丁治國，孟慶慧，唐魯，李剛，張林祺，趙華強(qiáng)

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.解放軍第960醫(yī)院 口腔門診，山東 濟(jì)南 250031；3.空軍軍醫(yī)大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710032；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué) 士官學(xué)校，河北 石家莊 050081；5.山東大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012)

目前，國外口腔科輔助人員包括不能進(jìn)行口內(nèi)操作的人員(口腔技工、口腔護(hù)士和口腔預(yù)防人員)和可以進(jìn)行操作的人員(口腔治療師和口腔衛(wèi)生士)兩類[1]。而口腔衛(wèi)生士是提供口腔保健服務(wù)、滿足口腔保健需求[2]的預(yù)防性口腔保健專業(yè)人員[3]，其不等同于口腔?？谱o(hù)士，但在口腔疾病的預(yù)防和治療過程中發(fā)揮著重要作用。本文將美國、日本、荷蘭的口腔衛(wèi)生士的發(fā)展歷程、教育體系、工作內(nèi)容、資格認(rèn)證辦法等做一綜述，以期為我國口腔衛(wèi)生士崗位制度的建立及口腔護(hù)理專業(yè)發(fā)展的方向提供參考。

1 口腔衛(wèi)生士的角色定位及發(fā)展歷程

1.1 口腔衛(wèi)生士的角色定位 由于不同國家口腔科輔助人員的構(gòu)成不同，口腔衛(wèi)生士的崗位角色和工作分工在不同的國家不盡相同。在大多數(shù)歐美國家，口腔衛(wèi)生士在口腔醫(yī)療領(lǐng)域扮演輔助口腔醫(yī)生完成復(fù)雜的口腔疾病治療操作及獨(dú)立完成簡單防治操作角色[4]，主要從事口腔軟組織檢查、X線拍攝及解釋說明、口腔疾病診斷測試、明確患者口腔衛(wèi)生保健需求、預(yù)防性口腔衛(wèi)生治療、涂氟、窩溝封閉、齦上及齦下牙石清除、潔牙、拋光、提供飲食咨詢服務(wù)等工作[5-6]?？谇恍l(wèi)生士與口腔科護(hù)士存在一定的差異，在大多數(shù)國家口腔科護(hù)士也可通過額外的技能培訓(xùn)在牙醫(yī)開具處方前提下拍攝X線片、給予口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、輔助牙醫(yī)工作、治療環(huán)境準(zhǔn)備及記錄病史等工作，但口腔科護(hù)士主要提供臨床及其他支持性服務(wù)，大多數(shù)國家不允許其進(jìn)行疾病診斷評(píng)估及制定治療計(jì)劃等口腔衛(wèi)生士執(zhí)行的操作[5]。而在我國，由于口腔科輔助人員成分單一，僅設(shè)有口腔科護(hù)士，諸如口腔衛(wèi)生宣教、潔牙、取模、拍片等口腔衛(wèi)生士的類似職能實(shí)際上由口腔科護(hù)士承擔(dān)[4，7]。由于口腔科護(hù)士沒有經(jīng)過專業(yè)的相關(guān)職能培訓(xùn)以及相關(guān)機(jī)構(gòu)的專業(yè)資格認(rèn)證，工作質(zhì)量良莠不齊且沒有合法化資質(zhì)，存在種種隱患[8]。隨著口腔預(yù)防保健和輔助崗位專業(yè)人員日漸緊缺、培養(yǎng)口腔衛(wèi)生士從事特定醫(yī)療輔助服務(wù)的重要性日益凸顯，我國口腔衛(wèi)生士崗位設(shè)置有望近年實(shí)現(xiàn)[9-10]。但在現(xiàn)有條件下，要提高口腔科護(hù)理工作質(zhì)量以及口腔操作資質(zhì)合法化的要求，必須對目前護(hù)士所承擔(dān)的部分口腔衛(wèi)生士相關(guān)工作進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

