王瑞紅，陳 寧，張樹軍，李榮花，梁 娜，馬海鵬，張冀濤，李鈺泓，郭立坤

0引言

在我國(guó)基層醫(yī)院眼科住院患者中，眼外傷約占1/3，其中淚小管斷裂是眼外傷常見的急癥之一，常見于中青年男性，約占淚道系統(tǒng)損傷的70%[1]。Naik等報(bào)道淚小管斷裂占眼瞼裂傷的36%，而下淚小管斷裂占54.1%[2]。由于上下淚小管解剖關(guān)系的影響，約75%淚液由下淚小點(diǎn)流入淚道，因而外傷性下淚小管斷裂需要及時(shí)行斷端吻合術(shù)，如果吻合不成功，可造成終生溢淚，還會(huì)出現(xiàn)淚小點(diǎn)豁裂、淚小點(diǎn)外翻、下瞼外翻等眼瞼畸形，影響患者外觀。其中，淚小管支撐物的置入和固定是淚小管斷裂吻合術(shù)成功的關(guān)鍵因素。目前，根據(jù)支撐物的不同，可分為尼龍線、硬膜外麻醉導(dǎo)管、輸尿管導(dǎo)管和硅膠管置入術(shù)[3]。近年來，環(huán)形淚道置管因具有組織相容性好、術(shù)后并發(fā)癥少、不影響患者外觀、大大提高手術(shù)成功率等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生的青睞[4]。由于它需要借助鼻窺鏡從下鼻道出硅膠軟管，要求醫(yī)師具有耳鼻喉科經(jīng)驗(yàn)，且同時(shí)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等缺點(diǎn)，不利于基層醫(yī)院廣泛開展。最近，本院采用RS管法替代環(huán)形淚道置管法進(jìn)行淚小管斷裂吻合術(shù)，不需要借助鼻內(nèi)窺鏡，并可提高手術(shù)成功率，且其具有組織相容性和改善外觀等優(yōu)點(diǎn)，降低了手術(shù)難度，減少了鼻出血，降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而獲得良好臨床效果。本研究回顧性分析我院2017-09/2018-03收治的行環(huán)形淚道置管置入淚小管吻合術(shù)(20例20眼)和行RS管置入淚小管吻合術(shù)(32例32眼)患者的臨床資料，旨在探討RS管與環(huán)形淚道置管置入淚小管吻合術(shù)的療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析我院眼外傷科2017-09/2018-03收治的52例52眼淚小管斷裂患者的臨床資料，將患者分為RS管組(32例32眼)和環(huán)形淚道置管組(20例20眼)。所有患者均于受傷24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確外傷史；(2)術(shù)前淚道沖洗診斷為下淚小管斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT檢查排除眼眶骨折者；(2)排除術(shù)前慢性淚囊炎、淚小管炎等影響淚小管斷裂手術(shù)效果疾??；(3)依從性好，能夠按時(shí)隨訪、溝通。患者或家屬均簽署手術(shù)同意書。

1.2方法

1.2.1分組方法患者52例52眼中，男32例32眼，女20例20眼，年齡3～74(平均46.1±3.6)歲。受傷原因：拳擊傷17眼，木棍擊傷12眼，車禍?zhǔn)軅?眼，炮崩傷6眼，刀割傷5眼，雞啄傷2眼，人咬傷1眼。將患者分為RS管組(32例32眼)和環(huán)形淚道置管組(20例20眼)。RS管組男19例19眼，女13例13眼，年齡3～70(平均35.6±0.4)歲，該管組患者全部插管成功。環(huán)形淚道置管組男13例13眼，女7例7眼，年齡14～67(平均31.2±0.7)歲，該組患者全部插管成功。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2麻醉方法常規(guī)術(shù)眼傷口清潔消毒，以30g/L利多卡因注射液3mL行眶下神經(jīng)和滑車下神經(jīng)阻滯麻醉。于手術(shù)顯微鏡下，在淚阜旁、內(nèi)眥韌帶附近、靠近眼球的結(jié)膜創(chuàng)口深處尋找淚小管鼻側(cè)斷端。呈淡白色喇叭狀，凸出于周圍組織的管狀結(jié)構(gòu)即為淚小管鼻側(cè)斷端。

