王曉波 林世耀 李霞

山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院牙體牙髓病一科 太原 030001

齲病對兒童的危害不容忽視，除了會影響美觀，還可能會使繼承恒牙的發(fā)育及萌出異常；與此同時，齲損也會降低兒童的咀嚼效率，導致營養(yǎng)攝入障礙致機體抵抗力下降。在發(fā)達國家，兒童患齲率處于較低水平，但在發(fā)展中國家，兒童齲病仍然是兒童的主要口腔疾病之一，且受飲食結構改變及口腔健康行為等因素影響，兒童患齲率呈上升趨勢[1]。第四次全國口腔健康流行病學調(diào)查[2]結果顯示，5、12歲兒童的患齲率分別為71.9%、38.5%，相比10年前（第三次全國口腔健康流行病學調(diào)查[3]結果分別為66%、28.9%）均有所上升。兒童患齲率高，齲病進展速度快，初期自覺癥狀往往不明顯，易被家長忽略，難以得到早期診治[4]。家庭是兒童的主要生活環(huán)境，母親是與兒童關系最密切的人，在培養(yǎng)孩子健康的生活習慣方面發(fā)揮著重要的作用。妊娠期母親的營養(yǎng)狀況、是否存在感染性疾病、生活習慣、文化教育水平、經(jīng)濟狀況以及心理健康狀況等均會對兒童齲病發(fā)展造成影響，進而引發(fā)兒童齲病發(fā)展[5]。本文將就母親與兒童患齲情況之間關系的相關性研究進行綜述。

1 妊娠期營養(yǎng)狀況對兒童齲病的影響

懷孕期間孕婦營養(yǎng)是否均衡對嬰幼兒的口腔健康狀況至關重要[6-22]。邱榮敏和趙瑋[7]認為，母親缺乏維生素A、C、D和鈣、磷、氟等，均可對乳牙鈣化造成影響，從而導致乳牙釉質(zhì)發(fā)育不良，菌斑易聚集，成為兒童齲病的易感因素，具體機制如下。

1.1 維生素

有研究[8]發(fā)現(xiàn)，懷孕和哺乳期大鼠中維生素A缺乏會導致幼鼠所有牙體組織發(fā)生嚴重變化，給斷奶幼鼠喂養(yǎng)缺乏維生素A的食物，其上頜第一磨牙要比營養(yǎng)均衡進食的幼鼠更小。Yen等[9]認為，維生素A缺乏會導致成釉細胞萎縮，牙本質(zhì)鈣化不良，此外還可以使唾液腺上皮細胞鱗狀化生，堵塞唾液腺導管，減少唾液流量，增加兒童患齲風險。但近幾年來關于維生素A對兒童齲病的影響研究甚少，二者之間的具體關系有待考證。Tanaka等[10]認為，母親產(chǎn)前血清中維生素D的日均攝入濃度≤（5.4±2.8）μg·d-1時，其子女罹患低齡兒童齲病（early childhood caries，ECC）的風險會更高。??dzińska等[11]認為，胎兒通過胎盤與母體血液進行物質(zhì)交換，母親缺乏維生素D可直接影響兒童維生素D的含量，維生素D能維持血液中鈣離子和磷離子濃度，并與磷酸鹽穩(wěn)態(tài)和骨骼健康有關。缺乏維生素D會導致循環(huán)血液中鈣離子含量不足，影響骨骼和牙齒正常礦化，最終增加兒童患齲風險。

維生素B6是一種水溶性維生素，適量補充維生素B6可有助于緩解懷孕期間孕婦惡心，保障孕婦正常營養(yǎng)攝入，降低孕婦患齲和早產(chǎn)風險，進而可以改善兒童患齲情況[12]。Southward[13]研究認為，維生素K2可以通過影響鈣和無機磷酸鹽的分泌，改善唾液緩沖能力，減少嗜酸乳桿菌的數(shù)量，降低兒童患齲風險。提倡孕婦增加如乳制品、納豆等富含維生素K2的食物，以遏制兒童齲病的發(fā)生。

