周玲娟 駱菊英 羅慶玲 黃 慧 匡曉麗

壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[1]，根據(jù)《2016年壓力性損傷指南》將原壓瘡改為壓力性損傷，本文在引用原文獻(xiàn)時(shí)，仍使用原命名。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)，Baumgarten等[2]對(duì)2所教學(xué)醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，曾住過ICU病房患者的壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性比普通病房患者高出2倍。Capon[3]對(duì)10個(gè)慢性病和老年護(hù)理院中研究發(fā)現(xiàn)有卒中史及認(rèn)知能力下降的患者與壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)明顯相關(guān)。但無論是否難免性壓瘡，一旦發(fā)生，則住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加，治療成本上升[4，5]。2015年我院發(fā)生8例(發(fā)生率0.07‰)非預(yù)期壓力性損傷、2016年發(fā)生了25例(發(fā)生率0.11‰)，由數(shù)據(jù)顯示院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷例數(shù)呈上升趨勢(shì)。患者安全是三甲醫(yī)院評(píng)審的核心條款，而“防范與減少患者壓瘡發(fā)生”是患者安全管理的十大目標(biāo)之一，由此可見控制院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率尤為重要。我院慢性傷口?？菩〗M針對(duì)這一現(xiàn)狀，運(yùn)用品管圈對(duì)該類問題進(jìn)行管理，現(xiàn)將取得的效果匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 全院壓力性損傷發(fā)生例數(shù)與發(fā)生率：對(duì)2016年1月至11月25例院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況：男性17例，女性8例；年齡:26～50歲10例，51～65歲10例，66～80歲4例，81歲以上1例。Braden壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)估量表是目前臨床最常用的一種量表，已有文獻(xiàn)證明了其有較好的敏感性和特異性[6，7]，該量表已在我院全面應(yīng)用?；颊呋颊連arten評(píng)分 15～18分3例，13～14分4例，10～12分17例，9分以下1例。2017年1月至11月12例院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況：男性8例，女性4例；26～50歲4例，51～65歲5例，66～80歲1例，81歲以上2例。兩組患者患者Barten評(píng)分15～18分2例，13～14分2例，10～12分4例，9分以下4例。兩組性別、年齡、Barten評(píng)分等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 檢查對(duì)比：2016年壓力性損傷填報(bào)表格830份，2017年壓力性損傷845份，檢查對(duì)比表格填寫規(guī)范率。填寫人員均為臨床護(hù)理人員，護(hù)理人員結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，由此可見填表格人員差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 品管圈廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理[8]，品管圈(Quality Control Circle,QCC)提倡一線員工自動(dòng)自發(fā)、自下而上地發(fā)現(xiàn)和解決問題。我們品管圈小組依照品管圈活動(dòng)步驟開展工作，組成品管圈、召開圈會(huì)、掌握問題點(diǎn)及主題選定、制定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)況把握、要因分析、目標(biāo)設(shè)定、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)、效果確認(rèn)、制定標(biāo)準(zhǔn)化方法、持續(xù)改進(jìn)等步驟，利用魚骨圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查階段：對(duì)2015年、2016年院內(nèi)發(fā)生的33例壓力性損傷患者整體情況進(jìn)行了回顧性分析，包括對(duì)患者一般情況，如Braden評(píng)分(我院現(xiàn)使用的壓力性損傷評(píng)分表)分?jǐn)?shù)等客觀條件，發(fā)生科室分布。以及在2016年第四季度對(duì)全院進(jìn)行了一次專項(xiàng)檢查，利用柏拉圖管理工具對(duì)影響壓力性損傷發(fā)生的不良條目進(jìn)行了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集。

1.2.2 分析原因階段：召開?？菩〗M會(huì)議，公布現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，利用頭腦風(fēng)暴，讓大家自由討論影響壓力性損傷發(fā)生的原因，最后繪制了如圖1的魚骨圖。

