莫雨曉，陳 瑤，何金洋*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 熱帶醫(yī)學(xué)研究所，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

支氣管哮喘又稱哮喘，是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道慢性炎癥疾病[1-3]，目前臨床上尚無(wú)特效的西醫(yī)治療辦法，在長(zhǎng)期的規(guī)范化治療之下，也僅能使哮喘癥狀得到控制或減少?gòu)?fù)發(fā)，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還給家庭造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，哮喘的發(fā)病率持續(xù)上升，據(jù)報(bào)道顯示，支氣管哮喘死亡率占全球總死亡率的1/250[4]。

在中醫(yī)方面，歷代醫(yī)書對(duì)哮喘的論述和記載很多，《內(nèi)經(jīng)》有“喘鳴”“喘喝”之論；漢代張仲景《金匱要略》中哮喘又名“上氣”，并有“咳而上氣，喉中水雞聲”的記載；古代朱丹溪的《癥因脈治》首創(chuàng)“哮喘”之名；后世醫(yī)家又將哮和喘分而為二；明代虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中指出“喘以氣息言，哮以聲響名”，認(rèn)為呼吸急促、張口抬肩為喘證，而喘氣出入、喉間有聲為哮證，并提出“哮證必兼喘，而喘證不必兼哮”的觀點(diǎn)[5，6]?，F(xiàn)代中醫(yī)名家有“內(nèi)科不治喘，治喘丟了臉”的觀點(diǎn),可見哮喘之難治，然而中醫(yī)各代仁人志士知難而上，不斷總結(jié)前人治療經(jīng)驗(yàn)，不斷攻克一個(gè)個(gè)哮喘難證，因而也總結(jié)了大量的有效診療經(jīng)驗(yàn)，讓后學(xué)者得以學(xué)習(xí)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究選取哮喘病臨床治療上享有盛譽(yù)的醫(yī)家醫(yī)案，選取對(duì)象為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、國(guó)醫(yī)大師，或在該領(lǐng)域內(nèi)取得業(yè)內(nèi)或社會(huì)認(rèn)可的名老中醫(yī)。本研究共選取了時(shí)振聲、朱星江、裘沛然、周仲瑛、胡希恕5位近現(xiàn)代名老中醫(yī)，通過(guò)對(duì)總共13則醫(yī)案的解讀[7-11]，對(duì)哮喘的病位、病因病機(jī)和診治規(guī)律進(jìn)行了分析。5位醫(yī)家皆為近現(xiàn)代中醫(yī)名家，出生于建國(guó)以前，從醫(yī)數(shù)十年，著述頗豐，相關(guān)臨床醫(yī)案有很多值得學(xué)習(xí)的地方。

1 哮喘的病位

中醫(yī)認(rèn)為，肺主氣，邪實(shí)氣壅，肺氣升降失常，因而不能平臥，端坐呼吸；脾氣虛衰，脾不健運(yùn)，水谷不能化為精微，而痰濁伏于肺臟，故咳嗽痰多氣促；肺為氣之主，腎為氣之根，腎虛不顧根本，腎不納氣，就會(huì)出現(xiàn)呼多吸少和吸氣困難等癥狀。研讀5位醫(yī)家11則醫(yī)案，得知病位均在肺；而所選時(shí)振聲、朱星江、裘沛然、周仲瑛醫(yī)案中均有調(diào)補(bǔ)脾腎的藥方，提示哮喘與脾腎密切相關(guān)；而所選胡希恕醫(yī)案則以經(jīng)絡(luò)辨證為主。綜上，哮喘的病位在肺，與脾、腎相關(guān)，見表1。

表1 所選醫(yī)案中哮喘病位與臟腑的相關(guān)情況統(tǒng)計(jì)

2 哮喘的病因

哮喘多由痰濁阻肺、外邪引動(dòng)體內(nèi)痰濁而發(fā)病，其中外邪以風(fēng)寒邪氣為主。所選的13則醫(yī)案除胡希恕的案一、案三為兩經(jīng)合病，其他醫(yī)案均與痰飲阻肺相關(guān)；其中4則醫(yī)案提到患者因感風(fēng)寒邪氣而發(fā)病，周仲瑛的熱哮案、虛哮挾痰熱郁肺案，胡希恕的痰熱挾瘀案，此3則醫(yī)案與內(nèi)熱相關(guān)；周仲瑛的虛哮案與裘沛然的案一都與虛相關(guān)；胡希恕案一及痰熱挾瘀案則與瘀血相關(guān)。另所選醫(yī)案中有3例因接觸過(guò)敏原而急性發(fā)病，提示哮喘與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)聯(lián)。綜上，哮喘的病因與痰飲、外邪密切相關(guān)，另與內(nèi)熱、血瘀、體虛也有一定關(guān)聯(lián)。見表2。

