□ 馬靈亞 MA Ling-ya 吳桂紅 WU Gui-hong 李添紅 LI Tian-hong 何紅娟 HE Hong-juan 陳曉瑩 CHEN Xiao-ying

精神分裂癥是臨床上常見的一組重性精神疾病，具有高復(fù)發(fā)、高致殘、低治療依從性等特點(diǎn)[1]?；颊叱鲈汉笤偃朐郝屎芨?，半年內(nèi)再入院率可達(dá)30%～40%，一年內(nèi)可達(dá)35%～50%，五年內(nèi)可達(dá)65%～75%[2]。因此，如何促進(jìn)精神分裂癥患者康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率和致殘率成為當(dāng)前亟待解決的課題。近年來，隨著移動信息技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)有學(xué)者開始使用微信作為一種干預(yù)手段運(yùn)用于糖尿病[3]、腎功能衰竭[4]等慢性病的隨訪干預(yù)中，取得了較好效果。鑒于此，我院精神科通過組建基于微信的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)小組，利用微信發(fā)送精神分裂癥健康教育信息，對出院患者進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，效果滿意。

資料與方法

1.臨床資料。選取2015年7月至2016年12月我院收治的首發(fā)精神分裂癥出院患者200例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次住院，符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)使用單藥奧氮平，經(jīng)急性期治療后達(dá)臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)，PANSS評分≤60分；(3)初中及以上文化程度，性別不限，年齡18～45歲；(4)至少有1名家庭照護(hù)者在患者出院后至研究結(jié)束時(shí)與患者共同居住，可提供全面可靠的信息；(5)簽署知情同意書(由監(jiān)護(hù)人和本人共同簽署)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他嚴(yán)重疾病，與精神分裂癥所造成的影響不易區(qū)分者；(2)信息來源不詳細(xì)或不可靠；(3)家庭照護(hù)者患各種精神疾?。?4)不會使用智能手機(jī)者。退出標(biāo)準(zhǔn)：患者精神癥狀復(fù)發(fā)或惡化。將患者編號后用電腦以隨機(jī)抽簽的方式分為研究組和對照組，每組各100例，研究組男65 例，女35例，平均年齡26.42±6.36歲，平均受教育年限11.41±2.87 年，平均病程8.57±2.84個(gè)月；對照組男63例，女37 例，平均年齡26.61±6.43歲，平均受教育年限11.38±2.71年，平均病程8.73±2.62個(gè)月。兩組患者的年齡、性別、文化水平、病程、診斷、治療等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.方法。兩組患者在住院期間均給予抗精神病藥物足量、足療程規(guī)范治療，并同時(shí)接受精神疾病知識宣教和心理干預(yù)，出院后對照組實(shí)施常規(guī)的隨訪模式，每周由責(zé)任護(hù)士電話聯(lián)系患者或家屬1次，對患者的服藥、病情、心理狀況、社會功能、精神康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，每月由家屬陪同患者門診隨診。研究組在對照組常規(guī)隨訪的基礎(chǔ)上實(shí)行基于微信的多學(xué)科聯(lián)合模式進(jìn)行干預(yù)。

2.1 組建多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)團(tuán)隊(duì)。干預(yù)團(tuán)隊(duì)由8人組成，主任護(hù)師1人，主要負(fù)責(zé)精神分裂癥患者康復(fù)項(xiàng)目的研究和管理；精神科主任醫(yī)師1人，主管藥師1人，負(fù)責(zé)擬定并調(diào)整患者的藥物治療方案；二級心理咨詢師1人，負(fù)責(zé)干預(yù)患者及家屬的各種心理問題；精神科主管護(hù)師4人，每人固定負(fù)責(zé)25例患者的微信隨訪，落實(shí)疾病知識、健康行為、康復(fù)技能訓(xùn)練方式和方法等健康教育指導(dǎo)。

2.2 建立電子健康檔案。責(zé)任護(hù)士在患者出院前3天對患者進(jìn)行個(gè)體狀況和家庭情況評估，建立電子健康檔案，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、就診記錄、服藥情況、對疾病的認(rèn)知、精神衛(wèi)生知識的需求及聯(lián)系電話等。

2.3 建立微信群。用于干預(yù)組成員之間及醫(yī)患和患患之間的交流和精神衛(wèi)生知識的推送。在患者出院前2天由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者和家屬加入微信隨訪群，強(qiáng)調(diào)微信隨訪的意義。

