許 斌 俞 淵 李敏朋 赫 軍 陸世鋒 周彥汛 潘 孟 范 芳 潘 壯

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，南寧市 530023)

隨著社會(huì)的老齡化，老年肝癌的發(fā)病率不斷增加，手術(shù)切除仍然是目前公認(rèn)的最有效的治療手段[1]。但老年肝癌患者合并的基礎(chǔ)疾病多,病情復(fù)雜,可能增加其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著肝臟外科微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)及器械的改進(jìn)，腹腔鏡肝切除術(shù)近年來發(fā)展迅猛。本研究回顧性分析了在我院實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)的37例老年原發(fā)性小肝癌患者的近期療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年5月至2014年8月在我院實(shí)施了腹腔鏡肝切除術(shù)的37例老年原發(fā)性小肝癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌協(xié)作組制定的《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)(2001版)》診斷為原發(fā)性肝癌，手術(shù)方式均征得患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移灶者；(2)出現(xiàn)肝靜脈及下腔靜脈癌栓者；(3)腫瘤靠近第一肝門或第二肝門，無法清楚顯露；(4)腫瘤直徑大于2 cm；(5)心、肺、腎等重要臟器功能較差，無法耐受手術(shù)；(6)有上腹部手術(shù)史。本研究患者共 37例，其中男23例，女14例，年齡為60～82(68.9±7.23)歲，35例完成腹腔鏡手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。引起肝癌的病因：34例(91.89%)為乙型肝炎，3例(8.11%)丙型肝炎。肝硬化患者35例，按肝功能Child-Pugh分級(jí)，有28例(75.68%)為A級(jí)，7例(18.92%)為B級(jí)，2例(5.41%)為C級(jí)。合并糖尿病6例(16.22%)，合并高血壓7例(18.92%)。

1.2 手術(shù)步驟 有老年合并癥的患者術(shù)前均控制好血糖、血壓、心律失常等。本組均采用不規(guī)則肝切除手術(shù)方式，依據(jù)腫瘤位置決定具體體位、穿刺位置及切除范圍。一般采取“大”字位，右上腹墊高以利于肝臟向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，術(shù)者位于患者兩腿間。麻醉成功后建立氣腹，氣腹壓力小于12 mmHg。于臍緣穿刺置入10 mm trocar，置入30°腹腔鏡鏡頭全面探查整個(gè)腹腔及肝臟，根據(jù)腫瘤所在部位決定其余套管穿刺位置，根據(jù)切除部位游離肝臟，根據(jù)腹腔鏡B超確定切緣及有無衛(wèi)星灶，所有患者未行肝門血流阻斷，肝表面下1 cm可用超聲刀(CUSA)離斷，大于1 cm的肝臟實(shí)質(zhì)可用CUSA或者血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)離斷，遇較粗的管道則先予Hemolock夾閉后再切除，腫瘤切除后肝創(chuàng)面用高頻電刀燒灼。腫瘤標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后延長(zhǎng)12 mm trocar切口，從延長(zhǎng)后的trocar切口中取出，沖洗腹腔，創(chuàng)面徹底止血，噴灑醫(yī)用生物膠，放置腹腔引流管。

1.3 分析指標(biāo) 術(shù)前資料包括年齡、性別、常見老年合并癥(如高血壓、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺病)、肝癌的病因、肝硬化程度及Child-Pugh評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括總膽紅素(TBIL)、血小板、甲胎蛋白(AFP)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血清白蛋白(ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥、穿刺口轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、手術(shù)切緣、門脈癌栓、腫瘤Edmonson分級(jí)。同時(shí)記錄術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與術(shù)前相比，術(shù)后ALT、AST、TBIL均升高，ALB、PT均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，大多數(shù)患者肝功能指標(biāo)在7 d內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后AFP值較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (x±s，n=37)

