張婉瑩 王峻

[摘要]疼痛是臨床上最常見的癥狀之一?？茖W(xué)的疼痛管理可以降低疼痛的負(fù)面影響，疼痛評估是疼痛管理的第一步。在我國，特殊人群的疼痛管理相對薄弱，主要原因包括醫(yī)護人員對特殊人群疼痛的忽視、護士對特殊人群疼痛管理認(rèn)知現(xiàn)狀停留在較低水平、護士未能充分掌握疼痛評估工具的選擇及應(yīng)用。本文從以上三個方面綜述了特殊人群的疼痛管理及評估現(xiàn)狀，以期引起醫(yī)護人員對特殊患者疼痛管理的重視，并為臨床護士進行準(zhǔn)確的疼痛評估提供科學(xué)依據(jù)，減輕患者痛苦，完善疼痛護理管理。

[關(guān)鍵詞]特殊人群;疼痛管理;疼痛評估

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0019-04

國際疼痛研究協(xié)會（IASP）將疼痛定義為“與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗”，包括感覺、情緒、認(rèn)知、生理和行為五個維度[1]。通過一定的評估工具對患者的疼痛強度、類型、性質(zhì)、部位等進行合理有效的評估，能夠給疼痛治療提供科學(xué)依據(jù)[2]。精準(zhǔn)的疼痛評估是有效疼痛管理的關(guān)鍵[3]。

疼痛強度的準(zhǔn)確判定可選擇其相應(yīng)的疼痛評估工具[4]，患者的主觀自評是疼痛評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。主觀疼痛評估方法包括言語評定量表（verbal rating scale，VRS）、視覺模擬評定量表（visual analogue scale，VAS）、數(shù)值評定量表（numeric rating scale，NRS）和面部疼痛評定量表（faces pain-modified，F(xiàn)PS-R）[5]，主要用于具有表達能力（包括使用其他非言語的表達方法）的患者;而對于新生兒、兒童、危重癥患者、認(rèn)知障礙患者等特殊人群，由于缺乏或喪失表達能力而無法使用主觀疼痛評估方法，因此，護士對特殊人群進行疼痛評估難度較大。研究顯示，醫(yī)護人員對特殊人群的疼痛管理還停留在較低水平[6-9]。

1特殊人群疼痛管理的意義

1.1新生兒

由于新生兒大腦皮層和外周神經(jīng)末梢發(fā)育還未成熟，其疼痛一直被嚴(yán)重忽略，直到20世紀(jì)80年代后期，鎮(zhèn)痛藥被用于早產(chǎn)兒術(shù)后恢復(fù)[10]才重新認(rèn)識了新生兒疼痛。大多數(shù)有創(chuàng)性的操作和剌激均會引起新生兒疼痛，可使一系列生理指標(biāo)產(chǎn)生異常。研究顯示，最易引起新生兒疼痛的操作有足跟采血、更換敷貼、經(jīng)鼻或經(jīng)氣管插管內(nèi)吸痰[11];新生兒周圍動脈置管、中心靜脈置管、淺靜脈留置針的失敗率分別為37.5%、45.6%、30.9%[12];新生兒疼痛反應(yīng)可導(dǎo)致一系列病理生理變化如缺氧、高碳酸血癥等[13]，甚至可使正在發(fā)育的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙或者畸形發(fā)育，導(dǎo)致社交障礙、行為異常等一系列近期和遠期不良影響[14]。合理有效的疼痛管理能大幅降低疼痛對新生兒的負(fù)面影響，可加快體重增長、縮短機械通氣時間、促進傷口愈合、縮短平均住院日等[15]，因此預(yù)防和控制疼痛對新生兒尤其重要。

1.2兒童

反復(fù)或劇烈的疼痛刺激會導(dǎo)致兒童激素分泌紊亂，繼而改變身體的部分結(jié)構(gòu)和功能，并可能造成遠期損害[16];劇烈疼痛可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，導(dǎo)致智力發(fā)育遲緩。疼痛是兒童普遍經(jīng)歷的體驗，調(diào)查顯示多達15%～20%的兒童遭受過慢性疼痛，40%的手術(shù)患兒經(jīng)歷過中至重度疼痛，75%的患兒術(shù)后疼痛沒有得到有效控制[17]。由于患兒知識面窄，思維能力差，對于疼痛的認(rèn)知能力、表達方法、行為反應(yīng)也因年齡段不同而差別較大;一些鎮(zhèn)痛藥物的使用在兒童疼痛控制中受到限制以及過度擔(dān)心藥物副作用，兒童術(shù)后疼痛并未被重視[18]。因此正確應(yīng)用疼痛評估工具，有效實施止痛和護理措施，對減輕患兒疼痛，降低疼痛危害有著重要的意義。

