□ 陳雯 CHEN Wen 王玉玲 WANG Yu-ling 吳麗麗 WU Li-li 陳英英 CHEN Ying-ying 王偉文 WANG Wei-wen*

正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)（Positive Feedback Closed-Loop Management System，PFS）理論是自然科學(xué)與社會科學(xué)領(lǐng)域相互作用、融合過程中產(chǎn)生的理念[3]，其核心內(nèi)容是在傳統(tǒng)管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，引入具有激勵作用的正反饋機(jī)制，形成閉環(huán)系統(tǒng)，使其形成自激勵循環(huán)，從而提高管理效率與效益[4]。本研究將PFS理論引入乳腺甲狀腺外科護(hù)理質(zhì)量的管理中，取得了較好的效果。

資料與方法

1.資料。2017年1月至2017年12月浙江省恩澤醫(yī)療中心臺州醫(yī)院乳甲外科開放病床60張；月收住患者400～470例，平均例數(shù)425.23±11.72例；月手術(shù)200～268臺，平均臺數(shù)224.36±10.62臺。科室護(hù)理人員16名，皆為女性；年齡20～55歲，平均年齡32.69±7.95歲；主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師7名，護(hù)士4名；學(xué)歷：本科10名，大專6名。

2.管理方法。2017年1月至5月采用傳統(tǒng)管理方法，即根據(jù)考核情況與經(jīng)驗進(jìn)行科室護(hù)理質(zhì)量管理；2017年6月至7月為培訓(xùn)期，擬定PFS管理流程與實施計劃，對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。2017年8月至12月為PFS管理實施整改期，根據(jù)以下步驟進(jìn)行：

2.1 信息采集分類。(1)收集護(hù)理質(zhì)量相關(guān)信息：由護(hù)士長對2017年1月至2017年12月的住院患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，調(diào)查在患者出院前以訪談及問卷形式進(jìn)行，對于不滿意者，詢問并記錄患者對護(hù)理服務(wù)不滿意的具體方面及原因，同時征詢患方對護(hù)理工作的意見與建議。每月末對受到患方表揚(yáng)的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)計，詳細(xì)記錄受到表揚(yáng)的原因，對于投訴或不滿意方面分類逐條記錄。(2)問題分類統(tǒng)計：根據(jù)患方不滿意的具體問題進(jìn)行歸類，分為護(hù)理技能、服務(wù)態(tài)度、溝通交流、支持系統(tǒng)、實習(xí)生問題等5個類別。根據(jù)上述5個類別中常出現(xiàn)的問題對日常護(hù)理工作進(jìn)行系統(tǒng)分析，查找未反饋或提出的不足，并做好整理工作。