1.2 鈣、磷離子

在胎兒發(fā)育過程中，唾液中鈣、磷含量高，一方面可以增強唾液的緩沖能力，另一方面可以促進釉質(zhì)再礦化，有助于保持釉質(zhì)表面的完整性，減少齲病發(fā)生[14]，懷孕期間母親鈣離子缺乏可以增加兒童患齲風險。Tanaka等[15]調(diào)查了315組日本母子，評估母親營養(yǎng)狀況和其子女患齲情況之間的關系，發(fā)現(xiàn)懷孕期間母親鈣離子含量≥556.1 mg·d-1時，其子女的患齲風險會顯著降低。這可能是由于在乳牙發(fā)育礦化期間，母體鈣離子攝入量較高會影響乳牙礦化，導致釉質(zhì)耐酸性更強，進而預防了兒童齲病的發(fā)生。鉛含量較高時會影響牙齒礦化程度，增加兒童的患齲風險[16]，懷孕期間補充鈣離子，可以增加鉛在血液循環(huán)中的排泄，降低鉛的腸吸收，使血液中鉛含量下降。Wiener等[17]持有相同觀點，認為鉛含量較高時會阻礙釉基質(zhì)蛋白酶參與釉質(zhì)發(fā)生，使釉質(zhì)礦化不良；同時會影響唾液腺功能，減少唾液流量，增加了致齲機會。磷在骨骼和牙齒的發(fā)育中起著與鈣一樣的作用，低血磷主要導致牙本質(zhì)礦化障礙、抗齲能力降低[18]。鈣磷在兒童早期可以促進牙齒再礦化，鈣/磷值與牙齒的齲病易感性有關[19]。因而孕期適量攝入鈣、磷離子，可以降低兒童患齲風險。

1.3 蛋白質(zhì)

在乳牙萌出前的發(fā)育階段，缺乏蛋白質(zhì)可造成牙齒形態(tài)異常、萌出順序改變，對齲病的易感性也會增加。Winter[8]研究發(fā)現(xiàn)，哺乳期間大鼠缺乏蛋白質(zhì)，其后代的齲病易感性有所增高，且在整個繁殖周期中補充1%的DL-蛋氨酸，其后代的齲病易感性則顯著降低。劉瓊和錢虹[20]認為，釉質(zhì)中蛋白質(zhì)的主要作用是引導釉質(zhì)晶體的生長，除此還可能具有黏結晶體和釉柱的作用。Ribeiro等[21]研究顯示，蛋白質(zhì)缺乏會影響成釉細胞的活性，導致牙本質(zhì)鈣化不良，釉質(zhì)發(fā)育不全，并降低唾液流量和免疫蛋白含量，增加變異形鏈球菌的聚集和附著，提高了兒童乳牙的患齲概率。

此外，也有文獻[22]提到孕婦缺乏銅、鋅、鐵等礦物質(zhì)會影響兒童患齲情況，這尚需更多的臨床試驗證明。因此，改善備孕期和妊娠期間孕婦的營養(yǎng)狀況，確保妊娠期婦女的整體營養(yǎng)狀況均衡，不僅有利于孕婦身體健康，也可以增加嬰幼兒牙齒的礦化程度，抑制兒童齲病的發(fā)生。

2 吸煙對兒童齲病的影響

2.1 妊娠期母親吸煙

妊娠期母親吸煙同樣會促進兒童齲病發(fā)生。Phillips等[23]對美國917名2～6歲兒童的調(diào)查顯示，兒童齲病與母親吸煙之間存在明顯的正相關關系。Tanaka等[24]對6 412名3歲兒童進行口腔檢查的同時對其家長進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)孕期吸煙的母親，其子女患齲率顯著增加；母親在妊娠前3個月吸煙與3個月以后吸煙相比，其兒童患齲率要高出40%。他們分析認為，這可能是由于牙胚在胚胎第7～10周時開始形成，胚胎第13周時乳牙開始礦化，如果此時孕婦吸煙，尼古丁通過胎盤屏障會影響成釉細胞基質(zhì)和成牙本質(zhì)細胞基質(zhì)的合成；同時吸煙還會導致兒童血清中維生素D水平較低，影響牙齒礦化，進而促進變異鏈球菌在牙面上的堆積，從而使兒童患齲率升高。Bernabé等[25]對1 419名兒童從1～4歲每年進行口腔相關檢查和對其父母進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)母親吸煙會影響兒童的牙齒礦化程度，即吸煙會增加兒童患齲風險；與此同時，還會影響兒童唾液的緩沖能力，減少免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A的含量，增加致齲菌定植口腔的機會，進而促進兒童齲病的發(fā)生發(fā)展。

