行了改進，形成雙環(huán)法埋線陰道緊縮術(shù)，臨床實踐證明具可操作性強、陰道緊縮效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。本文回顧了本項目組近2年實施的埋線雙環(huán)法陰道緊縮術(shù)典型案例，介紹了其操作要點和手術(shù)效果，以期為埋線陰道緊縮術(shù)臨床工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組求美就醫(yī)者25例，女，年齡30～55歲；其中已婚有經(jīng)陰道生育史者22例，未婚3例有較長性生活史和流產(chǎn)史。均自覺陰道松弛，握力下降，個別伴有陰吹和遺尿現(xiàn)象，嚴重影響性生活質(zhì)量和生活情趣。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴重心肺疾患、傳染病和嚴重會陰體裂傷等。

1.2 陰道松弛分級

Ⅰ級：陰道橫徑可容納2-3指，肛提肌收縮力較強，陰道中下段彈性尚好；Ⅱ級：陰道橫徑可容納3-4指，肛提肌收縮力弱，陰道中下段松弛；Ш級：陰道口和陰道橫徑可容納4指及以上，肛提肌收縮力弱，陰道握力極弱甚至消失。

1.3 埋線針具與線材

選用張宗學(xué)博士發(fā)明的萬向?qū)б槪▽＠枺篫L-2017210807637）和2-0酯類雙向倒刺線（PCL/V-loc，美國強生），45×45cm。

圖1 萬向?qū)б樈Y(jié)構(gòu)圖

2 方 法

2.1 布線設(shè)計

在會陰部畫一十字中軸線，肛門和陰道中心連線（E-F-G）為縱軸，于會陰中心腱水平做一垂線（AB--C-D）雙,環(huán)分別為B→E→C→F→B構(gòu)成的小環(huán)和D→E→A→G→H→G→I→G→D構(gòu)成的大環(huán)。A-B約1.0cm～1.5cm，G-F距離約1.0cm，E點定在陰道口于肛門口連線的中下1/3處，F(xiàn)點為陰道口內(nèi)緣，H和I點分別為陰道口的9點和3點處（陰道口特別松的可將這兩點設(shè)計在10點和2點處）。打結(jié)點在BD兩點。詳見圖2。

圖2 .埋線雙環(huán)法陰道緊縮術(shù)布線設(shè)計圖

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前要求均在月經(jīng)期后3～7d，禁性生活，婦科雙合診檢查內(nèi)外生殖器無急性炎癥，凝血功能正常，陰道分泌物檢查無霉菌、滴蟲、淋球菌感染等。術(shù)前1天,陰道沖洗后放置滅滴靈片 0.4g,手術(shù)日用0.2%肥皂水灌腸, 0.2%絡(luò)合碘液沖洗陰道。

2.3 麻醉方式

采用1%利多卡因（含1:200000腎上腺素）局部麻醉。左手食、中指伸入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，穿刺針在坐骨結(jié)節(jié)與肛門間的中點處進針，向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)約1cm處穿過骶棘韌帶，體會到落空感后抽吸無回血，注入1%鹽酸利多卡因稀釋液10ml，然后邊退邊推藥，直至皮下呈放射狀向周圍注射完成。

2.4 埋線操作

取膀胱截石位,術(shù)野消毒，10或20ml注射器桶外涂紅霉素軟膏，經(jīng)肛門放入直腸作為支撐，以保護直腸。取2-0雙針雙向倒刺酯類線，剪除彎針，一端穿入萬向?qū)б槂删€孔形成回折以固定線，并將針體適當(dāng)彎曲呈弧形，以便環(huán)形行針。使用持針器操作。按上述布線設(shè)計，首先針從C點垂直進針，在肌層深部走行至F點出針，出針至末端刻度（此時線已出皮膚），調(diào)轉(zhuǎn)導(dǎo)引針進針方向，以原針孔F點進針B點出針，適度收線至不能拉動（線中間點到達入針點）；然后將同一根線的另外一頭穿針，從C點進，E點出，E點進B點出，完成小環(huán)，暫不打結(jié)。另取一條線從A進針，在會陰肌層穿至陰道內(nèi)粘膜面G點出針，再從G點進I點出；改變層次從I點進，G點出，再同樣G點進H點出并返回G點出；然后G點進E點出；同一根線的另一端，針從A點進E點出，再E點進D點出完成大環(huán)。拔出陰道內(nèi)碘伏紗條，收緊縫線，使陰道腔約容納兩手指寬，每側(cè)打3～5個結(jié)，妥善埋置線結(jié)。拔出肛門內(nèi)注射器支架，再次碘伏消毒，保護針孔。