表2 所選醫(yī)案相關(guān)病因情況統(tǒng)計(jì)

3 哮喘的證候及病機(jī)

所選醫(yī)案的臨床癥狀均以喘息、咳嗽、咳逆倚息、胸悶、哮鳴、呼吸急促為主，而不同的證型亦有其本身典型的表現(xiàn)，如裘沛然案一中除咳嗽氣逆、哮吼痰鳴外，還有脾腎陽(yáng)虛、痰中帶血等癥狀表現(xiàn)；周仲瑛寒哮案、熱哮案、痰哮案及虛哮案除主要癥狀外，尚有各自證型的兼雜表現(xiàn)；胡希恕兩經(jīng)合病的醫(yī)案除主要癥狀外，還有兩經(jīng)病證的表現(xiàn)，如陽(yáng)明經(jīng)病的大便干燥，太陽(yáng)經(jīng)病的外感鼻塞流清涕，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。綜上，所選醫(yī)案中，哮喘的病機(jī)以痰濁阻肺、外邪引動(dòng)肺氣上逆為主，另亦有脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛、痰熱挾瘀、兩經(jīng)合病等病機(jī)。見表3。

表3 所選醫(yī)案病機(jī)及用藥情況統(tǒng)計(jì)

續(xù)表3 所選醫(yī)案病機(jī)及用藥情況統(tǒng)計(jì)

4 哮喘的診治規(guī)律

用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)所收集的5位中醫(yī)名家的13則醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)分析得知，麻黃、苦杏仁、紫蘇子、紫菀、葶藶子、半夏、茯苓、射干、甘草等藥的出現(xiàn)頻率最高。其中麻黃、杏仁宣肺化痰、降氣平喘，常配伍以治療各種喘證；紫蘇、紫菀、葶藶子為降氣化痰止咳平喘藥，通過(guò)調(diào)理肺氣而平喘；半夏、茯苓、射干化痰燥濕健脾，甘草溫肺止咳調(diào)和諸藥，這9味藥的配伍是治療哮喘的常見中藥組方。

哮喘的治療遵循急則治標(biāo)、緩則治本的原則，在發(fā)作期多采用瀉肺平喘、化痰止咳的中藥，緩解期多兼用補(bǔ)益脾腎的中藥，如時(shí)振聲案“后以脾腎兩助善后，調(diào)理月余”；又如朱星江案注重顧及脾腎，用藥性味平和，力求久服無(wú)弊；再如裘沛然常于方中加入補(bǔ)骨脂、坎炁以調(diào)補(bǔ)腎氣。而胡希恕的兩經(jīng)合病案及痰熱挾瘀案則有一定特殊，兩經(jīng)合病案的證候表現(xiàn)為兩經(jīng)病癥狀的組合，治療也是根據(jù)兩經(jīng)病癥而對(duì)證治療；痰熱挾瘀案，根據(jù)痰、熱、瘀的相關(guān)臨床表現(xiàn)，給予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減以清熱化痰，活血祛瘀，獲得效驗(yàn)。

5 討論

根據(jù)所選13則醫(yī)案的分析結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，哮喘臨床表現(xiàn)以喘息、咳嗽、咳逆倚息、胸悶、哮鳴、呼吸急促為主，病位在肺，與脾、腎相關(guān)，其病因與痰、風(fēng)寒、內(nèi)熱、體虛、血瘀相關(guān)，病機(jī)以痰濁阻肺、外邪引動(dòng)、肺氣上逆為主。由于哮喘病因病機(jī)復(fù)雜，常兼雜為病，因而難治。因此，在哮喘治療上，應(yīng)根據(jù)其表現(xiàn)出來(lái)的證候不同，選用不同方藥，這進(jìn)一步說(shuō)明，準(zhǔn)確辨證、方證對(duì)應(yīng)是見效的關(guān)鍵。

總之，醫(yī)者在治療哮喘時(shí)，要把握和繼承前人對(duì)該疾病方證的研究經(jīng)驗(yàn)，再根據(jù)患者的證候特點(diǎn)論治，選取相應(yīng)的方藥，如此一來(lái)，不但可確保療效，還可加深對(duì)方證及中醫(yī)理論的了解，對(duì)提高中醫(yī)學(xué)素養(yǎng)大有裨益。