2.4 多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)。每天至少有1～2名小組成員微信在線，接受患者和家屬有關(guān)疾病問題的咨詢，以及解答患者間討論熱烈的問題。每周患者向隨訪護(hù)士反饋?zhàn)约旱慕】禒顩r指標(biāo)，由隨訪護(hù)士整理后發(fā)送到干預(yù)組成員群，干預(yù)組成員根據(jù)各自專業(yè)開展基于微信的聯(lián)合干預(yù)。精神科醫(yī)生和藥劑師根據(jù)患者的疾病恢復(fù)狀況對治療方案進(jìn)行調(diào)整并回復(fù)給患者，同時(shí)對隨訪護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，由護(hù)士對患者的藥物不良反應(yīng)、服用方法、注意事項(xiàng)等進(jìn)行隨訪，保證治療方案的有效性，并將情況及時(shí)反饋給醫(yī)生。心理治療師對存在心理問題的患者和家屬進(jìn)行網(wǎng)上簡易心理評估，通過微信傳授患者和家屬專門的心理康復(fù)技能以促進(jìn)心理調(diào)節(jié)，嚴(yán)重者要求來院接受系統(tǒng)的心理干預(yù)以優(yōu)化患者的康復(fù)。精神科護(hù)士動態(tài)檢測患者的健康信息，實(shí)時(shí)提供精神分裂癥康復(fù)管理服務(wù)，并在微信群上定時(shí)推送小組成員共同編寫的精神分裂癥相關(guān)健康教育信息，如疾病復(fù)發(fā)的預(yù)兆、服藥指導(dǎo)、家庭監(jiān)護(hù)及照料、自我管理技能的訓(xùn)練、常見的心理問題與自我調(diào)適方法等，形式包括文字、語音短信、視頻、圖片等，循環(huán)發(fā)送，加強(qiáng)患者記憶。

3.效果評價(jià)

3.1 評價(jià)工具。(1)陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[5]：評定精神癥狀的有無和癥狀的嚴(yán)重程度。此表包括30條目，每項(xiàng)按1～7級評分，從1分(無癥狀)到7分(極重)，得分范圍為30～210分，得分越高，反映病情越嚴(yán)重。(2)社會功能缺陷程度篩查量表(SDSS)[5]：評定患者各種社會功能缺陷程度，SDSS包括10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)的評分為0～2分：0分為無異?；騼H有極輕微缺陷；1分為輕、中度功能缺陷；2分為嚴(yán)重的功能缺陷，總分越高社會功能缺陷越嚴(yán)重。(3)服藥依從性：分3級，完全依從(患者自愿按時(shí)、按量服藥)、部分依從(在監(jiān)督下能按時(shí)、按量服藥)、不依從(拒絕服藥)。(4)復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)抗精神病藥物系統(tǒng)治療后，癥狀完全緩解3個(gè)月后，其精神癥狀重新出現(xiàn)或明顯加重，嚴(yán)重影響其社會功能或需要接受住院治療[6]。

3.2 評價(jià)方法。兩組患者分別在入組時(shí)、干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)月后采用PANSS、SDSS、服藥依從性和復(fù)發(fā)率進(jìn)行效果評定。入組時(shí)由評定員與患者一對一進(jìn)行當(dāng)面評定，出院后利用患者來院復(fù)診時(shí)間或者進(jìn)行電話詢問評定。評定員均為高年資精神科醫(yī)師和具有二級心理咨詢證書的護(hù)理人員，對量表熟悉，不同評定員之間進(jìn)行量表一致性檢測培訓(xùn)，通過標(biāo)準(zhǔn)為Kendall≥0.8。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%描述，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般資料。在研究過程中，因患者精神癥狀復(fù)發(fā)，6個(gè)月時(shí)研究組退出本次研究5例，12個(gè)月時(shí)11例，對照組6個(gè)月時(shí)18例，12個(gè)月時(shí)29例，最終完成160 例，其中研究組89例，對照組71 例，完成率為80%。

2.兩組患者干預(yù)前后PANSS、SDSS評分比較。見表1。干預(yù)前，兩組患者評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月后，研究組PANSS、SDSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.01)。

3.兩組患者服藥依從性比較。見表2。干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月后，兩組患者服藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，研究組的服藥依從性明顯優(yōu)于對照組。

4.兩組患者復(fù)發(fā)率比較。見表3。干預(yù)6個(gè)月及12個(gè)月后，研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。

表1 干預(yù)前后患者PANSS、SDSS得分(分，±s)

表1 干預(yù)前后患者PANSS、SDSS得分(分，±s)

項(xiàng)目入組時(shí) 干預(yù)6個(gè)月后 干預(yù)12個(gè)月后研究組(100)對照組(100) t p 研究組(95)對照組(82) t p 研究組(89)對照組(71) t p PANSS 48.14±5.26 47.91±5.830.293 ＞0.05 49.92±5.47 53.45±5.42-4.584 ＜0.01 51.18±5.65 58.79±5.82-9.382 ＜0.01 SDSS 5.26±3.16 5.58±3.06-0.728 ＞0.05 5.17±3.12 6.73±3.31-3.430 ＜0.01 5.52±3.24 7.14±3.15-3.585 ＜0.01

