鐘文龍，楊思敏，郭再冉，王新衛(wèi)*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院 骨髓炎一科，河南 洛陽(yáng) 471002)

由車禍傷、擠壓傷、高空墜落傷或機(jī)械絞榨傷等高能量損傷所造成的開放性骨折常伴有皮膚、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)等軟組織損傷，如污染嚴(yán)重或處理不當(dāng)，使得創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌大量復(fù)制、定植從而形成生物膜，則極易造成難愈性慢性感染創(chuàng)面[1]。這類創(chuàng)面是由耐藥菌株入侵、微循環(huán)障礙、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良及免疫性疾病等多種因素共同作用的結(jié)果，具有復(fù)雜性、難治性、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)。單純的清創(chuàng)換藥不僅效果不佳，而且治療時(shí)間長(zhǎng)、痛苦大，甚至?xí)腥緮U(kuò)散、周圍組織壞死加重，最后不得不截肢。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum Sealing Drainage，VSD)已廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重軟組織缺損、開放性骨折、擠壓綜合征、糖尿病足、褥瘡、燒燙傷創(chuàng)面等，療效確切、方便護(hù)理，成為骨科及其他外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[2]。然而由于疾病的長(zhǎng)期消耗，患者體質(zhì)變?nèi)?，?jīng)治療后創(chuàng)面依然存在愈合緩慢、復(fù)發(fā)可能性大的問題。

感染創(chuàng)面在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“瘡瘍”的范疇，多因感受毒邪或遭受外傷而損及皮肉筋骨，氣血運(yùn)行失常，局部氣滯血凝，阻滯脈絡(luò)，郁久化熱，熱盛則肉腐，血腐肉敗，醞釀液化為膿而成。濕毒相搏，病程日久，纏綿不愈，耗傷氣血，因病致虛，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故見傷口難收，滲出不斷，中后期可轉(zhuǎn)為正虛邪戀證。中醫(yī)藥能驅(qū)邪扶正，且無(wú)耐藥性，治療感染創(chuàng)面具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究采用骨炎托毒丸聯(lián)合VSD治療47例下肢骨科創(chuàng)面感染患者，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取洛陽(yáng)正骨醫(yī)院骨髓炎中心2016年3月-2017年9月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的骨科下肢創(chuàng)面感染的患者94例，部分患者骨質(zhì)、肌腱、鋼板外露或置外固定架，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組47例。觀察組中男29例，女18例；年齡24～58歲，平均(38.87±10.11)歲；感染時(shí)間4～9周，平均(5.81±0.68)周；潰瘍面積24～56 cm2，平均(44.18±8.62) cm2。對(duì)照組中男27例，女20例；年齡23～61歲，平均(36.94±8.26)歲；感染時(shí)間4～9周，平均(5.70±0.54)周；潰瘍面積30～54 cm2，平均(44.90±5.69) cm2。兩組患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①下肢創(chuàng)傷或骨折術(shù)后創(chuàng)面感染，創(chuàng)緣紅腫，傷口見膿性或非膿性分泌物，同時(shí)符合慢性創(chuàng)面診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，自愿參與本次研究，并簽訂知情同意書；③年齡22～65歲；④參考《中醫(yī)外科學(xué)》[4]標(biāo)準(zhǔn)，證屬正虛邪戀，癥見：肢體腫脹疼痛，局部膿腐，瘡口中央糜爛，膿水清淅淋漓不盡，神疲、食少，面色蒼白或萎黃，四肢倦怠無(wú)力，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)或虛數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①神經(jīng)或重要血管外露者；②合并糖尿病及其他內(nèi)科、周圍血管疾病；③病情嚴(yán)重不能耐受治療者；④醫(yī)從性差，不能配合治療；⑤長(zhǎng)期服用激素及其他影響傷口愈合藥物的患者。

1.4 治療方法

所有患者完善入院檢查，取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對(duì)照組擇期行清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，將創(chuàng)面所有壞死組織、膿液、滲出液及異物徹底清除，敞開所有死腔，VSD密閉覆蓋，在病房使用電動(dòng)負(fù)壓吸引器臥床持續(xù)吸引，依據(jù)創(chuàng)面大小及部位，負(fù)壓吸引力應(yīng)維持在30～45kPa。同時(shí)選用敏感抗生素靜脈給藥2周。每7d更換VSD，術(shù)后14d拆除，觀察創(chuàng)面及肉芽組織的成活情況，二期行植皮或皮瓣覆蓋。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后給以骨炎托毒丸(洛正制藥廠生產(chǎn)，醫(yī)院內(nèi)部制劑)，藥物組成：黃芪、黨參、熟地、當(dāng)歸、川芎、桔梗、白芷、皂角刺、金銀花、土茯苓、蒲公英、陳皮等。6g/次，2次/d，服用3個(gè)月。