1.2 美國口腔衛(wèi)生士的發(fā)展 口腔衛(wèi)生士起源于美國，擁有100多年的歷史。20世紀(jì)初期，F(xiàn)ones[11]提出“口腔衛(wèi)生士”這一專業(yè)稱謂，并且提出由婦女、護(hù)士以及牙科助手為兒童提供口腔衛(wèi)生預(yù)防保健工作。1906年，F(xiàn)ones聘請他的助手為患者進(jìn)行預(yù)防工作，其助手由此成為第一個(gè)從事口腔預(yù)防工作的非專業(yè)婦女。1913年，F(xiàn)ones開始培訓(xùn)潔牙等預(yù)防性操作的專職人員，并取名為“口腔衛(wèi)生士”。這群人來源于老師、護(hù)士、家庭主婦以及牙科助手等。1917年，口腔衛(wèi)生士正式得到法律認(rèn)可。1923年，美國口腔衛(wèi)生士協(xié)會(huì)(the American Dental Hygienists’ Association，ADHA)成立。1952年，美國各州先后通過立法承認(rèn)口腔衛(wèi)生士專業(yè)作為口腔醫(yī)學(xué)亞專業(yè)[4]。據(jù)美國勞工部數(shù)據(jù)[12]顯示，截至2018年，口腔衛(wèi)生士就業(yè)人數(shù)為219 800人，與口腔醫(yī)師人數(shù)比例約為1.42∶1。目前，美國口腔衛(wèi)生士學(xué)會(huì)在各州共設(shè)有50個(gè)分會(huì)，承擔(dān)各州的繼續(xù)教育、提供就業(yè)機(jī)會(huì)以及執(zhí)照更新等工作[13]。

1.3 日本口腔衛(wèi)生士的發(fā)展 在日本，口腔衛(wèi)生士已取代口腔科護(hù)士成為唯一的輔助人員，屬于可進(jìn)行操作的輔助人員，又稱齒科衛(wèi)生士[1]。1948年，日本《齒科衛(wèi)生士法》從法律層面明確預(yù)防口腔疾病、輔助診療及保健指導(dǎo)等三個(gè)工作范疇[14]。1950年，日本最早的齒科衛(wèi)生士誕生。1955年，《齒科衛(wèi)生士法》被修訂，并拓展齒科衛(wèi)生士的執(zhí)業(yè)范圍，認(rèn)定其工作職責(zé)是對齲齒和牙周病進(jìn)行預(yù)防性治療[15]。2006年，日本齒科衛(wèi)生學(xué)會(huì)成立。2008年開始專科齒科衛(wèi)生士認(rèn)定制度，認(rèn)定齒科衛(wèi)生士為具備齒科特定專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的衛(wèi)生士。厚生勞動(dòng)省數(shù)據(jù)[16-17]顯示，截至2018年，日本就業(yè)的齒科衛(wèi)生士為132 635人，與口腔醫(yī)師比例約為1.26∶1。截至2019年，日本在北海道東北部、關(guān)東、中信越中部、關(guān)西、四國島和沖繩6個(gè)地區(qū)共有171所學(xué)校培養(yǎng)齒科衛(wèi)生士[18]。

1.4 荷蘭口腔衛(wèi)生士的發(fā)展 1931年，荷蘭學(xué)習(xí)美國的口腔衛(wèi)生士培訓(xùn)模式對口腔科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)[19]。1964年，明確口腔衛(wèi)生士扮演口腔衛(wèi)生護(hù)理及口腔疾病預(yù)防的角色[19]。1968年，第一個(gè)培訓(xùn)課程在荷蘭烏得勒支開始，有5名學(xué)生參加，為期2年[20]。1970年第一批口腔衛(wèi)生士畢業(yè)，同年成立荷蘭口腔衛(wèi)生士協(xié)會(huì)(Nederlandse Vereniging van Mondhygienisten，NVM)[19]。20世紀(jì)80年代，隨著公眾對牙周疾病的關(guān)注增加，口腔衛(wèi)生士的工作重點(diǎn)逐漸向牙周病的預(yù)防和治療方向轉(zhuǎn)變[19]。截至2010年，荷蘭共有2700名口腔衛(wèi)生士。2010年以來，荷蘭口腔衛(wèi)生士專業(yè)實(shí)踐的重點(diǎn)已由牙周病的預(yù)防轉(zhuǎn)向口腔健康及整體健康[19]。

