耿 聆

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院病理科，遼寧 錦州 121000）

乳腺實(shí)性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）是一種少見的乳腺癌類型，2012年WHO分類中首次將實(shí)性乳頭狀癌列為一個(gè)獨(dú)立類型。本文收集28例SPC患者的臨床資料，并對(duì)其組織學(xué)特征、免疫表型及預(yù)后進(jìn)行分析，總結(jié)SPC的診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2008年1月至2018年5月本院病理科乳腺癌標(biāo)本2683例，按2012年WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，共篩選出28例SPC，占我院同期收治乳腺癌的1.04%?；颊呔鶠榕?，年齡54～78歲，平均年齡68.43歲，其中12例發(fā)生乳頭溢液，其余均以發(fā)現(xiàn)乳腺包塊入院。21例行乳腺改良根治術(shù)，4例行乳腺切除加腋窩前哨淋巴結(jié)清掃，3例行腫物局部切除。超聲檢查BI-RADS分級(jí)3～4級(jí)。

1.2 方法：標(biāo)本HE染色采用4%中性甲醛液固定，石蠟包埋，4 μm厚切片。免疫組化染色采用SP二步法，選用的抗體有ER、PR、Her-2、Ki-67、Syn、CgA及CK5/6、P63、SMA，試劑均購(gòu)自北京中杉金橋公司，以周圍正常乳腺組織做陽(yáng)性對(duì)照，PBS代替一抗做陰性對(duì)照。

2 結(jié) 果

2.1 大體檢查：腫物位于乳頭下至距乳頭2 cm處，最小直徑0.5 cm，最大直徑達(dá)7 cm，切面實(shí)性，灰白間灰紅色，質(zhì)地中等偏軟，與周圍組織界限尚清。

2.2 鏡下觀察：癌組織呈實(shí)片狀生長(zhǎng)，形成多個(gè)呈膨脹性生長(zhǎng)的圓形、類圓形結(jié)節(jié)，邊緣圓鈍，與周圍間質(zhì)界限清晰。癌細(xì)胞橢圓形，形態(tài)溫和，大小較一致，核居中或偏位，核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯或可見小核仁，胞質(zhì)較豐富、淡染，細(xì)胞內(nèi)、外可見黏液。癌細(xì)胞巢內(nèi)可見纖細(xì)的伴玻璃樣變性的纖維血管軸心，癌細(xì)胞圍繞纖維血管軸心呈假菊形團(tuán)樣排列。28例中13例為單純SPC，8例伴微浸潤(rùn)，4例伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，3例伴黏液腺癌，28例中5例伴有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。伴微浸潤(rùn)或浸潤(rùn)的SPC癌巢呈不規(guī)則地圖狀向周邊間質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)，部分侵犯周圍脂肪組織。核分裂像少見，0～4個(gè)/10HPF。1例腫物最大直徑達(dá)7 cm的病例前哨淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌（1/5），1例伴浸潤(rùn)癌者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/23），其余病例均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 免疫組化結(jié)果：所有病例ER均強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性率80%～90%，PR呈弱陽(yáng)至強(qiáng)陽(yáng)表達(dá)，陽(yáng)性率40%～80%。Her-2除3例伴浸潤(rùn)或微浸潤(rùn)者（1+），其余均為陰性。癌細(xì)胞均不表達(dá)CK5/6，Syn均陽(yáng)性，CgA部分呈局灶陽(yáng)性或陰性。CK5/6、p63和SMA染色顯示單純SPC癌巢周圍肌上皮呈完全、斷續(xù)陽(yáng)性或陰性，伴浸潤(rùn)的SPC呈斷續(xù)陽(yáng)性或陰性，在脂肪內(nèi)的癌巢周邊肌上皮表達(dá)缺失，纖維血管軸心肌上皮染色陽(yáng)性或陰性。單純SPC組Ki-67陽(yáng)性率與伴微浸潤(rùn)組無(wú)明顯差異，而與伴浸潤(rùn)組之間有較大差異。見表1。

表1 三組患者免疫組化染色分組結(jié)果

3 討 論

乳腺實(shí)性乳頭狀癌（SPC）是一種少見的乳腺癌類型，在乳腺癌的發(fā)病率約為1%[1-2]，本組研究與國(guó)內(nèi)外報(bào)道發(fā)病率相似。2012版WHO將其正式定義為一種特殊類型的乳頭狀癌，ICD-O編碼分別為原位SPC（8509/2）和SPC伴浸潤(rùn)（8509/3）。SPC好發(fā)于60歲以上女性，大部分為單發(fā)，表現(xiàn)為乳房腫塊或乳頭溢液，乳頭溢液是較突出的臨床特征。

