趙 勇,謝 敏,陳繼東*,左新河1，,陳如泉1，

(1.湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430061；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT)是病毒感染促發(fā)的短暫炎性疾病，炎癥反應(yīng)的結(jié)果是甲狀腺濾泡細胞的破壞導(dǎo)致濾泡內(nèi)容物進入血液循環(huán)，通常出現(xiàn)一個早期的甲狀腺毒癥階段，隨著血液中甲狀腺激素的耗盡，可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能減退(甲減)，絕大多數(shù)患者可完全恢復(fù)，只有約5%～10%的患者發(fā)生永久性甲減[1]。典型SAT常在發(fā)病前有上呼吸道感染病史，甲狀腺可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，臨床表現(xiàn)為甲狀腺部位疼痛或壓痛，并向頜下、耳后或頸部等處放射，吞咽時疼痛加重。此病多見于女性，起病可急、可緩，病程長短不一，?？蓮?fù)發(fā)。輕型患者僅需應(yīng)用非甾體抗炎藥，中、重型患者可予以糖皮質(zhì)激素口服或局部注射治療。中西醫(yī)結(jié)合治療SAT能有效緩解臨床癥狀、體征，降低血沉、C反應(yīng)蛋白，還可減少復(fù)發(fā)等[2，3]。為進一步證實中西醫(yī)結(jié)合治療SAT的有效性及安全性，本研究通過對中西醫(yī)結(jié)合治療SAT的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，為其提供進一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：在文獻中明確標明“隨機對照”或“隨機”的中西醫(yī)結(jié)合治療SAT的隨機對照試驗，無論是否采用盲法，語種為中文或英文；符合SAT的診斷標準；對照組采用常規(guī)治療(包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素口服)，試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥方口服治療；有明確的觀察指標，以臨床療效為主要結(jié)局指標，復(fù)發(fā)率、血沉及不良反應(yīng)為次要指標。

排除標準：排除非隨機分組研究，信息不全文獻，無對照組，個案報道，文獻綜述，經(jīng)驗報道，合并嚴重心腦肝腎疾病或并發(fā)癥等。

1.2 文獻檢索策略

以 “亞急性甲狀腺炎”“亞甲炎”“中西醫(yī)結(jié)合”“隨機對照”“subacute thyroiditis”“integrative medicine”等為檢索詞，檢索 Pubmed、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索截止時間為2017年7月。

1.3 資料提取及方法學(xué)質(zhì)量評價

由兩名研究者獨立對符合納入標準的文獻進行資料提取，包括題名、作者、出處、發(fā)表年份、受試對象、干預(yù)措施、方法學(xué)、觀察指標、結(jié)果分析等。納入后交叉核對，如有分歧，通過討論或第三方協(xié)助判斷。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用修改后 Jadad 質(zhì)量評分法，包括隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出情況等。其中 1～3 分為低質(zhì)量研究，4～7 分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析。分類變量資料采用比數(shù)比(Odds ratio，OR)和 95% 可信區(qū)間(CI)表示療效分析統(tǒng)計量。連續(xù)性變量資料采用均數(shù)差(MD)和 95%可信區(qū)間(CI)表示療效分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)P≥0.10，I2≤50%時，采用固定效應(yīng)模型進行系統(tǒng)評價，反之，則采用隨機效應(yīng)模型進行系統(tǒng)評價或描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

本研究共檢索到有關(guān)文獻61篇，均為中文發(fā)表文獻。通過詳細閱讀最終篩選出符合納入標準的26篇中文隨機對照試驗文獻[4-29]，共計納入受試者2 079例，其中試驗組1 064例，對照組1 015例。5篇文獻說明了隨機方法[6，8，13，14，28]，其余均未描述隨機方法。納入的26篇文獻均未描述隨機化隱藏、盲法及撤出與退出情況等，研究基線具有一致性。具體見表1。

表1 納入研究基本情況及Jadad評分

注：①臨床療效；②復(fù)發(fā)率；③臨床癥狀；④血沉；⑤C反應(yīng)蛋白；⑥甲功；⑦中醫(yī)證候積分；⑧白細胞計數(shù)；⑨不良反應(yīng)。

2.2 結(jié)果分析

2.2.1 臨床療效 納入的26篇文獻報道了臨床療效[4-29]，共2 079例，其中試驗組1 064例，對照組1 015例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各試驗組間差異不存在異質(zhì)性(P=1.0,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示：中西醫(yī)結(jié)合治療組與對照組相比，兩組臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=5.06，95%CI(3.72,6.88)，Z=10.35，P<0.000 01]。表明中西醫(yī)結(jié)合治療SAT臨床療效優(yōu)于對照組。見圖1。