2 口腔衛(wèi)生士的教育體系

2.1 美國口腔衛(wèi)生士的教育體系 1939年，在美國密西根大學(xué)首次建立口腔衛(wèi)生士本科項(xiàng)目[6]，培養(yǎng)時(shí)間根據(jù)教育目標(biāo)的不同分為2年制繼續(xù)教育和3～4年制學(xué)歷教育[21]。兩年制畢業(yè)生授予副學(xué)士學(xué)位；四年制畢業(yè)生授予副學(xué)士學(xué)位或?qū)W士學(xué)位[22]。早在2005年，美國口腔衛(wèi)生士協(xié)會(huì)提出，20年內(nèi)設(shè)立口腔衛(wèi)生博士學(xué)位的目標(biāo)，促進(jìn)高層次人才的培養(yǎng)[23]。如今，美國已建立口腔衛(wèi)生專業(yè)的專職、學(xué)士、碩士教育的多層次培養(yǎng)體系[4]。2015-2016年的335個(gè)認(rèn)可課程中，有277個(gè)課程項(xiàng)目只提供副學(xué)士學(xué)位、49個(gè)提供學(xué)士學(xué)位、21個(gè)提供碩士學(xué)位[22]。美國口腔衛(wèi)生士課程內(nèi)容[24]包括通識(shí)教育、生物醫(yī)學(xué)、牙科科學(xué)、口腔衛(wèi)生科學(xué)(見表1)。

表1 美國口腔衛(wèi)生士教育課程簡介

2.2 日本口腔衛(wèi)生士的教育體系 1949年，日本招收齒科衛(wèi)生士，實(shí)施第一個(gè)全日制口腔衛(wèi)生士培訓(xùn)項(xiàng)目，學(xué)制1年。1958年，日本開始了口腔衛(wèi)生士的兩年制教育課程[25]，2004年開辦四年制學(xué)士學(xué)位課程[26]。2005年起，四年制大學(xué)和學(xué)院的口腔衛(wèi)生項(xiàng)目不斷增加，3～4年培養(yǎng)模式變?yōu)橹髁?。三年制教育模式主要培養(yǎng)臨床工作者，四年制教育模式主要培養(yǎng)教育者、科研工作者[6]。2015年，日本厚生勞動(dòng)省最新修訂法案[27]規(guī)定，課程內(nèi)容包括基礎(chǔ)課程、專業(yè)基礎(chǔ)課程、口腔衛(wèi)生科學(xué)(見表2)。

表2 日本齒科衛(wèi)生士教育課程簡介

2.3 荷蘭口腔衛(wèi)生士的教育體系 1968年，荷蘭創(chuàng)辦第一個(gè)口腔衛(wèi)生士培養(yǎng)方案，學(xué)制2年，課程內(nèi)容主要涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)、窩溝封閉術(shù)、牙周病學(xué)、齲齒診斷、簡單義齒或修復(fù)體的磨改、拍攝X線片等[28]。1992年，學(xué)制從2年延長至3年，課程內(nèi)容增加實(shí)踐訓(xùn)練和局部麻醉[28]。2002年起，荷蘭的口腔衛(wèi)生士課程延長至4年，增加早期齲病的診斷與治療、科研研究等課程[28]，且學(xué)士/碩士課程納入荷蘭口腔衛(wèi)生士培訓(xùn)課程，學(xué)生畢業(yè)時(shí)授予學(xué)士或碩士學(xué)位，畢業(yè)后，獲得口腔衛(wèi)生士職稱和健康學(xué)士學(xué)位[19]。