1.5 療效觀察與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 近期觀察 比較入院時(shí)和術(shù)后第14天白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C reactive protein ，CRP)的變化情況及觀察中醫(yī)證候積分(肢體腫脹疼痛、膿液清稀、神疲食少、面色萎黃或蒼白、舌淡苔白脈沉細(xì)或虛數(shù)各1分)改變情況。參考《傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南》[5]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：感染癥狀消失，肉芽組織鮮紅呈顆粒狀，創(chuàng)面縮?。伙@效：腫脹疼痛消退，肉芽組織新鮮，有星點(diǎn)膿苔；好轉(zhuǎn)：腫脹疼痛減輕，肉芽稍暗，有少量滲出物；無(wú)效：膿性分泌物量大，肉芽灰暗、水腫、糜爛。

1.5.2 遠(yuǎn)期隨訪 通過門診復(fù)查、電話、微信等對(duì)所有患者進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)從清創(chuàng)術(shù)到傷口閉合、上皮組織覆蓋的時(shí)間，即愈合時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后WBC、ESR、CRP及中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組患者WBC、ESR、CRP及中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后第14天，觀察組患者WBC、ESR、CRP及中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后WBC、ESR、CRP水平及中醫(yī)證候積分比較

表1 兩組患者治療前后WBC、ESR、CRP水平及中醫(yī)證候積分比較

組別WBC(109/L)治療前治療后ESR(mm/h)治療前治療后CRP(mg/L)治療前治療后中醫(yī)證候積分(分)治療前治療后觀察組17.83±2.596.04±1.4150.67±3.6218.11±2.2386.18±7.918.72±1.684.15±0.360.68±0.63對(duì)照組17.97±3.56?8.76±2.67#51.78±3.53?26.13±2.89#84.81±9.57?12.96±2.27#4.04±0.20?3.04±0.81#

注：與觀察組比較，治療前*P>0.05；治療后#P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效比較

術(shù)后第14天打開敷料觀察，觀察組患者治愈34例，顯效6例，好轉(zhuǎn) 6 例，無(wú)效 1 例，治愈率為72.34%；對(duì)照組經(jīng)治療治愈24例，顯效 18 例，有效 2例，無(wú)效 3 例，治愈率為51.06%。觀察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

注：經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Z=-1.976，P=0.048<0.05。

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

隨訪期內(nèi)兩組患者均無(wú)再次感染，觀察組、對(duì)照組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間分別為(3.81±0.93)個(gè)月和(5.30±1.18)個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=-6.803，P=0.000<0.05) 。

2.4 安全性比較

兩組患者治療期間均無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

開放性創(chuàng)傷、手術(shù)操作不規(guī)范、患者免疫力低下、護(hù)理及醫(yī)院控感不當(dāng)使得骨科創(chuàng)面感染常有發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[6]，創(chuàng)面組織中的細(xì)菌數(shù)量超過 1×105個(gè)/g時(shí)，感染率明顯上升，若治療不當(dāng)或同時(shí)合并多種細(xì)菌污染則極易形成生物膜。一旦形成生物膜，細(xì)菌就產(chǎn)生極強(qiáng)的耐藥性，傷口常遷變?yōu)殡y治性慢性感染，其愈合率降低，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，有數(shù)據(jù)顯示生物膜在慢性感染創(chuàng)面中的檢測(cè)率可達(dá)60%以上[7]。骨科慢性感染創(chuàng)面的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未明確，目前認(rèn)為與組織灌注不足引起的缺血缺氧、創(chuàng)面感染、局部生長(zhǎng)因子數(shù)量減少、營(yíng)養(yǎng)不良、細(xì)胞衰老等因素導(dǎo)致機(jī)體免疫修復(fù)能力與細(xì)菌治病能力相對(duì)平衡，使創(chuàng)面愈合停留在炎癥反應(yīng)階段而不能進(jìn)展[8]。因此及時(shí)有效地處理創(chuàng)面、減少污染，徹底清創(chuàng)、刺激肉芽生長(zhǎng)，盡早植皮以保留外露組織的活性是治療成功的關(guān)鍵[9]。VSD技術(shù)由德國(guó)醫(yī)生Fleischman[10]于1992年首創(chuàng)的全創(chuàng)面接觸引流的治療方法，與傳統(tǒng)換藥方式相比，在治療骨科感染創(chuàng)面具有以下優(yōu)勢(shì)：①VSD敷料又稱“人工皮”，與人體有良好的相容性，其大小、形態(tài)可隨創(chuàng)面改變，能緊密貼合，可用于組織缺損和骨外露的暫時(shí)覆蓋，使創(chuàng)面轉(zhuǎn)為閉合狀態(tài)，提高愈合率[11-12]；②密閉狀態(tài)，避免創(chuàng)面與外界接觸，減少外源性感染的發(fā)生，無(wú)換藥造成的痛苦[13]；③持續(xù)引流能將創(chuàng)面內(nèi)的滲出液、壞死物及時(shí)排出，減少毒素吸收，保持創(chuàng)面清潔，利于新鮮肉芽組織的生長(zhǎng)，明顯縮短療程[14]；④負(fù)壓環(huán)境使毛細(xì)血管口徑擴(kuò)張，促進(jìn)血運(yùn)，刺激血管生長(zhǎng)，消除肉芽組織水腫，調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子，改善局部環(huán)境，促進(jìn)炎癥消退[15]。雖然VSD在治療各類創(chuàng)面療效確切，但對(duì)于慢性感染創(chuàng)面的病人來(lái)說(shuō)，由于長(zhǎng)期疾病的消耗，個(gè)人體質(zhì)下降，常存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷等問題，且創(chuàng)傷狀態(tài)下，人體處于高代謝狀態(tài)，加之創(chuàng)面有大量蛋白質(zhì)被吸出，使創(chuàng)面愈合受到一定影響。