2.2 妊娠期母親被動吸煙

眾多研究顯示，妊娠期母親被動吸煙同樣會促進兒童齲病的發(fā)展[26-27]，除了前述的原因外，Tanaka等[27]認為母親長時間處于被動吸煙時，會降低兒童血清中維生素C水平，影響牙齒發(fā)育和全身骨骼健全；還會損傷兒童唾液腺功能，降低唾液中分泌型IgA（secretory IgA，SIgA）的水平，唾液酸性強且活動性增高，從而增加了變異鏈球菌定植口腔的機會，促進齲病發(fā)展。由此可見，應強調(diào)妊娠期婦女不應攝入煙草，并且遠離吸煙壞境，對預防兒童齲病有重要意義。

3 分娩方式對兒童齲病的影響

關于分娩方式影響兒童齲病的觀點尚不統(tǒng)一，不同學者提出了不同的觀點。Li等[28]檢測了156名不同分娩方式的妊娠晚期婦女及其新生兒唾液中變異鏈球菌含量，進行為期4年的隨訪調(diào)查，結果顯示，剖宮產(chǎn)出生的兒童較陰道分娩出生的兒童更早患齲；在剖宮產(chǎn)出生的兒童口腔中，檢測出變異鏈球菌的時間要早于陰道分娩出生的兒童約11.7個月；且剖宮產(chǎn)出生的兒童較少接觸母體微生物，使兒童口腔微生物環(huán)境異常，從而增加了變異鏈球菌早期定植的易感性，這些也會導致兒童更早患齲。但目前也存在相反觀點，Borowska-Strugińska等[29]分析了波蘭1 131名5～13歲兒童的第一恒磨牙患齲情況和其母親分娩方式的關系，認為剖宮產(chǎn)分娩相比順產(chǎn)的兒童患齲率低。這可能與以下因素有關：剖宮產(chǎn)過程中母體的細菌種類少于陰道分娩的種類，兒童與母體的接觸和細菌定植均較少，致齲菌傳播給兒童的機會亦會減少；除此之外，波蘭母親的社會經(jīng)濟地位（socioeconomic status，SES）和受教育程度較高，其自身會有較強的口腔保健意識和較好的口腔衛(wèi)生狀況，這有利于維護兒童的口腔衛(wèi)生健康狀況，因此，兒童患齲率相對較低。目前關于母親具體的分娩方式和兒童齲病之間關系，尚無統(tǒng)一定論。

4 母親自身口腔健康和口腔衛(wèi)生習慣對兒童齲病的影響

母親的患齲情況與兒童ECC密切相關[30-33]。變異鏈球菌是主要的致齲菌，孕產(chǎn)婦越易感染變異鏈球菌，其子女患齲率越高[32]。Chaffee等[33]研究了懷孕期間以及產(chǎn)后36個月內(nèi)孕婦唾液中變異鏈球菌含量和兒童齲病的關系，發(fā)現(xiàn)母親唾液中變異鏈球菌含量越高時，其子女唾液中變異鏈球菌檢測呈陽性的可能性越大，同時還指出持續(xù)降低母親口腔中的致齲菌水平能有效減少兒童齲病的發(fā)生。母親的口腔衛(wèi)生習慣會影響兒童齲病。Tiwari等[34]在2018年對100名6歲以下兒童母親進行橫斷面調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，母親對兒童刷牙的頻率、使用含氟牙膏，以及控制兒童攝入含糖食品和飲料的頻率等口腔衛(wèi)生知識的認知，尚未轉(zhuǎn)化為相應的口腔健康行為時，兒童的患齲率會增加。除此之外，若母親喂養(yǎng)嬰兒頻率不當或使嬰兒含奶瓶入睡，使奶制品長期滯留口中，因這些奶制品中缺少母乳中的一些相關Ig，為致齲菌定植產(chǎn)酸提供了更好的條件，均會增加兒童的患齲風險[35]。因而要加強對孕產(chǎn)婦口腔衛(wèi)生健康知識的教育指導，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療口腔疾病，養(yǎng)成良好的喂養(yǎng)習慣，這些行為均有利于孩子的口腔健康，能有效減少母嬰傳播，延緩兒童變異鏈球菌定植和齲病發(fā)生。

5 母親社會經(jīng)濟地位對兒童齲病的影響

母親的經(jīng)濟水平和受教育程度等社會經(jīng)濟因素是兒童口腔健康實踐和態(tài)度的預測因素之一[36]，經(jīng)濟水平較高和受過高等教育的婦女有較強的口腔保健意識和較好的口腔衛(wèi)生狀況。