表2 干預(yù)前后患者服藥依從性[n(%)]

表3 干預(yù)前后患者復(fù)發(fā)率[n(%)]

討論

1.基于微信的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)能穩(wěn)定患者病情、改善社會功能、預(yù)防其復(fù)發(fā)。表1顯示，研究組患者的PANSS、SDSS得分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。說明實(shí)施基于微信的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)后，能有效穩(wěn)定患者病情、改善其社會功能。精神分裂癥是一種慢性遷延性疾病，常遺留不同程度的社會功能缺陷，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)生活，院外康復(fù)技能訓(xùn)練是改善患者社會功能的重要措施。本研究所實(shí)施的康復(fù)管理模式是聯(lián)合精神科醫(yī)師、護(hù)理人員、心理治療師、藥師、患者和家屬共同參與，在疾病的防治中充分發(fā)揮各自的專業(yè)特長，團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)助，建立共同的康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)，借助微信這一現(xiàn)代化的信息傳播工具，向患者傳播精神疾病知識、服藥指導(dǎo)、康復(fù)技能訓(xùn)練、常見的心理問題與自我調(diào)適方法等知識，提高患者和家屬對精神疾病的認(rèn)知，使他們能理性看待親人所患的疾病，家屬積極承擔(dān)起院外支持、指導(dǎo)、監(jiān)督的責(zé)任，對患者的照顧更為積極有效，幫助患者勇敢面對疾病并回歸社會。

2.基于微信的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)可提高患者的服藥依從性、降低復(fù)發(fā)率。表2和表3顯示，對研究組實(shí)施基于微信的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月后，研究組的服藥依從性明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。精神分裂癥患者經(jīng)過急性期住院治療后仍需長期服藥以延緩病情進(jìn)展，但患者的治療依從性較差[7]。研究報(bào)道，不依從抗精神病藥物治療是造成精神分裂癥患者疾病頻繁復(fù)發(fā)、疾病負(fù)擔(dān)加重和生存質(zhì)量嚴(yán)重?fù)p害的重要原因[8]。本研究通過微信實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)測患者病情變化，患者每周向隨訪護(hù)士反饋?zhàn)约旱慕】禒顩r指標(biāo)，干預(yù)組成員根據(jù)患者反饋的信息及時(shí)開展多學(xué)科的聯(lián)合干預(yù)，并反復(fù)推送精神分裂癥相關(guān)疾病知識，讓患者和家屬意識到規(guī)范治療的重要性，保證了治療方案的有效性。同時(shí)通過微信“朋友圈”的互動交流，精神分裂癥患者和家屬可以在一起相互探討疾病知識、精神康復(fù)鍛煉近況及心得體會，同伴間通過相互幫助、安慰、鼓勵(lì)等措施，給患者以心理和情感上的支持，拉近了患者與醫(yī)護(hù)人員的距離，提高治療依從性，達(dá)到較好的治療效果，降低復(fù)發(fā)率。

3.基于微信的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)的優(yōu)勢。有研究報(bào)道[9-10]，大部分精神分裂癥患者和家屬希望出院后能繼續(xù)得到專業(yè)的護(hù)理。目前我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)和精神康復(fù)資源十分匱乏，對出院精神分裂癥患者開展的隨訪服務(wù)多由病房責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪、上門訪視等方式進(jìn)行。受醫(yī)療資源、時(shí)間、地點(diǎn)的限制，存在拒訪、宣教內(nèi)容單一、醫(yī)生參與率低、隨訪有效率不高等問題[11]?；谖⑿诺亩鄬W(xué)科聯(lián)合干預(yù)模式克服了傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理受時(shí)間、空間、人力影響的缺陷，具有隱蔽、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)和便捷等優(yōu)勢。研究者借助網(wǎng)絡(luò)平臺對精神分裂癥患者實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)測，定期推送不同主題的精神疾病相關(guān)知識，循環(huán)發(fā)送，加強(qiáng)患者記憶，患者根據(jù)要求每周把自己的健康狀況指標(biāo)反饋給醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)反饋信息及時(shí)予以多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，使患者的健康狀況形成連續(xù)性的實(shí)時(shí)追蹤，讓精神分裂癥患者的康復(fù)管理更具實(shí)效性。

綜上所述，基于微信的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)對精神分裂癥患者康復(fù)具有十分重要的意義，有利于穩(wěn)定患者病情，提高其社會功能和服藥依從性、降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者預(yù)后。