3 口腔衛(wèi)生士的工作內(nèi)容

國際口腔衛(wèi)生士聯(lián)盟(International Federation of Dental Hygienists，IFDH)提供的各國口腔衛(wèi)生士工作內(nèi)容歸納分析發(fā)現(xiàn)[29-31]，口腔健康宣教、口腔預(yù)防性治療(數(shù)據(jù)收集、口腔癌篩查、涂氟、窩溝封閉)、牙周潔治為三個(gè)國家共有(見表3)。在美國，口腔衛(wèi)生士可以拆線、取放敷料、參與科室管理；在日本，齒科衛(wèi)生士主要是協(xié)助牙醫(yī)從事口腔疾病預(yù)防、牙科輔助診療及口腔保健指導(dǎo)三方面工作；在荷蘭，口腔衛(wèi)生士能進(jìn)行齲病的診斷及治療、根面刮治術(shù)，可以擁有獨(dú)立的診所，2006年法律規(guī)定口腔衛(wèi)生士可直接接診患者，不需要醫(yī)生轉(zhuǎn)診[32]。

表3 美日荷三國口腔衛(wèi)生士工作內(nèi)容比較

4 口腔衛(wèi)生士的資格認(rèn)證辦法

Johnson[6]比較19個(gè)國家口腔衛(wèi)生士概況發(fā)現(xiàn)，美國資格認(rèn)證要求口腔衛(wèi)生士需畢業(yè)于認(rèn)可的學(xué)校，取得執(zhí)照并定期更新。荷蘭資格認(rèn)證要求是口腔衛(wèi)生士需畢業(yè)于認(rèn)可的學(xué)校，無需再持有其他執(zhí)照。日本資格認(rèn)證要求口腔衛(wèi)生士需畢業(yè)于受認(rèn)可的學(xué)校，并取得執(zhí)照，但不需定期更新。其中，美國口腔衛(wèi)生教育項(xiàng)目是由牙醫(yī)評(píng)審委員會(huì)(Commission on Dental Accreditation，CODA)認(rèn)證。2015-2016年，美國共有335項(xiàng)口腔衛(wèi)生士培訓(xùn)項(xiàng)目通過CODA審核。日本厚生勞動(dòng)省每年組織實(shí)施國家考試，考試合格將予以登記注冊，并獲得口腔衛(wèi)生士執(zhí)照[14]。在荷蘭，目前有4所大學(xué)提供口腔衛(wèi)生士課程培訓(xùn)，分別是荷蘭應(yīng)用科學(xué)大學(xué)、格羅寧根大學(xué)、漢恩應(yīng)用科學(xué)大學(xué)、烏得勒支應(yīng)用科學(xué)大學(xué)[32]。

5 對我國口腔護(hù)理發(fā)展的啟示

5.1 培養(yǎng)口腔科護(hù)士使其擔(dān)負(fù)起口腔衛(wèi)生士類似職能 在美國，口腔衛(wèi)生士最初的培養(yǎng)對象來源于老師、護(hù)士、家庭主婦以及牙科助手等。在日本和荷蘭，其最初的培養(yǎng)對象主要為口腔科護(hù)士。他們主要通過1～2年的課程培訓(xùn)，成為口腔衛(wèi)生士。美日荷三國成立了口腔衛(wèi)生士協(xié)會(huì)，并獲取政府認(rèn)證、制定法律法規(guī)，最終形成教育培訓(xùn)體系和資格認(rèn)證方式。而國內(nèi)，口腔科輔助人員嚴(yán)重缺乏，且國內(nèi)尚未設(shè)置口腔衛(wèi)生士崗位。因此，亟需積極借鑒國外口腔衛(wèi)生士教育制度和發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，通過專業(yè)的知識(shí)和技能，培養(yǎng)口腔科護(hù)士，使其真正擔(dān)負(fù)起口腔衛(wèi)生士的類似職能。