1.3危重癥患者

危重癥患者多由于機械通氣、意識障礙、鎮(zhèn)靜等原因無法自行表達疼痛，而醫(yī)務(wù)人員常常優(yōu)先關(guān)注患者本身疾病，忽略疾病及治療帶來的疼痛[9]。研究顯示，有將近71%的機械通氣患者經(jīng)歷過中到重度疼痛[19-20]。疼痛會造成患者循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的失調(diào)。由于患者的嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重創(chuàng)傷、醫(yī)護頻繁的侵入性操作及重癥護理常規(guī)等因素，疼痛成為了重癥患者的重要應(yīng)激源，使患者抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及睡眠障礙的發(fā)生率增加，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，延長住院時間，增加死亡率[21]。疼痛給危重患者的生理、心理、預(yù)后均造成了嚴(yán)重影響，因此做好危重癥患者疼痛管理勢在必行。

1.4老年認(rèn)知障礙患者

隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展，我國阿爾茲海默癥的患病率已與歐美發(fā)達國家持平。調(diào)查顯示，60%的阿爾茲海默癥患者經(jīng)歷著中度至中度以上強度的疼痛[22]。養(yǎng)老機構(gòu)中，67.4%的老年人存在認(rèn)知功能障礙，其中62%會主動報告疼痛，37%有疼痛記錄，僅有25%的疼痛患者接受過鎮(zhèn)痛處理[23]。研究顯示，持續(xù)、強烈的疼痛會損害老年認(rèn)知障礙患者的健康，使認(rèn)知功能進一步受損，降低生活質(zhì)量，形成惡性循環(huán);疼痛還會造成跌倒、條理紊亂等其他老年綜合征和病變[24]，因此準(zhǔn)確評估和控制老年認(rèn)知障礙患者的疼痛有著重大意義。

2護士對特殊人群的疼痛管理認(rèn)知現(xiàn)狀

研究顯示，護士對特殊人群疼痛管理認(rèn)知現(xiàn)狀停留在較低水平。王英杰等[25]利用兒科護士疼痛知識和態(tài)度調(diào)查量表，對北京3所三甲醫(yī)院的113名兒科護士進行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，兒科護士對疼痛管理認(rèn)知普遍缺乏，需加大對護士的疼痛管理教育，提高疼痛管理的認(rèn)知水平和臨床實踐能力。陳劼等[7]將澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）患兒術(shù)后疼痛評估的循證標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于3～12歲兒童的術(shù)后疼痛評估，通過提高疼痛評估和疼痛控制中護士的知識和技能，從而提升兒童手術(shù)疼痛管理的質(zhì)量。錢麗冰等[26]調(diào)查了南京市部分三甲醫(yī)院118名兒科醫(yī)生及158名兒科護士對兒童疼痛的認(rèn)知和疼痛管理情況，結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對兒童疼痛的認(rèn)識明顯不足，尤其是疼痛治療，因此迫切需要加強醫(yī)務(wù)人員對兒童疼痛知識的專門培訓(xùn)。李漓等[27]對一家三甲醫(yī)院的129名ICU護士進行了疼痛知識和態(tài)度調(diào)查，結(jié)果顯示平均正確率為35.2%、76.7%的ICU護士使用過主觀疼痛評估工具，但尚無護士使用過客觀觀察疼痛評估工具，因此應(yīng)加強ICU護士的疼痛知識教育，鼓勵應(yīng)用行為觀察評估工具評估危重患者的疼痛，并有效控制疼痛，不斷提高疼痛護理質(zhì)量。陳曉燕等[28]利用《關(guān)于疼痛的知識與態(tài)度調(diào)查（KASRP）2008中文版問卷》對廣東省5家三甲醫(yī)院的157名ICU護士進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，ICU護士對疼痛管理的認(rèn)識和態(tài)度尚不充分，迫切需要加強其疼痛管理教育。李茶香[8]通過自制問卷《護士對老年癡呆患者疼痛認(rèn)知狀況調(diào)查問卷》對廣州市六所醫(yī)院（一、二、三級醫(yī)院各2所）的老年科、神經(jīng)內(nèi)科護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示，護士對老年癡呆患者疼痛知識的掌握相當(dāng)缺乏，目前老年癡呆患者的疼痛治療依然沒有被重視。