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥情況 腫瘤位于Ⅱ段2例，Ⅲ段2例，Ⅳ段6 例，Ⅴ段11例，Ⅵ段7例，Ⅶ段4例，Ⅷ段5例。手術(shù)時(shí)間為25～142(48.51±23.37)min。手術(shù)失血量為20～180(41.08±25.28)mL。2例患者中轉(zhuǎn)開腹(5.41%)，其中1例因?yàn)閾p傷大血管無法控制出血，1例因?yàn)槟[瘤靠近第二肝門，解剖困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。所有患者均為R0切除，腫瘤直徑3.0～5.2(3.48±1.35)cm，手術(shù)切緣0.9～1.6(1.23±0.18)cm，住院時(shí)間 4～11(6.51±1.89)d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(8.11%)，其中切口皮下積液2例，腹水1例。Edmonson分級(jí)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)1例。所有腫瘤未見門脈癌栓，術(shù)后死亡率為0，未出現(xiàn)氣體栓塞、腹壁切口轉(zhuǎn)移、肝衰竭及心腦血管意外。

2.3 生存率和復(fù)發(fā)率 隨訪時(shí)間為6～45(20.43±9.22)個(gè)月，2例患者出現(xiàn)孤立的肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶(非手術(shù)切緣區(qū)域)，其中1例行腹腔鏡肝切除，1例行開放手術(shù)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。圍術(shù)期無患者死亡，3例(8.11%)隨訪期間死亡。術(shù)后1年生存率為100% (37/37)，無瘤生存率為97.30%(36/37)。

3 討 論

老年原發(fā)性肝癌患者是一類特殊的肝癌人群，隨著人口老齡化、人均壽命的延長(zhǎng)以及影像學(xué)的發(fā)展，老年小肝癌的檢出越來越多，相對(duì)于年輕肝癌患者，老年肝癌患者常伴有肝硬化、肝臟重量減輕、入肝血流減少、再生緩慢、對(duì)胰島素或糖皮質(zhì)激素等反應(yīng)性降低及肝內(nèi)膽管成分增加等改變[3]，同時(shí)合并有心血管疾病、腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。因?yàn)閾?dān)心無法獲得相對(duì)較長(zhǎng)的生存期，所以老年患者往往拒絕最佳的治療方式即手術(shù)切除治療，而選擇其他如射頻消融、介入栓塞、化療等治療方法，但這些方法的效果往往比手術(shù)切除要差。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道認(rèn)為老年患者行肝切除術(shù)是安全的，年齡大于70歲患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與小于70歲的患者相比，無明顯差異[2]。

腹腔鏡肝切除術(shù)作為新興的肝臟外科技術(shù)，近二十年來的應(yīng)用越來越多，但因肝臟解剖及生理的特殊性、難以控制腹腔鏡手術(shù)中出血以及腹腔鏡器械的局限，限制了腹腔鏡技術(shù)在肝臟外科中的應(yīng)用。自從1996年Azagra完成第一例腹腔鏡肝癌切除術(shù)以來[4]，相關(guān)報(bào)道逐漸增多，從最初的肝臟良性病變，擴(kuò)大到各類肝臟惡性病變，包括肝硬化患者肝細(xì)胞癌(HCC)。研究顯示行腹腔鏡肝癌切除術(shù)的患者在術(shù)后的恢復(fù)上比傳統(tǒng)開放手術(shù)要迅速，但由于技術(shù)上難度相對(duì)較大，開展腹腔鏡技術(shù)的單位較少，缺乏多中心大樣本研究，導(dǎo)致腹腔鏡肝癌切除術(shù)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果及與傳統(tǒng)開腹手術(shù)遠(yuǎn)期療效比較的報(bào)道并不多，而且腹腔鏡下行肝臟惡性腫瘤切除的徹底性與可行性依然存在爭(zhēng)議，主要包括肝斷面的止血、切緣的陰性、腹腔內(nèi)及切口種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

