梁棟 張燕 董曉鋒 朱曉紅 王建斌 劉妲妲 王全楚

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)是細(xì)菌入侵肝臟引起的肝臟繼發(fā)性感染性疾病。PLA臨床癥狀以發(fā)熱為主，因起病隱匿，病情進(jìn)展快，易誤診誤治，死亡率可達(dá)4%-6%[1-2]。為進(jìn)一步了解PLA的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)將我院收治的89例以不明原因發(fā)熱首診的PLA患者的臨床資料分析如下。

資料與方法

一、資料

解放軍第153中心醫(yī)院2000年6月至2018年6月收治的以不明原因發(fā)熱首診的89例PLA患者的臨床資料。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

(1)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、乏力、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀；(2)腹部 B 超、CT 或 MRI 檢查提示肝區(qū)膿腫病灶；(3)膿汁培養(yǎng)或血液培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果或抗生素治療后有效；(4)經(jīng)皮肝穿刺術(shù)或外科手術(shù)治療后證實(shí)。

三、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

(1)痊愈：臨床癥狀、體征消失，膿腫完全吸收；(2)顯效：臨床癥狀、體征消失，膿腫縮小≥50%；(3)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征改善，膿腫縮小<50%；(4)無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，膿腫無(wú)縮小或擴(kuò)大?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

四、方法

回顧性分析、總結(jié)89例PLA患者的基本情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸。

結(jié) 果

一、基本情況

89例PLA患者中，男性52例，女性37例。年齡20～91歲，平均年齡58.4歲。合并膽道疾病(包括膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽囊癌等)35例(39.3%)，合并糖尿病31例(34.8%)，合并慢性肝病(乙肝、丙肝、酒精肝等)9例(10.1%)，合并心血管疾病(包括高血壓、冠心病)6例(6.7%)。

二、臨床表現(xiàn)

89例PLA患者均以發(fā)熱為首診，體溫波動(dòng)在37.8～41.5℃，其中高熱(體溫>39.0℃)69例(77.5%)，寒戰(zhàn)58例(65.2%)，乏力51例(57.3%)，右上腹痛28例(31.5%)，惡心、嘔吐16例(18.0%)，腹脹10例(11.2%)，感染性休克8例(9.0%)，黃疸6例(6.7%)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

89例患者均行血常規(guī)、肝功能檢查。白細(xì)胞升高(>10×109/L)80例(89.9%)，最高達(dá)34.8×109/L；白細(xì)胞降低(<4×109/L)2例(2.2%)，最低為2.9?109/L。中性細(xì)胞比率升高(>75%)85例(95.5%)，最高達(dá)97.2%。血小板降低(<100×109/L)15例(16.9%)，最低達(dá)39×109/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(>40 U/L)58例(65.2%)，最高達(dá)325 U/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(>40 U/L)56例(63.0%)，最高達(dá)275 U/L。總膽紅素升高(>28 μmol/L)14例(15.7%)，最高達(dá)75.8 μmol/L。白蛋白降低(<35 g/L)67例(75.3%)，最低達(dá)22.4 g/L。77例患者行超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)檢查，CRP升高(>8.2 mg/L)77例(100%)，CRP>50 mg/L 71例(92.2%)，CRP>100 mg/L 48例(62.3%)，CRP>200 mg/L 17例(22.1%)，最高達(dá)330.1 mg/L。59例患者行降鈣素原(PCT)檢查，PCT升高(>0.5 μg/L)51例(86.4%)，PCT >2 μg/L 31例(52.5%)，PCT >5 μg/L 18例(30.5%)，PCT >10 μg/L 10例(16.9%)，最高達(dá)84 μg/L。

四、影像學(xué)檢查

89例患者均行腹部影像學(xué)檢查，經(jīng)超聲確診67例，經(jīng)CT確診20例(其余2例為手術(shù)切除后確診)。單發(fā)膿腫78例(87.6%)，多發(fā)膿腫11例(12.4%)。直徑<5cm 62例(69.7%)，5 cm<直徑<10 cm 21例(23.6%)，直徑>10 cm 6例(6.7%)。

五、病原學(xué)檢查

76例行血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)，52例陽(yáng)性，陽(yáng)性率68.4%。其中肺炎克雷伯桿菌24例(46.1%)，大腸埃希菌19例(36.5%)，金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌各2例(3.8%)，銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、溶血葡萄球菌各1例(1.9%)。