5.1 母親的經(jīng)濟水平

社會經(jīng)濟條件會影響兒童的口腔健康行為和兒童的營養(yǎng)狀況[37]。在經(jīng)濟水平較低的家庭中，兒童更容易患齲[38]。SES低的家庭其生活條件較差，父母常年為養(yǎng)家奔波，容易忽視兒童的口腔健康，不能有效控制兒童進食含糖食物頻率及對口腔衛(wèi)生狀況指導的實施，這些均可促進兒童齲病發(fā)生[39]。與此同時，居住在偏遠地區(qū)或環(huán)境衛(wèi)生條件差的人們也有較少的就醫(yī)機會，這促進了低SES和口腔健康狀況不佳之間的惡性循環(huán)。Rai和Tiwari[40]在2005—2017年期間調(diào)查了6歲以下兒童患齲情況和母親收入水平的關系，結果發(fā)現(xiàn)，SES和家庭環(huán)境狀況可以決定家庭口腔健康理念，進而影響家長對牙科保健知識的需求程度，兒童口腔健康亦會受到影響。

5.2 母親的受教育水平

母親受教育水平對兒童齲病有直接影響[41]，其受教育程度越高，越能較好地理解掌握科學知識并將其應用于實踐中，并且會更關注子女的教育和生活，這些優(yōu)勢在促進兒童口腔健康方面有積極作用[42]。有研究[43]顯示，母親的受教育水平較低（平均教育水平在小學和初中階段），她們在兒童牙科就診、喂養(yǎng)方式、維護口腔衛(wèi)生狀況及氟化物使用等方面缺乏相應知識，其兒童的患齲率普遍較高。細菌和糖是形成兒童齲病的主要原因，若能對母親進行口腔衛(wèi)生教育指導，其子女的飲食選擇就會受到影響，做到早期拒絕甜食，樹立良好口腔衛(wèi)生習慣，有效預防齲病[44]。Haloi等[45]通過對315名學齡前兒童母親進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，與母親受教育經(jīng)歷不滿15年相比，受教育經(jīng)歷在15年及以上的母親，其子女的患齲風險更低。母親受教育程度越高，越重視健康問題，就更有可能保持良好的飲食和衛(wèi)生習慣，且生活態(tài)度更積極，有利于維護兒童的口腔健康。因此可以加強對低收入父母的口腔健康知識宣傳，關注貧困地區(qū)兒童的口腔衛(wèi)生狀況，提高家長對兒童口腔健康保健意識，例如幫助兒童清潔口腔，培養(yǎng)兒童健康的口腔衛(wèi)生習慣，學習使用牙線、進行窩溝封閉保護六齡齒以及定期使用氟化物等相關知識，這些措施均有利于維護兒童口腔衛(wèi)生狀況，減少兒童齲病的發(fā)生。

6 母親的心理健康狀態(tài)對兒童齲病的影響

焦慮、抑郁的母親容易忽視兒童的口腔衛(wèi)生狀況和健康發(fā)展，如果兒童長期生活在這種焦慮的環(huán)境中，會引起機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫應答的改變，導致SIgA水平降低，進而使牙菌斑更易黏附于牙面，導致兒童齲病發(fā)生[46]。Costa等[47]通過調(diào)查巴西2～3歲兒童牙科就診恐懼癥和其母親心理健康狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，兒童認知不成熟導致對真正的恐懼沒有明確的認識，如果此時母親出現(xiàn)抑郁癥狀，兒童會表現(xiàn)出焦慮癥和不安全的依戀狀態(tài)，這都會使母親和兒童忽視兒童的口腔衛(wèi)生狀況，導致兒童口腔健康惡化，并加重兒童牙科就診恐懼，使得齲病進一步發(fā)展。所以應關注母親的精神狀況，在生活中給予母親和兒童更多的照顧，避免產(chǎn)后抑郁以及母親焦慮等不健康的心理狀況對兒童口腔以及全身健康產(chǎn)生不利影響。

綜上所述，母親的營養(yǎng)狀況、生活環(huán)境、分娩方式、自身的口腔衛(wèi)生狀況和心理狀態(tài)都會影響兒童的口腔衛(wèi)生狀況，所以應該提倡關注母親與兒童口腔疾病之間的相關問題，這對于兒童齲病的防治工作意義重大。但目前關于孕婦分娩方式與兒童齲病之間的具體關系等問題，尚無統(tǒng)一觀點。母親與兒童齲病之間的關系，尚需要通過擴大流行病學調(diào)查樣本的范圍、延長追蹤隨訪觀察時間等進一步的深入研究，從而達到有針對性預防兒童齲病的目的。