2.2 分析。根據(jù)整理所得的資料，可將我科目前存在的不足歸為以下幾點：(1)護(hù)理人員專業(yè)知識及技能水平欠缺：護(hù)理人員專業(yè)水平的高低是決定其是否能為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵，部分乳甲外科護(hù)理人員存在?？评碚撝R不扎實，操作技能不熟練的情況，導(dǎo)致為患者提供護(hù)理操作時出現(xiàn)失誤、差錯、事故等不良事件。部分護(hù)理人員存在理論知識面廣，但經(jīng)驗不足，對于實際工作中出現(xiàn)的意外事件不能做到合理應(yīng)對；部分護(hù)理人員專業(yè)理論知識扎實，實操技能精湛，但過于墨守成規(guī)，導(dǎo)致意外出現(xiàn)時，茫然失措。部分護(hù)理人員易出現(xiàn)法律知識欠缺或不重視，加上粗心，易發(fā)生護(hù)理記錄不規(guī)范甚至漏記，成為護(hù)理過程中的風(fēng)險因素。(2)態(tài)度不佳：護(hù)理人員日常工作量較大，長期高度緊張的工作狀態(tài)使護(hù)理人員精神疲憊，不能做到耐心回答患者提問或滿足患者需求；護(hù)理人員態(tài)度冷漠，語言生硬，則極有可能引發(fā)護(hù)患糾紛。(3)護(hù)理人員溝通交流技巧欠缺：患者入院后，首先接觸的是各個崗位的護(hù)理人員，而在陌生的環(huán)境中，患者急需了解周圍相關(guān)人員，包括主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、治療計劃、病房安排、硬件設(shè)施水平等，若護(hù)理人員不能了解患者所需所求，則容易產(chǎn)生交流障礙，引起患者不滿。另外，夸大治療效果及不合實際的保證、不當(dāng)?shù)姆钦Z言溝通等均可引起患者的不信任，使得護(hù)患之間的關(guān)系緊張。(4)相關(guān)支持系統(tǒng)不力：護(hù)理人力資源配置不足，導(dǎo)致護(hù)理人員工作壓力大；護(hù)理質(zhì)量管理制度不合理，與患者實際需求相矛盾；目前護(hù)理理念是“以人為本”，盡力滿足患者心理、家庭、社會等各方面需求，而現(xiàn)有的制度部分內(nèi)容強(qiáng)調(diào)患者適應(yīng)醫(yī)院規(guī)定，便于統(tǒng)一監(jiān)護(hù)、管理，從患者角度考慮較少，與患者需求相矛盾，易引起患者不滿，導(dǎo)致護(hù)患糾紛。(5)護(hù)理質(zhì)量評價體系有待進(jìn)一步完善?，F(xiàn)有評價體系大多以描述性文字或經(jīng)驗總結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)，缺少可操作的規(guī)范，與護(hù)理工作契合度不高，難以滿足管理需求[8]；且現(xiàn)有的評價指標(biāo)大部分是護(hù)理措施的技術(shù)性指標(biāo)，對患者狀態(tài)或感受的客觀評價指標(biāo)欠缺，許多情況下，護(hù)理操作強(qiáng)化細(xì)枝末節(jié)，忽視了護(hù)理內(nèi)涵和患者身心感受[9]。

2.3 整改。護(hù)士長將統(tǒng)計得到的患者不滿意情況與表揚(yáng)情況進(jìn)行橫向比較，同時對每個月得到的信息進(jìn)行縱向?qū)Ρ?，將所得結(jié)論在科室每月例會上公布，對多次獲得表揚(yáng)的護(hù)理人員進(jìn)行表彰，同時給予一定的經(jīng)濟(jì)獎勵，此為正反饋措施。對于多次被患者點名批評或投訴的護(hù)理人員進(jìn)行私下約談，幫助其尋找導(dǎo)致患者不滿的原因，給出建議，避免再次發(fā)生。

2.4 跟蹤與鞏固。對每個月整理的統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行PFS管理，將每個月月末、每季度末調(diào)查所得結(jié)果與上個月、上個季度進(jìn)行比較，將達(dá)到預(yù)期的指標(biāo)轉(zhuǎn)為常規(guī)反饋；對未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行整改，分析原因，直至有效整改。通過反饋整改使醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)的始末端產(chǎn)生相互作用，由此形成自激性閉環(huán)管理系統(tǒng)(見圖1)，即建立PFS。

圖1 自激性閉環(huán)管理系統(tǒng)