1.2.3手術(shù)方法

1.2.3.1RS管組采用RS管進(jìn)行手術(shù)。探查到淚小管的鼻側(cè)斷端后，擴(kuò)張下淚點(diǎn)，用RS管的一端在金屬針支撐下，依次經(jīng)過下淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，拔出探針，按住金屬針進(jìn)口處偏上側(cè)，從開口處往軟管內(nèi)注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功，然后將RS淚管的另一端插入上淚小點(diǎn)，依次經(jīng)淚小管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，按住金屬針進(jìn)口處偏上側(cè)，從開口處往軟管內(nèi)注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功，回退拔出金屬針，將RS管留置于淚道內(nèi)。深度以僅藍(lán)色標(biāo)志線暴露于內(nèi)眥部正中即可。用8-0可吸收線褥式縫合緊鄰兩端斷裂管壁的組織3針，分別為兩側(cè)斷端的前壁、后壁、上壁，在管壁層間縫合，以免造成醫(yī)源性管腔狹窄；6-0可吸收線間斷對(duì)位縫合內(nèi)眥韌帶、肌層、皮下組織和皮膚傷口數(shù)針。

1.2.3.2環(huán)形淚道置管組采用硅膠淚道引流管進(jìn)行手術(shù)。探查到淚小管的鼻側(cè)斷端后，擴(kuò)張下淚點(diǎn)，將帶有探針的硅膠軟管從下淚小點(diǎn)進(jìn)入下淚小管、淚總管、淚囊，經(jīng)淚囊進(jìn)入鼻腔，在鼻內(nèi)鏡輔助下把探針連帶硅膠管勾出鼻腔。同樣方法在鼻內(nèi)鏡輔助下把上淚小管探針連帶硅膠管勾出鼻腔。動(dòng)作須輕柔，因易損傷鼻黏膜和下鼻甲，導(dǎo)致鼻腔出血(此步驟尤其對(duì)于基層醫(yī)院醫(yī)師較難于掌握)。淚小管兩側(cè)斷端的縫合同RS管組。從鼻腔用止血鉗夾住硅膠管尾端并打結(jié)，剪除多余部分，放入下鼻道，術(shù)后囑患者勿擤鼻，以免脫管。

1.2.4術(shù)后護(hù)理術(shù)眼加壓包扎3d，每日換藥，局部給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)患眼，4次/d，全身給予生理鹽水注射液250mL+頭孢替唑鈉1g，靜脈點(diǎn)滴，2次/d，3～5d，術(shù)后2.5～3mo拔除淚道置管，拔管后1mo每周沖洗1次淚道，必要時(shí)淚道內(nèi)注入少量妥布霉素地塞米松眼膏。以后每月隨訪1次，觀察術(shù)后臨床療效、有無脫管和淚小點(diǎn)豁開、淚點(diǎn)和下瞼外翻等并發(fā)癥情況。