5.2 明確口腔科護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍并規(guī)范操作流程 根據(jù)美日荷三國課程內(nèi)容分析發(fā)現(xiàn)，口腔衛(wèi)生士培養(yǎng)內(nèi)容主要包括通識(shí)教育、專業(yè)基礎(chǔ)課程以及口腔衛(wèi)生專業(yè)課程。三個(gè)國家口腔衛(wèi)生士的職業(yè)范圍中共有口腔健康宣教、口腔預(yù)防性治療(數(shù)據(jù)收集、口腔癌篩查、涂氟、窩溝封閉)、牙周潔治等。在美國，不同地區(qū)的口腔衛(wèi)生士工作內(nèi)容存在差異，例如在阿拉斯加州，口腔衛(wèi)生士擁有開處方、進(jìn)行窩溝封閉、氯已定或類似沖洗液的權(quán)利[33]；在華盛頓州，口腔衛(wèi)生士可在牙科醫(yī)生的全面監(jiān)督下，制取印模，制作個(gè)性化涂氟托盤，以預(yù)防齲病[34]。而在荷蘭，口腔衛(wèi)生士能進(jìn)行齲病的診斷及治療、根面刮治術(shù)，在牙醫(yī)的診療及監(jiān)督下，給予局部麻醉、拍攝X線片等[31]。相對而言，我國沒有明確規(guī)定口腔科護(hù)士臨床工作范圍，在不同地域、性質(zhì)、層級(jí)的醫(yī)院中，口腔科護(hù)士的職業(yè)范圍和崗位角色差異較大。因此，建議借鑒國外口腔衛(wèi)生士執(zhí)業(yè)范圍與課程內(nèi)容，根據(jù)口腔科護(hù)士實(shí)際臨床工作，明確且不斷拓展口腔科護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，規(guī)范操作流程，以滿足操作資質(zhì)合法化的要求。而且，我國口腔科輔助人員單一，口腔科護(hù)士將是我國口腔衛(wèi)生士培養(yǎng)的重要人員來源。

5.3 促進(jìn)口腔衛(wèi)生士崗位的建立與發(fā)展 我國口腔衛(wèi)生人員構(gòu)成簡單，主要由口腔醫(yī)生和口腔科護(hù)士共同承擔(dān)，許多簡單重復(fù)的口腔治療操作花費(fèi)口腔醫(yī)生大量的時(shí)間，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。有研究[9]建議，借鑒國外成熟的口腔衛(wèi)生士教育制度，結(jié)合我國的實(shí)際國情，建立我國的口腔衛(wèi)生士培養(yǎng)制度、資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。2018年，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔衛(wèi)生士在職培訓(xùn)工作委員會(huì)成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議的召開標(biāo)志著中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)啟動(dòng)了我國口腔衛(wèi)生士繼續(xù)教育培養(yǎng)的相關(guān)工作[10]。隨著口腔預(yù)防保健和輔助崗位專業(yè)人員日漸緊缺、培養(yǎng)口腔科護(hù)士承擔(dān)口腔衛(wèi)生士類似職能從事特定醫(yī)療輔助服務(wù)的重要性日益凸顯以及國家相關(guān)政策的出臺(tái)，我國口腔衛(wèi)生士政策呼之欲出。因此，結(jié)合我國國情和臨床發(fā)展?fàn)顩r，明確其職業(yè)歸屬及學(xué)科范圍，發(fā)展我國口腔衛(wèi)生士，促進(jìn)口腔衛(wèi)生專業(yè)在國內(nèi)形成與發(fā)展，有利于完善口腔科輔助人員配置，優(yōu)化利用口腔醫(yī)療資源，符合國際口腔輔助人員發(fā)展趨勢。應(yīng)積極借鑒國外口腔衛(wèi)生士發(fā)展與使用經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)口腔科護(hù)士向口腔衛(wèi)生士轉(zhuǎn)變，建立適合我國國情的以口腔科護(hù)士素質(zhì)提升為主導(dǎo)的口腔衛(wèi)生士人才培養(yǎng)辦法。