3.評價方法。實施PFS管理前（2017年1月至2017年5月）及管理后（2017年8月至2018年12月）調(diào)查統(tǒng)計以下指標(biāo)：(1)護(hù)理缺陷：由護(hù)士長對護(hù)理工作中發(fā)生的護(hù)理缺陷進(jìn)行登記，包括：引流管堵塞、未能及時更換輸液瓶、健康教育缺陷、護(hù)理記錄缺陷、護(hù)理觀察缺陷、醫(yī)囑執(zhí)行缺陷、實習(xí)生缺陷等方面，記錄上述護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)。(2)護(hù)理滿意度：采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對患者進(jìn)行不記名護(hù)理滿意度調(diào)查（問卷信效度檢驗α=0.712)，同時注意詢問護(hù)理相關(guān)事項，深入了解患者想法；調(diào)查量表共包含10個項目，每個項目計0～10分，由患者根據(jù)自身對護(hù)理工作的評價進(jìn)行打分，總分高于60分歸為滿意。若存在漏答、每個項目評分均相同或有規(guī)律性則視為無效問卷。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。本研究均采用SPSS17.0軟件包處理分析數(shù)據(jù)資料，護(hù)理缺陷發(fā)生率及患者滿意度等計數(shù)資料以例數(shù)、率表示，采用χ2檢驗，p＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)資料之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.PES管理前后護(hù)理缺陷發(fā)生率與患者滿意度比較。本次研究收集的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷均為有效問卷。PES管理前，共對328例患者進(jìn)行調(diào)查，其住院期間共發(fā)生9例次護(hù)理缺陷；實施PFS管理后，共對406例患者進(jìn)行調(diào)查，其住院期間共發(fā)生3例次護(hù)理缺陷。管理前科室護(hù)理缺陷發(fā)生率為2.74%，患者滿意度為91.77%；管理后，護(hù)理缺陷發(fā)生率為0.74%，患者滿意度為98.28%。管理后，護(hù)理缺陷發(fā)生率低于管理前，患者滿意度高于管理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 PES管理前后護(hù)理缺陷發(fā)生率及患者滿意度

討論

護(hù)理是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成，護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，對醫(yī)院社會形象、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院效益等方面產(chǎn)生直接影響，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是護(hù)理管理工作者長期追求的主要目標(biāo)，而提升整體護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵在于日常護(hù)理工作的質(zhì)量管理。PFS理論的目標(biāo)是避免同一個問題反復(fù)發(fā)生，在問題出現(xiàn)時即積極尋找原因，進(jìn)行整改工作，最大限度避免其再次發(fā)生，通過激勵反饋增強(qiáng)各環(huán)節(jié)作用，形成良性循環(huán)[12]。護(hù)理工作根據(jù)反饋得到的信息不斷完善，最大限度滿足患者實際需求，同時對改進(jìn)結(jié)果進(jìn)行跟蹤調(diào)查，深入了解整改成效，減少類似事件的再次發(fā)生。

患者對護(hù)理工作的滿意度是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，也是評價護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。PFS管理前僅通過發(fā)放紙質(zhì)問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，涵蓋內(nèi)容有限；PFS管理后，將問卷與訪談相結(jié)合，使患者及家屬感受到醫(yī)院的重視，更能獲得深層次的真實信息，利于護(hù)理工作的整改。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PFS管理后，患者滿意度為98.28%，明顯高于管理前的91.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)；說明PFS理論有利于提高患者護(hù)理滿意度，具有切實可行的作用。

護(hù)理缺陷是護(hù)理活動中由于護(hù)理人員因素出現(xiàn)的失誤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致醫(yī)療事故，影響醫(yī)院形象的同時也對患者生命安全造成損害。護(hù)理缺陷除了與護(hù)理人員個體有關(guān)之外，與管理也有密不可分的關(guān)系。PFS管理后，護(hù)士長在每月例會及每日晨會上對護(hù)理工作中存在的可能發(fā)生的共性問題進(jìn)行重點強(qiáng)調(diào)，并提出整改措施加以杜絕與預(yù)防，最大限度避免其發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PFS管理后，科室護(hù)理缺陷發(fā)生率為0.74%，明顯低于管理前的2.74%（p＜0.05)；說明PFS管理模式能降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，提高整體護(hù)理管理質(zhì)量。

綜上所述，PFS管理模式通過納入激勵反饋機(jī)制，利用末端反饋強(qiáng)化始端功能，強(qiáng)化整體護(hù)理流程，形成閉環(huán)系統(tǒng)，能提高患者護(hù)理滿意度，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，具有良好的臨床應(yīng)用價值。