3特殊人群疼痛評估工具

3.1新生兒疼痛評估工具

新生兒面部編碼系統(tǒng)在1998年由Grunau等[29]設(shè)計，現(xiàn)已修改成中文終版，用于評估新生兒急性疼痛，內(nèi)容包括10項，分別為皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、口垂直延伸、口水平延伸、舌緊繃（杯狀）、下頜顫動、縮唇和伸舌（僅適用于早產(chǎn)兒）。新生兒面部編碼系統(tǒng)主要用于評估靜息時的疼痛，面部表情量表不僅不受文化背景的影響，而且是測量嬰兒疼痛最敏感和可靠的工具之一[30]。

1993年Lawrence等[31]設(shè)計了新生兒疼痛量表，用來評估足月患兒及早產(chǎn)兒的疼痛，共包括面部表情、哭鬧、呼吸型態(tài)、活動（上肢，腿）和覺醒狀態(tài)5項，除“哭鬧”項得分0～2分外，其余項得分均為0～1分，總得分為0～7分，適用于操作刺激時或活動狀態(tài)下評估疼痛，也可用于患兒安靜狀態(tài)和疼痛刺激狀態(tài)疼痛強度的區(qū)分[32]。

3.2兒童疼痛評估工具

FLACC疼痛評分，也被稱為幼兒行為觀察法，適用于0～3歲的幼兒，內(nèi)容包括5項，分別為面部表情（facial expression）、腿的動作（leg movement）、活動（activity）、哭鬧（crying）、可撫慰性（consolability），每項按0～2分評分，總分為0～10分，得分與疼痛成正比[33]。

東大略兒童醫(yī)院疼痛評分（Children′s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS），主要適用于4～7歲的學(xué)齡前兒童。醫(yī)務(wù)人員可通過6種行為反應(yīng)（有無哭鬧、面部表情、語言、體位、觸摸傷口的表現(xiàn)、腿部運動）來判斷小兒疼痛程度以及疼痛控制效果，總得分與疼痛程度成正比[34]。

3.3危重癥患者疼痛評估工具

成人疼痛行為評估量表（Adult Pain Behavioral Scale，APBS）是由陳杰等[35]在多種客觀觀察疼痛評估工具[行為疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）、非語言疼痛評估工具（nonverbal pain assessment tool，NPAT）、非語言成人疼痛評估量表（nonverbal adult pain assessment scale，NVPS）、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（critical care pain observation tool，CPOT）]等的基礎(chǔ)上擬定條目池，通過專家評定形成，共有面部表情、休息狀態(tài)、肌張力、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者）5個條目，該量表的總分為0～10分，總得分與疼痛程度成正比，臨床適用性和可操作性較好。

3.4老年認(rèn)知障礙患者疼痛評估工具

中文版Doloplus-2疼痛評估量表經(jīng)過3次修稿完成，評估者之間存在較好的信度，量表共3個維度，10個項目，每項目評分0～3分，總分30分，總得分與疼痛程度成正比，總分越高，表示與疼痛相關(guān)的行為越多，評分≥5分者表示可能存在疼痛[8]。

綜上所述，特殊人群疼痛管理具有重要意義，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)予以充分重視。護理工作者作為疼痛管理的主要人員更應(yīng)提升自身認(rèn)識和態(tài)度。護理管理者應(yīng)大量開展護士特殊人群疼痛管理教育，提高相應(yīng)疼痛管理的認(rèn)知水平和臨床實踐能力，鼓勵其應(yīng)用行為評估工具對特殊人群進行準(zhǔn)確有效的評估;同時盡快本土化國外行為疼痛評估工具或自行研制符合國情的行為疼痛評估工具，并在臨床實踐中應(yīng)用和驗證。

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（收稿日期：2018-09-06? 本文編輯：祁海文）