療效評(píng)價(jià)[5-6]：治愈：淚道沖洗通暢，無淚溢；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通暢，少許返流，自覺無淚溢；無效：淚道沖洗不通暢，嚴(yán)重溢淚，眼瞼畸形，淚點(diǎn)未復(fù)位。有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。兩組患者術(shù)中鼻出血情況、術(shù)后療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況用例數(shù)和百分比的形式表示，采用Fisher確切概率法進(jìn)行兩組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中鼻出血比較RS管組術(shù)中無鼻出血情況發(fā)生，環(huán)形淚道置管組術(shù)中鼻出血15眼(75%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2兩組患者臨床療效比較RS管組中治愈26眼(81%)，好轉(zhuǎn)3眼(9%)，無效3眼(9%)，治愈率為81%，有效率為91%；環(huán)形淚道置管組中，治愈15眼(75%)，好轉(zhuǎn)3眼(15%)，無效2眼(10%)，治愈率為75%，有效率為90%。兩組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.877)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較隨訪結(jié)束時(shí)52眼患者內(nèi)眥矯正良好，無淚小點(diǎn)豁開、淚小點(diǎn)外翻、下瞼外翻等并發(fā)癥。但少有脫管發(fā)生，其中RS管組中脫管2眼，有1眼在留置未滿2wk時(shí)意外從淚小點(diǎn)脫出，給予再次吻合；另有1眼在術(shù)后1～2mo內(nèi)從淚點(diǎn)意外抽出，未再次手術(shù)，隨訪時(shí)淚道沖洗好轉(zhuǎn)。環(huán)形淚道置管組中脫管3眼，均在留置1～2mo內(nèi)從淚小點(diǎn)意外抽出，未再次手術(shù)，在以后的隨訪過程中淚道沖洗好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.361)。

3討論

淚小管作為引流淚液的膜性管道，其管壁眼輪匝肌呈螺旋形分布，當(dāng)淚小管斷裂后，眼輪匝肌回縮，使淚小管斷端與瞼緣皮下組織、皮膚分離，淚小管鼻側(cè)斷端回縮至內(nèi)眥附近淚阜周圍，淚小管鼻側(cè)斷端管壁凸出于周圍組織，呈淡白色喇叭狀。眼外傷24h內(nèi)因組織尚未水腫，此時(shí)較容易尋找鼻側(cè)斷端，本研究均在受傷24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，采用直視法、注水或注汽法均吻合成功。

研究表明，淚小管斷裂程度、支撐物及留置方式的選擇、置管時(shí)間的長(zhǎng)短均是影響淚小管斷裂吻合術(shù)療效的主要因素[7]。隨著手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，淚小管鼻側(cè)斷端的探查已不再是難題。淚小管雖然管壁較薄，直徑僅為0.3～0.5mm，卻有極好的彈性，能在原有直徑上擴(kuò)大3倍，因而能植入1mm外徑的硅膠管或硬麻管。淚小管吻合置管手術(shù)的治療原理：利用置管的支撐作用使淚小管的斷端沿置管管壁吻合修復(fù)，也能保持管壁的光滑，減輕管腔的狹窄，防止淚小管斷端形成瘢痕影響引流功能。因此，選擇粗細(xì)、硬度合適的支撐管是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素。腰麻管因管徑較粗、質(zhì)地硬等可引起淚小管撕裂、下瞼外翻、淚道置管意外脫落等并發(fā)癥[8-9]，逐漸被臨床淘汰。研究發(fā)現(xiàn)[10]，硅膠化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定且質(zhì)軟、光滑，生物相容性好，長(zhǎng)期置于淚道內(nèi)無毒性及刺激性作用，具有淚小點(diǎn)不易豁開、淚小點(diǎn)不易外翻、眼瞼不易外翻，而且在置管期間不影響患者日常生活工作等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是較好的置管材料。因而本試驗(yàn)采用的RS管和環(huán)形淚道置管都是直徑小于1mm的硅膠管，從結(jié)果可見淚小點(diǎn)豁開、外翻等置管并發(fā)癥幾乎沒有，但少有脫管發(fā)生，硅膠管意外脫失發(fā)生在術(shù)后2wk之內(nèi)，可以試行從淚點(diǎn)重新插入，無法插入時(shí)再次重插RS管。若意外脫失發(fā)生在2wk以后，這時(shí)吻合口已初步對(duì)接愈合[11]，如此時(shí)患者無溢淚癥狀，可不必急于再次手術(shù)，吻合口可能就此保持暢通，這一點(diǎn)在本研究也得到印證，兩組并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見RS管具有環(huán)形淚道置管組的優(yōu)點(diǎn)。RS管組中脫管患者1眼因患者出院后意外觸碰所致，1眼為再次外傷所致。由于RS管留置在淚道內(nèi)主要靠中間膨大部分卡在淚囊與淚小管交叉位置，標(biāo)志深度以僅藍(lán)色標(biāo)志線暴露于內(nèi)眥部正中，末端留置于鼻淚道中，不能固定。另外我院患者平均46.1±3.6歲，從事體力勞動(dòng)人數(shù)較多，在出院后的生活中，對(duì)眼部的護(hù)理不夠重視。為降低脫管發(fā)生率，在以后工作中需要：(1)盡可能減少RS管留置于內(nèi)眥部管長(zhǎng)度，增加在淚小管的長(zhǎng)度；(2)大力加強(qiáng)患者術(shù)后和出院后護(hù)理宣傳教育，務(wù)必讓患者意識(shí)到護(hù)理的重要性，減少眼部的不當(dāng)操作，降低脫管率。