2.5 術(shù)后護理

術(shù)后陰道內(nèi)無需用碘伏紗布條填塞，1周內(nèi)每日淋浴，陰部沖洗，保持會陰部清潔，并避免劇烈活動；口服抗生素3～5d。術(shù)后4周內(nèi)禁止性生活，并指導(dǎo)患者進行提肛肌收縮練習(xí)。

3 結(jié) 果

3.1 手術(shù)時間

本組病例手術(shù)時間25～45min,平均35min,術(shù)中無明顯出血, 無直腸、尿道損傷等。

3.2 手術(shù)效果

本組求美就醫(yī)者25例中，術(shù)前評估陰道松弛Ⅰ級8例、Ⅱ級12例、Ш級5例伴不同程度遺尿；術(shù)后即刻陰道口縮小及陰道緊致度增加，總有效率100%；術(shù)后1個月陰道約容納兩手指,遺尿明顯改善，患者術(shù)后4周開始性生活，性生活較前滿意，術(shù)后無進針點、出針點凹坑及線體外漏，無感染、直腸損傷等并發(fā)癥。求美者滿意度達98%。

3.3 典型案例

求美就醫(yī)者1，女，45歲，孕2產(chǎn)2，均經(jīng)陰道分娩，因自覺陰道松弛、握力下降、時有陰吹和遺尿就診；?？茩z查見陰道橫徑可容納3指，肛提肌收縮力弱，陰道中下段松弛，診斷為Ⅱ級陰道松弛；實施萬向?qū)б樎窬€雙環(huán)法陰道緊縮術(shù)；術(shù)后即刻陰道橫徑緊縮至2指，未出現(xiàn)針點凹坑，術(shù)后1月自覺陰道緊致，性生活滿意，未再出現(xiàn)陰吹和遺尿；詳見圖3、4。

圖3 .術(shù)前

圖4 .術(shù)后即刻

4 討 論

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人們對幸福生活的不斷追求，夫妻性生活質(zhì)量受到越來越多的重視，和諧的性生活可以令夫妻雙方保持活力，成為維系婚姻家庭穩(wěn)定和社會和諧的重要因素。陰道松弛是導(dǎo)致性生活不滿意的最大障礙，探討更有效、不良反應(yīng)更少的陰道緊縮術(shù)是成為醫(yī)療美容界關(guān)注的焦點之一。本臨床項目組在傳統(tǒng)埋線陰道緊縮術(shù)的基礎(chǔ)上，率先實施萬向?qū)б樰o助埋線雙環(huán)法陰道緊縮術(shù)，收到較好的臨床效果，其獨特的操作技術(shù)及臨床優(yōu)勢值得討論和借鑒。

業(yè)已表明，陰道松弛是一種生理現(xiàn)象，常因分娩、外傷及自然老化而造成陰道周圍肌肉損傷、括約肌功能減退，粘膜皺襞變少變淺，從而影響正常生活。分娩和外傷使球海綿肌、肛門括約肌、肛提肌發(fā)生拉傷，或隨年齡增大，雌激素水平降低，肌肉張力下降等因素，使陰道收縮力下降。尤其是陰道分娩過程中，胎兒娩出時的強大拉伸力，使圍繞陰道的環(huán)狀肌肉等組織過度伸展、撕裂，改變了陰道前后壁緊貼狀態(tài)，破壞盆底諸肌張力的完整性，導(dǎo)致陰道發(fā)生松弛。陰道松弛時男女雙方性快感降低，嚴重影響正常性生活并造成心理障礙。