腫物大體一般界限清楚，切面實(shí)性，灰白或灰黃色，質(zhì)地較軟、細(xì)膩。鏡下癌組織形成類圓形結(jié)節(jié)，邊緣圓鈍，膨脹性生長(zhǎng)。癌細(xì)胞呈卵圓形、短梭形或漿細(xì)胞樣，染色質(zhì)細(xì)膩，可見小核仁，呈輕到中度異型，胞質(zhì)淡紅染色或較透明，核分裂像少見。在實(shí)巢狀生長(zhǎng)的癌細(xì)胞之間可見纖細(xì)的纖維血管軸心，軸心周圍癌細(xì)胞呈柵欄狀或假菊形團(tuán)樣排列。細(xì)胞內(nèi)外可見或不見黏液，有研究提示SPC是黏液癌的前驅(qū)病變之一[3-4]。SPC常伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌、黏液癌或?qū)Ч馨?，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移罕見。

SPC免疫組化常表達(dá)Syn、CgA、NSE等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，但這并非診斷所必需[5]。通常Syn陽(yáng)性率高于CgA[6]。多數(shù)ER、PR高表達(dá)，Her-2為陰性，K-i67和p53表達(dá)很低。癌巢邊緣肌上皮可連續(xù)、斷續(xù)陽(yáng)性或陰性表達(dá)，結(jié)節(jié)內(nèi)纖維血管軸心肌上皮為陽(yáng)性或陰性表達(dá)[1,2,5]。Kwon等[7]認(rèn)為碳酸酐酶（CAIX）的強(qiáng)表達(dá)與SPC導(dǎo)管腔基底膜的降解呈正相關(guān)，一定程度上反映了SPC的侵襲性。

判斷SPC是否浸潤(rùn)是困難的。癌巢邊緣光滑圓鈍，周圍通常無(wú)間質(zhì)反應(yīng)，缺乏浸潤(rùn)癌特征，但癌巢周圍肌上皮染色常消失，這一點(diǎn)又似浸潤(rùn)癌的特征。有研究表明絕大多數(shù)SPC病變都有基底膜包繞，肌上皮缺失不能作為區(qū)分原位或浸潤(rùn)SPC的確切依據(jù)[8]。WHO指出只有當(dāng)不規(guī)則的上皮島形成鋸齒狀或地圖樣的輪廓，以及存在促纖維增生間質(zhì)時(shí)才考慮為浸潤(rùn)性癌[9]，否則應(yīng)視為原位癌。也有學(xué)者認(rèn)為至少部分SPC是推擠性生長(zhǎng)的浸潤(rùn)性癌而非原位癌，當(dāng)癌巢周邊肌上皮表達(dá)完全缺失時(shí)，提示其可能為一種表現(xiàn)較溫和的浸潤(rùn)癌[6]。本研究中部分癌巢呈不規(guī)則地圖狀向周邊間質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)，脂肪組織內(nèi)也見到癌組織，肌上皮染色缺失，符合SPC伴浸潤(rùn)，這一組ki-67陽(yáng)性指數(shù)高于單純SPC組，而癌巢周圍肌上皮染色數(shù)量低于單純組SPC，提示ki-67指數(shù)與SPC的侵襲性呈正相關(guān)，與肌上皮染色呈負(fù)相關(guān)。

該病需要與多種疾病進(jìn)行鑒別。①旺熾型導(dǎo)管上皮增生：此病變導(dǎo)管上皮有極性，導(dǎo)管周圍可見不規(guī)則腔隙，細(xì)胞可增生呈實(shí)性，CK5/6呈鑲嵌式表達(dá)，神經(jīng)內(nèi)分泌染色陰性。②導(dǎo)管原位癌：癌細(xì)胞呈實(shí)性或篩狀生長(zhǎng)，可見壞死，黏液少見，不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記。③神經(jīng)內(nèi)分泌癌：癌組織呈梁狀、緞帶狀或篩狀結(jié)構(gòu)，可見間質(zhì)反應(yīng)。④導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌：常見復(fù)雜的分支狀乳頭結(jié)構(gòu)。以上病變均沒(méi)有纖維血管軸心結(jié)構(gòu)，而SPC不形成明顯乳頭，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記常陽(yáng)性。

SPC好發(fā)于老年女性，生物學(xué)行為較惰性，預(yù)后較好，單純的SPC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率很低，轉(zhuǎn)移者通常伴有浸潤(rùn)或有可疑浸潤(rùn)，即使為伴浸潤(rùn)的SPC，也具有更長(zhǎng)的無(wú)瘤生存時(shí)間[10]。治療首選手術(shù)切除，是否應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療、化療或內(nèi)分泌治療仍存爭(zhēng)議。本研究患者術(shù)后行內(nèi)分泌治療，或內(nèi)分泌+化療，對(duì)23例進(jìn)行有效隨訪，隨訪時(shí)間5～84個(gè)月，患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。