圖1 臨床療效系統(tǒng)評價森林圖

2.2.2 復(fù)發(fā)率 納入文獻中的7篇文獻報道了復(fù)發(fā)率[4，6，7，11，14，20，21]，其中試驗組17例，對照組67例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各試驗組間差異不存在異質(zhì)性(P=0.60,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示：中西醫(yī)結(jié)合治療組與對照組相比，兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.19，95%CI(0.11,0.34)，Z=5.75，P<0.000 01]。表明中西醫(yī)結(jié)合治療SAT的復(fù)發(fā)率優(yōu)于對照組。見圖2。

圖2 復(fù)發(fā)率的系統(tǒng)評價森林圖

2.2.3 血沉 納入的文獻中有13篇文獻報道了治療組與對照組治療SAT血沉的改變情況[5，6，8，10，12，14-16，18-20，27，29]，各研究間異質(zhì)性比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.00001，I2=86%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示：中西醫(yī)結(jié)合治療組對SAT治療后血沉的改善優(yōu)于對照組[MD=-5.72，95%CI(-7.78,-3.66)，Z=5.44，P<0.00001]。見圖3。

2.3 不良反應(yīng)

納入研究的26篇文獻中，有7篇文獻提及了中西醫(yī)結(jié)合治療的不良反應(yīng)[5，6，12，13，16，27]，其中3篇報道未發(fā)生不良反應(yīng)[5，8，16]。陳園勝等[5]報道了中西醫(yī)結(jié)合治療組發(fā)生惡心嘔吐、肝腎功能異常、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生率為36.54%，低于對照組的41.67%。儲曉秋等[12]報道2例發(fā)生不良反應(yīng)，可自行緩解。陳曉雯[13]報道1例發(fā)生腸道不適。吳旭芳[27]報道試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%，低于對照組的19.35%，其余研究均未提及不良反應(yīng)。

圖3 治療后兩組血沉比較的系統(tǒng)評價森林圖

2.4 敏感性分析

由于納入研究的26篇文獻中，均沒有采用隨機化隱藏、盲法及撤出與退出情況，方法學(xué)質(zhì)量均為3分以下，故無法進行低質(zhì)量研究的敏感性分析。

2.5 發(fā)表偏倚分析

分析中西醫(yī)結(jié)合治療SAT與對照組臨床療效的發(fā)表偏倚，漏斗圖見圖4。

3 討論

目前，SAT的病因尚不完全清楚，考慮其發(fā)生與病毒感染有關(guān)。典型的亞急性甲狀腺炎病程分為 3 個階段，即甲亢期、甲減期、恢復(fù)期。臨床上大多數(shù)患者出現(xiàn)甲亢期后可以直接進入恢復(fù)期，所以該病的治療一般以對癥治療為主[30]。SAT在中醫(yī)學(xué)中屬于“痛癭”的范疇，其發(fā)病主要與外感六淫、情志失調(diào)、飲食失宜及體質(zhì)因素有關(guān)。西醫(yī)使用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素治療，能有效緩解疼痛，但存在高復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)多等不足，而中醫(yī)藥治療此病有一定優(yōu)勢和特色。因此，臨床中多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療此病。姚驥如等[31]運用中成藥雙黃連口服液、抗病毒口服液、雷公藤多苷片治療SAT患者49例，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合療法在退熱時間、甲狀腺疼痛好轉(zhuǎn)時間、甲狀腺腫消退時間及總療程均短于口服潑尼松片對照組，復(fù)發(fā)率為6.12%，明顯低于對照組的22.45%，說明中西醫(yī)結(jié)合治療SAT更有助于迅速控制癥狀，且能降低患者復(fù)發(fā)的可能性。我們采用薈萃分析的方法，對中西醫(yī)結(jié)合治療SAT的隨機對照試驗文獻進行了系統(tǒng)評價。根據(jù)對納入研究的系統(tǒng)評價的初步分析，表明中西醫(yī)結(jié)合治療為SAT的有效治療方法，臨床療效優(yōu)于單用西藥，在減少復(fù)發(fā)率、降低血沉方面均具有優(yōu)勢，且不良反應(yīng)少。

圖4 臨床療效比較的漏斗圖

本研究納入了26篇文獻，由于文獻本身的質(zhì)量問題，本研究尚存不足：①納入研究的26篇文獻中只有5篇說明了隨機方法，其余均未詳細說明隨機方法；②各納入研究均未實施盲法，方法學(xué)質(zhì)量不高；③納入研究樣本量較小，干預(yù)措施不盡相同，療程長短不一，缺乏長期隨訪，可能存在選擇性偏倚風(fēng)險及實施偏倚風(fēng)險。

綜上所述，本研究證實了中西醫(yī)結(jié)合治療SAT有效，且安全性較好。但建議今后的臨床試驗應(yīng)充分克服目前存在的局限性，研究者應(yīng)嚴格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險評價標準來監(jiān)督、指導(dǎo)研究方案的實施與開展；增加受試對象的人數(shù)、地域范圍，進行多中心、大樣本、隨機臨床對照研究，以更好地評價其療效，指導(dǎo)臨床準確、安全用藥。