陰道緊縮術(shù)已廣泛應(yīng)用于陰道松弛的整復(fù)，手術(shù)方法多種多樣，包括手術(shù)和非手術(shù)。其中傳統(tǒng)的陰道緊縮術(shù)是在陰道后壁外1/3～1/2黏膜處作一等腰三角形切口，切除三角形內(nèi)陰道黏膜或/和部分肌層后，左右對合緊縮縫合，術(shù)后陰道內(nèi)遺留一瘢痕，影響陰道的伸展性和黏膜感覺。亦有學(xué)者提出不損傷粘膜的陰道緊縮術(shù)，但手術(shù)在粘膜和肌層之間進行操作，空間小、視野暴露困難，肌層拉攏縫合難度比較大，粘膜下層容易出現(xiàn)死腔產(chǎn)生血腫，也易誤傷直腸。而埋線陰道緊縮術(shù)克服了上述手術(shù)的部分缺點，可有效緊縮陰道外2/5，不僅縮小了陰道口，還在一定程度上收緊了部分盆底肌，加強了會陰中心腱，不影響陰道的伸展性,具有創(chuàng)傷小、感染機會少等優(yōu)勢[4]。亦有學(xué)者認為，實施陰道緊縮手術(shù)時，由于陰道直腸筋膜間隙行分離后形成創(chuàng)面，經(jīng)陰道內(nèi)埋線縫合兩側(cè)創(chuàng)面貼合，形成的皺襞更加牢固；如不分離而在陰道內(nèi)直接行埋線縫合則形成皺襞不牢固，緊縮效果不可靠。線雕臨床工作中已觀察到面部埋線提升中通過剝離形成錯位愈合可延長提升效果。由此提醒剝離及錯位緊縮可能是延長埋線陰道緊縮術(shù)的潛在方法之一，值得進一步臨床探討。

與通常雙直針埋線陰道緊縮術(shù)比較，采用萬向?qū)б樰o助埋線進行雙環(huán)法陰道緊縮術(shù)，埋沒導(dǎo)引埋線中線體引出皮膚但另一端針體保留在原針孔皮下一定深度，方便在原針孔反方向繼續(xù)行針。由于確保了在原針孔反向行針，不會在行針引線中帶動原針孔處皮膚或皮下組織，從而可避免通常雙直針埋線過程中可能導(dǎo)致的針孔處凹坑。另外，因萬向?qū)б樶橌w可根據(jù)行針方向自由彎曲,通過弧度行針，形成雙環(huán)，較雙直針雙菱型陰道緊縮術(shù)，可更好地收緊陰道側(cè)后壁肌肉，縮小陰道口，加強會陰中心鍵，達到更好的陰道緊縮效果。

本項目組采用張宗學(xué)博士發(fā)明的萬向?qū)б?，其針端為菱形銳頭設(shè)計，末端有刻度；有兩個穿線孔，利于線端回折固定；針體有一定韌性，可彎曲成一定弧度。在埋線操作時，垂直進針，平行在肌層走行一段距離，在出針點（粘膜或皮膚）出線不出針（至末端刻度），調(diào)轉(zhuǎn)行針方向，以另一端自出針處進針，完成埋線。此操作可最大程度確保在原針孔和同樣層次完成皮下埋線，有效避免發(fā)生針孔處凹坑。由此可見，使用萬象導(dǎo)引針埋線操作更簡單、更有效，更方便進針層次的把握，并減少進針應(yīng)力和組織損傷。另外，萬向?qū)б槻僮髦兄恍枰诖蚪Y(jié)的點進行破孔，其他部位無需預(yù)先打孔，且創(chuàng)面平整、術(shù)后恢復(fù)快。而雙直針埋線操作時要在針的進、出口端進行18G或更粗的針破孔，否則極易留有較深的凹陷，同時雙直針操作過程比較復(fù)雜。

采用萬向?qū)б樰o助埋線進行雙環(huán)法陰道緊縮術(shù)手術(shù)時還需注意: ①緊縮縫合時,縫線不要穿透直腸,可用10-20ml注射器管支撐于直腸內(nèi)，便于陰道直腸間隙的定位和埋線層次的把控。②手術(shù)完成后,原則上陰道內(nèi)應(yīng)可容納兩指避免過松或過緊，建議收線時，先拔出直腸內(nèi)支撐物和陰道內(nèi)填塞物，以免影響收緊程度的判斷。③術(shù)后3周內(nèi)禁止性生活,并指導(dǎo)患者進行提肛肌收縮練習(xí)。④該術(shù)式適用于單純陰道松弛者，伴其他并發(fā)癥者須結(jié)合相應(yīng)的對癥處理。

總之，萬向?qū)б橂p環(huán)法埋線陰道緊縮術(shù)具有操作簡便、陰道緊縮效果好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可有效避免皮膚凹坑、線體外漏，并發(fā)癥少，符合女性私密生理要求,是對埋線法陰道緊縮術(shù)的改進，值得臨床推廣應(yīng)用。