RS管是由兩根金屬針外套硅膠管組成的新型淚道支撐物，在治療兒童溢淚、鼻淚管阻塞、鼻腔淚囊吻合術(shù)和淚小管裂傷等方面已取得較好的臨床效果[12]。由于金屬針韌性良好，周圍由硅膠管包繞，利于硅膠順利通過淚道，并且不損傷淚管及鼻黏膜，因此在淚小管吻合術(shù)中不需要借助鼻內(nèi)鏡勾管，也不會(huì)引起鼻出血，本研究結(jié)果顯示，RS管術(shù)中無鼻出血情況發(fā)生。而環(huán)形淚道置管需要在鼻內(nèi)鏡協(xié)助下從鼻腔勾出探針連帶硅膠管，造成醫(yī)源性鼻出血同時(shí)也因?yàn)槭褂帽莾?nèi)鏡增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，還需要臨床醫(yī)生有一定的鼻內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，不利于基層醫(yī)院廣泛開展。此外，患者痊愈后RS管具有拔管操作簡(jiǎn)單、不損傷鼻黏膜的優(yōu)點(diǎn)。

最近研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)形淚道置管因具有化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定且質(zhì)軟、光滑，生物相容性好，長(zhǎng)期置于淚道內(nèi)無毒性和刺激性作用，具有淚小點(diǎn)不易豁開、淚小點(diǎn)不易外翻、眼瞼不易外翻，在置管期間不影響患者日常生活工作、痊愈后拔管容易等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是較好的置管材料[10]，而RS管同樣由硅膠組成，從研究結(jié)果可見其具有以上優(yōu)點(diǎn)。且RS管還具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)管壁的壁孔可以沖洗藥液，消除潛在的淚道感染風(fēng)險(xiǎn)；(2)拔管時(shí)無需對(duì)患者再次麻醉，減輕患者身心痛苦，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，是一種安全有效、損傷較小的手術(shù)方法。

另外，我們?cè)赗S管操作中獲得以下臨床經(jīng)驗(yàn)：(1)探查淚小管鼻側(cè)斷端時(shí)，不能用蠻力，操作時(shí)間不易過長(zhǎng)，否則易加重水腫，形成假道；(2)RS管需要借助金屬針，在插入淚囊時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免穿破盲端；(3)插入下淚小管后，拔出金屬針，一定要從金屬針開口處注水，患者鼻咽部有水，才能證明插管成功，避免插入假道；(4)插入下淚小管后，將下端盡量多地留于下淚小管，超過藍(lán)色標(biāo)志約2～3mm，并固定在下瞼皮膚1針，以免在插入上淚小管時(shí)將下端帶出；(5)當(dāng)上淚小管插入成功后再進(jìn)行下淚小管斷端縫合，以防縫合后RS管從下淚小管脫出；(6)術(shù)后囑患者盡量避免內(nèi)眥部操作，以防RS管脫出。

綜上所述，RS管作為新型淚道置管材料，既能使淚小管盡可能解剖和功能復(fù)位，提高手術(shù)成功率，減少醫(yī)源性損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的概率，還能提供良好的外觀效果及降低手術(shù)費(fèi)用，患者易于接受。另外，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)臨床醫(yī)生要求不高，不影響患者的日常工作和生活，療效令人滿意。