朱曉紅 張燕 梁棟 王全楚

患者，男，66歲，已婚，既往“高血壓、乙肝”病史20余年，“糖尿病”病史10余年，多次因“肝炎后肝硬化、肺部感染”在我科住院治療。于2018年4月30日第一次因“肝癌破裂出血”入院。查體：BP 80/60 mmHg，皮膚、鞏膜輕度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣。心率120次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟肋下3.0 cm可觸及，劍突下5.0 cm可觸及，質硬，有壓痛，未觸及結節(jié)，未聞及血管雜音，脾肋下未觸及。移動性濁音(+)，腸鳴音活躍，6～8次/min。腹部CT提示：考慮肝腫瘤并瘤內壞死、出血；肝硬化；脾大；腹水；食管下段靜脈曲張。因患者腹脹、腹痛明顯，后行腹腔穿刺，腹腔抽出不凝血約1 000 mL，給予絕對臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護，加強補充血容量、補液、維持基本生命體征、抗感染、止血、保肝、營養(yǎng)支持及對癥治療，患者1周后癥狀緩解。2018年8月2日再次因腹脹、腹痛第2次入院。查體：神志清，皮膚、鞏膜輕度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣。心肺聽診無異常。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝肋下3.0 cm可觸及，劍突下5.0 cm可觸及，質硬，有壓痛，未觸及結節(jié)，未聞及血管雜音，脾肋下未觸及。移動性濁音(+)，腸鳴音正常。腹部MRI提示：肝左葉、右葉占位性病變，首先考慮肝細胞癌；肝硬化；肝臟多發(fā)小囊腫；脾大、腹水。肝功能示：總膽紅素 60.4 μmol/L、谷丙轉氨酶 31 U/L、谷草轉氨酶 62 U/L。血常規(guī)示：白細胞 6.48×109/L、血紅蛋白 117 g/L、中性細胞比率 65.4%、血小板 143×109/L。于8月4 用力大便時出現(xiàn)上腹部鈍痛，大汗淋漓，四肢濕冷，測血壓 60/40 mmHg，急查血常規(guī)示：血紅蛋白56.00 g/L、中性細胞比率83.11%、白細胞7.64 ×109/L、紅細胞1.83×1012/L、血小板92.00×109/L、超敏C反應蛋白170.19 mg/L。肝功能示：總膽紅素76.9 μmol/L、谷丙轉氨酶109 U/L、谷草轉氨酶94 U/L。降鈣素原示：2.21 ng/mL。考慮肝癌再次破裂出血，給予絕對臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護，加強補充血容量、補液、維持基本生命體征、抗感染、止血、保肝、營養(yǎng)支持及對癥治療，3 d后病情穩(wěn)定，治療20 d病情緩解，內出血停止，未再引流出腹水，辦理出院。

討論肝癌破裂出血的因素有很多，可能是單一因素的結果，也可能是多種因素共同作用的結果。原發(fā)性肝癌出現(xiàn)破裂出血的患者中大部分是進入晚期的病例，發(fā)生往往較突然，出血量往往較大，病情進展迅速，如果不能得到正確的診斷和有效的治療，預后往往不良[1]。因此診斷一旦明確后應立即進行治療。根治性肝癌切除雖然止血和去除病灶效果都確切，但是手術的創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。由于肝癌破裂出血會導致休克，外加麻醉、手術創(chuàng)傷、應激等的多重打擊，患者的肝臟及腎臟需要承受的負荷很重，臨床常有出血雖被控制，術后患者卻迅速出現(xiàn)凝血功能障礙、黃疸及大量腹水，最終死于肝腎功能衰竭[3]。臨床實踐證明，肝癌破裂并不是急癥手術切除的絕對禁忌證，肝部分切除不但止血比較徹底，還切除腫瘤達到治療目的，是首選的治療方法之一。對全身情況較差，特別有較嚴重肝硬化病史，肝功能 Child C 級患者，采用介入或非手術治療更為合理。

因該患者處于Child C 級，同時家屬拒絕手術治療，既往有“高血壓”、“糖尿病”病史多年，全身狀況較差，故給予內科保守治療。