圖1 影響壓力性損傷發(fā)生的因素

1.2.3 實(shí)施階段：通過原因分析，品管圈小組認(rèn)為對(duì)護(hù)士培訓(xùn)不夠、?？菩〗M監(jiān)督不夠、原制度流程環(huán)節(jié)存在漏洞、上報(bào)表格設(shè)計(jì)存在缺陷與填寫不規(guī)范，為影響壓力性損傷發(fā)生的可控要因。于是提出了以下幾項(xiàng)措施：①培訓(xùn)：培訓(xùn)分為對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)2次，全院聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)4次，重點(diǎn)發(fā)生科室培訓(xùn)3次，請(qǐng)省內(nèi)專家對(duì)全院護(hù)長(zhǎng)、聯(lián)絡(luò)員、業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行培訓(xùn)1次；②對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)與考核，如手術(shù)室、ICU、神經(jīng)外科等科室；③品管圈小組每季度對(duì)全院52個(gè)病區(qū)進(jìn)行專項(xiàng)督查，對(duì)重點(diǎn)?？七M(jìn)行隨機(jī)、多次督查。如對(duì)ICU督導(dǎo)了5次，手術(shù)室、神經(jīng)外科?？菩〗M重點(diǎn)督導(dǎo)以及床邊指導(dǎo)4次，血液內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、老年病科督導(dǎo)3次；④修訂統(tǒng)計(jì)表格，讓品管圈小組在匯總表格時(shí)，更易于發(fā)現(xiàn)科室存在問題；⑤修訂上報(bào)流程與制度，堵塞上報(bào)漏洞，以免科室漏報(bào)，有利于品管圈小組隨時(shí)監(jiān)控到科室發(fā)生的真實(shí)數(shù)據(jù)。同時(shí)，加大監(jiān)管力度，對(duì)于漏報(bào)的科室，在季度檢查中采取一票否決制扣分，與績(jī)效掛鉤，嚴(yán)堵漏報(bào)現(xiàn)象。

1.2.4 評(píng)價(jià)改進(jìn)階段：經(jīng)第一次全院培訓(xùn)后，品管圈小組對(duì)全院壓力性損傷患者的管理進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)室、ICU、神經(jīng)外科等科室對(duì)制度與流程的執(zhí)行存在缺陷，且現(xiàn)場(chǎng)督查壓力性損傷患者的護(hù)理措施不到位，于是品管圈小組組長(zhǎng)與專項(xiàng)督管員對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行了單獨(dú)培訓(xùn)，并在1個(gè)月內(nèi)不定期多次現(xiàn)場(chǎng)督查與指導(dǎo)。品管圈小組成員對(duì)全院52個(gè)病區(qū)進(jìn)行分工管理，對(duì)上報(bào)表格與發(fā)生壓力性損傷患者的管理存在不落實(shí)的科室，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督管。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①品管圈小組統(tǒng)計(jì)壓力性損傷上報(bào)表與匯總表，并派小組成員分科室督管；②每季度對(duì)52個(gè)病區(qū)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查人員、檢查內(nèi)容同質(zhì)化；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，使用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 改善前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生情況對(duì)比

時(shí)段院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷例數(shù)(例)發(fā)生率2016年1～12月250.211‰2017年1～12月120.076‰

2.2 改善前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生科室對(duì)比

發(fā)生科室2016年1～11月(例)2017年1～11月(例)麻醉科140ICU83康復(fù)科12放療科10骨科11神經(jīng)內(nèi)科03神經(jīng)外科03總計(jì)2512

注：χ2=22.093,P<0.01,說明不同科室在2016年和2017年發(fā)生壓力性損傷情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2017年比2016年總體發(fā)生壓力性損傷發(fā)生例數(shù)降低。

2.3 改善前后影響壓力性損傷發(fā)生不良條目對(duì)比

影響壓力性損傷發(fā)生不良條目干預(yù)前(例)干預(yù)后(例)皮膚跟蹤情況護(hù)士長(zhǎng)未跟蹤805評(píng)估患者得分欄不準(zhǔn)確3010轉(zhuǎn)科患者電子版表格無轉(zhuǎn)科記錄259壓瘡描述錯(cuò)誤1010電子表格與紙質(zhì)版表格不符55總計(jì)15039