一些隊(duì)列研究和非隨機(jī)對(duì)照研究表明，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)被認(rèn)為是安全的[6-11]。在以往的研究中，對(duì)于肝臟良性病變，病灶均在正常肝臟，而不是在長(zhǎng)期受損的肝臟,所以腹腔鏡肝切除率高[12-13]。而在我們的研究中，腫瘤的切除率為94.59%(35/37)，處于較高的水平，我們認(rèn)為切除率與腫瘤直徑有很大關(guān)系，腫瘤直徑小，切除難度相對(duì)較小，故切除率高。腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證與開放手術(shù)相同，禁忌證亦與開放手術(shù)類似，有學(xué)者觀察到一些肝功能為C級(jí)的患者在行腹腔鏡局部肝癌切除后，肝臟體積明顯增大，肝功能有不同程度的改善，可能與人為的肝損傷后促進(jìn)了肝臟修復(fù)再生有關(guān)[14]。對(duì)于老年微小肝癌患者，我們認(rèn)為肝功能處于C級(jí)的患者并非為絕對(duì)禁忌證，可以完成手術(shù)治療，我們的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

因此，腫瘤的大小、類型及位置是行腹腔鏡下肝切除的重要評(píng)估內(nèi)容。如果腫瘤位于Ⅳ b、Ⅴ、Ⅵ段及左外葉，則是腹腔鏡肝癌切除的最佳適應(yīng)證。為了確保手術(shù)的安全性，腹腔鏡肝癌切除術(shù)的術(shù)者, 應(yīng)具有豐富的肝臟外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)以及處理各種手術(shù)意外的能力。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者[15]報(bào)道27例老年小肝癌患者行腹腔鏡肝切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0. 05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P>0.05)，認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷輕微、恢復(fù)時(shí)間短、安全可靠。老年肝癌患者行腹腔鏡肝癌切除術(shù)后可以快速恢復(fù)，因?yàn)楦贡谇锌谛　⒕植繐p傷小，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)可減少內(nèi)臟的暴露和水分蒸發(fā)，有利于胃腸功能的恢復(fù)，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間提前則有利于早期活動(dòng)，從而縮短住院時(shí)間。本組患者術(shù)后3 d可以恢復(fù)飲食，4 d可以自行下床活動(dòng)。

關(guān)于手術(shù)切緣和足夠的腫瘤切除問題，我們發(fā)現(xiàn)所有的患者肝臟切緣是陰性的，而且肝臟切緣至腫瘤的距離均大于1 cm，因?yàn)槟[瘤直徑較小，為了確保獲得根治性切除，我們認(rèn)為肝臟切除線到腫瘤的距離可以適當(dāng)加寬，甚至可以達(dá)到2 cm，但是對(duì)肝功能的影響微乎其微，而且在完成肝癌切除后，為了獲得切緣的陰性，我們建議采用高頻電刀進(jìn)行創(chuàng)面的燒灼碳化，這樣可以殺滅可能殘存的微小的腫瘤衛(wèi)星病灶。

trocar穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移以及腫瘤的腹腔內(nèi)傳播被認(rèn)為是腹腔鏡肝切除特有的并發(fā)癥，而本研究中或在其他報(bào)告[16-18]中未觀察到。因?yàn)槟[瘤直徑較小，往往未突破肝包膜，只要保證足夠的切緣，就不會(huì)觸及腫瘤組織，可以斷絕腫瘤細(xì)胞進(jìn)入腹腔的機(jī)會(huì)，從而防止氣腹下腹腔內(nèi)的腫瘤播散；而且腫瘤組織標(biāo)本裝在標(biāo)本袋中取出，腫瘤污染切口的機(jī)會(huì)幾乎沒有。本研究中，老年肝癌患者行腹腔鏡肝切除術(shù)后，未出現(xiàn)肝功能急性衰竭及其他并發(fā)癥，恢復(fù)良好。術(shù)后僅出現(xiàn)皮下積液及腹水，圍術(shù)期間未出現(xiàn)氣體栓塞、腹壁切口轉(zhuǎn)移、肝衰竭及心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，對(duì)于老年小肝癌患者，高齡不應(yīng)該是手術(shù)的禁忌證，而腹腔鏡肝切除術(shù)是一種安全可行的治療方法，并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該由手術(shù)團(tuán)隊(duì)選擇特定的老年患者完成，手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括熟練的肝膽外科醫(yī)生及腹腔鏡外科醫(yī)生。由于本研究是非隨機(jī)設(shè)計(jì)，隨訪時(shí)間也較短，故還需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。