骨科慢性創(chuàng)面感染在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“瘡瘍”之中后期，此時(shí)由熱轉(zhuǎn)寒，由陽(yáng)轉(zhuǎn)為陰，由實(shí)轉(zhuǎn)為虛，表現(xiàn)為創(chuàng)面不鮮、顏色灰白、邊界散漫、濃水清晰不斷、難斂難收，同時(shí)伴有形體羸弱，面色蒼白或萎黃，四肢倦怠無(wú)力，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)或虛數(shù)?！锻饪菩姆ā吩唬骸胺帛徔诓缓夏撍逑。瑲庋闾撘?。”氣虛則無(wú)以行血，血虛則無(wú)以載氣，氣血兩虛則瘀滯不通，正氣不達(dá)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸盃I(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”局部氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)閉塞，郁久化熱，熱盛則肉腐，肉腐則膿成，故其病機(jī)可概括為正氣虧虛，邪毒入里，氣血不足，脈絡(luò)瘀阻而致爛筋腐肉，終以虛、邪、瘀、腐互結(jié)，證屬正虛邪戀。治則以扶助正氣、補(bǔ)益氣血、透邪外出為綱，是為“托里透膿”之法也?！锻饪茊⑿吩唬骸巴姓?，起也，上也?！薄锻饪凭x》曰：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無(wú)托里之藥。”因此只有氣血恢復(fù)，鼓足正氣，方能托毒透膿，托邪外出。

骨炎托毒丸由導(dǎo)師王新衛(wèi)[16]教授根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》中的托里消毒散化裁而來(lái)，本方謹(jǐn)守病機(jī)，據(jù)證立法，依法遣藥。方中黃芪被譽(yù)為“瘡家圣藥”，具有補(bǔ)氣固表、利水退腫、托毒排膿、生肌之功效；當(dāng)歸為補(bǔ)血圣藥，能補(bǔ)血活血止痛，兩者為君藥，以補(bǔ)中益氣、滋陰養(yǎng)血。黨參與黃芪相須為用，共奏益氣扶正之功效；熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓；金銀花、蒲公英清熱涼血、解毒散結(jié)，為治瘡要藥；土茯苓利濕解毒、通利關(guān)節(jié)；皂角刺、白芷托毒排膿、消腫止痛，上述七味共為臣藥。川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛；陳皮健脾理氣燥濕，以達(dá)到補(bǔ)而不滯的功效，兩者為佐藥。桔梗調(diào)暢氣機(jī)、祛痰排膿，引藥歸經(jīng)，為使藥。諸藥相配，共奏扶正祛邪、清熱解毒、托毒透膿之功效。

VSD技術(shù)在治療骨科創(chuàng)面感染方面具有療效確切、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，但由于慢性創(chuàng)面感染患者病情復(fù)雜、體質(zhì)虛弱、治療周期長(zhǎng)、血運(yùn)不佳，使得其使用仍受到一定限制，中醫(yī)藥的運(yùn)用可為其提供新的思路。本研究結(jié)果顯示，口服骨炎托毒丸的患者在炎癥因子指標(biāo)、中醫(yī)證候積分、療效評(píng)價(jià)、創(chuàng)面愈合時(shí)間方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。綜上所述，骨炎托毒丸聯(lián)合VSD治療骨科下肢慢性感染創(chuàng)面能夠局部與整體兼重、內(nèi)外兼治，從而提高療效，改善癥狀，縮短療程。