注：χ2=28.264,P<0.01,不同表格填寫不良條目在干預(yù)前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明干預(yù)后對(duì)表格填寫不良條目降低有促進(jìn)作用。

3.討論

防范與減少壓力性損傷發(fā)生是傷口護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)之一。我院在2016年壓力性損傷發(fā)生例數(shù)上升的局面下，我們只有不斷優(yōu)化流程、加強(qiáng)監(jiān)督、培訓(xùn)與有效控制壓力性損傷發(fā)生，才能有效減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。孫娜[9]等人就曾表示，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員和管理人員應(yīng)當(dāng)明確縮短平均住院日是以提高醫(yī)院整體管理水平和醫(yī)療質(zhì)量為目的的。有效預(yù)防院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生，既能保證醫(yī)療質(zhì)量，也能有效縮短平均住院日。

抓住主要問題，及時(shí)修訂壓力性損傷管理流程。品管圈小組在分析前兩年的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)室發(fā)生壓力性損傷例數(shù)14例，占發(fā)生例數(shù)的56%，與檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)比[2，3]，該發(fā)生科室數(shù)據(jù)是異常的。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步，Mcinnes E等人[10]一致認(rèn)為，對(duì)患者進(jìn)行全面科學(xué)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是降低壓瘡發(fā)生率的關(guān)鍵。故本課題小組成員重點(diǎn)質(zhì)控手術(shù)患者，并建立手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)手術(shù)患者急性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高其對(duì)急性壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和管理能力，降低手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率，這一舉措與孫曉敏等人的研究結(jié)果一致[11]。同時(shí)，本次品管圈活動(dòng)從流程、制度、統(tǒng)計(jì)表格3個(gè)方面優(yōu)化對(duì)院內(nèi)壓力性損傷高危患者的管理。柴博微[12]等人在其研究中就證實(shí)過：壓瘡信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用提高了護(hù)理管理部門對(duì)壓瘡防治質(zhì)量控制的工作效率。本課題研究受條件限制(暫未有專門的壓力性損傷管理信息化管理系統(tǒng))，品管圈小組成員反復(fù)討論，結(jié)合2016年使用經(jīng)驗(yàn)，最終修訂了壓力性損傷管理流程與上報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表格，提高人工數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表格的準(zhǔn)確性與敏感性，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，使品管圈小組能及時(shí)針對(duì)數(shù)據(jù)情況，做出正確的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)決定。在對(duì)壓力性損傷高?；颊吲c數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，我們使用了責(zé)任護(hù)士-科室?？坡?lián)絡(luò)員-護(hù)長(zhǎng)-品管圈小組成員四級(jí)質(zhì)控模式，培訓(xùn)與加強(qiáng)監(jiān)督對(duì)護(hù)士管理存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者的水平有促進(jìn)作用。

應(yīng)用品管圈對(duì)院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的控制有效。近年，品管圈方法在護(hù)理質(zhì)量管理方面得到廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[13]。由此可見，在護(hù)理指南明確且該類技術(shù)管理治療標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，運(yùn)用品管圈管理工具，在全院現(xiàn)有資源上建議用品管圈管理工具。本課題應(yīng)用品管圈管理工具管理全院壓力性損傷，有效降低了壓力性損傷的發(fā)生率。

綜上所述，運(yùn)用品管圈管理工具對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)異常項(xiàng)目進(jìn)行管理，在現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，我們可以改進(jìn)管理流程，從環(huán)節(jié)與流程上去監(jiān)控質(zhì)量。從2017年整年對(duì)壓力性損傷發(fā)生率的干預(yù)管理經(jīng)驗(yàn)來看，我們是有效控制了壓力性損傷的發(fā)生率，但從表格統(tǒng)計(jì)來看，護(hù)士對(duì)處理已發(fā)生壓力性損傷傷口能力是有所欠缺的。下一步工作重點(diǎn)，運(yùn)用品管圈管理工具對(duì)全院護(hù)士的壓力性損傷傷口管理能力進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理。