六、治療及轉(zhuǎn)歸

89例患者均行抗感染治療，合并肝損害者適當(dāng)給予保肝治療，合并膿毒性休克者積極給予快速補(bǔ)液、抗凝等治療。在抗生素選擇上，使用第三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮/硝唑類(lèi)抗生素共39例(43.8%)，使用第三代頭孢菌素加酶抑制劑共27例(30.3%)，先使用碳青霉烯類(lèi)抗生素控制病情，之后使用第三代頭孢菌素等抗生素行抗感染降階梯治療共23例(25.8%)。在治療手段選擇上，單純行抗感染治療42例(47.2%)，行超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流共44例(49.4%)，行手術(shù)切除3例(3.4%)?；颊咦≡簳r(shí)間8～59天，平均27.9天。痊愈28例(31.5%)，顯效53例(59.6%)，好轉(zhuǎn)6例(6.7%)，無(wú)效2例(2.2%)，總有效率例數(shù)為81例，總有效率為91.0%。

討 論

PLA是肝臟實(shí)質(zhì)的液化性壞死，是一種潛在威脅生命的消化系統(tǒng)疾病。由于肝臟有門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)，并通過(guò)膽道和腸腔相同，故易受感染[5]。膽道疾病是PLA最常見(jiàn)的感染途徑[6]，近年來(lái)糖尿病導(dǎo)致的PLA逐年增多，已成為PLA重要的獨(dú)立易感因素[7]。報(bào)道顯示，糖尿病患者并發(fā)PLA的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者增加3.6倍[8]。長(zhǎng)期高血糖會(huì)抑制白細(xì)胞趨化和吞噬能力，并且減弱單核巨噬細(xì)胞的活力，減少抗生素的生成，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖，細(xì)菌易經(jīng)血液循環(huán)或膽道入肝，繼而導(dǎo)致PLA[9]。本研究中，PLA合并膽道疾病、糖尿病分別為35例(39.3%)、31例(34.8%)。此外，有肝臟基礎(chǔ)疾病及心血管疾病患者亦為PLA的高危人群。

PLA的典型三聯(lián)征是發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛[6]。此研究中所有患者均有發(fā)熱，以高熱(77.5%)為主，其他常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)(65.2%)、乏力(57.3%)、右上腹痛28例(31.5%)，導(dǎo)致其臨床癥狀不典型的原因包括：多為中老年患者，反應(yīng)相對(duì)較慢，疼痛亦不敏感[10]；合并基礎(chǔ)疾病，易造成腹痛等不適感覺(jué)減弱，尤其是糖尿病患者常有內(nèi)臟自主神經(jīng)功能損害，痛閾提高[11]；肝膿腫較小或位置較深未觸及肝包膜[12]。

本組病例中，感染相關(guān)指標(biāo)以CRP敏感性最高，其異常率分別為白細(xì)胞(92.1%)、中性細(xì)胞比率(95.5%)、CRP(100%)、PCT(86.4%)。當(dāng)血小板下降、CRP>200 mg/L、PCT >10 ug/L常提示感染重，易引起膿毒血癥，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙及器官功能障礙，預(yù)后差[13]。需要指出，89例PLA有2例白細(xì)胞降低，后經(jīng)其他輔助檢查證實(shí)均為膿毒血癥，提示我們切不可僅憑白細(xì)胞的高低來(lái)判斷感染情況。從本研究來(lái)看，部分PLA患者出現(xiàn)肝損傷，但損傷程度均較輕，待感染控制后均可明顯改善。

超聲為PLA的首選影像學(xué)檢查，特異性可達(dá)85%以上，其不僅簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，重點(diǎn)是還能重復(fù)實(shí)時(shí)觀察膿腫形態(tài)、大小、數(shù)量、位置、液化及分隔等情況[14]。CT的特異性可達(dá)95%以上，直徑0.5 cm左右的PLA通過(guò)CT亦可發(fā)現(xiàn)[6]。MRI的特異性與敏感性不如以上兩者明顯[6]。該研究顯示，87.6%膿腫為單發(fā)，69.7%膿腫的直徑<5 cm。

病原學(xué)方面，PLA的主要致病菌為革蘭氏陰性菌，以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌為主[15]。肺炎克雷伯桿菌常寄生于呼吸道，當(dāng)機(jī)體免疫力低下，長(zhǎng)期大量使用抗生素，可引起感染[2]，有報(bào)道指出[6]，合并糖尿病的PLA培養(yǎng)結(jié)果多為肺炎克雷伯桿菌。大腸埃希菌亦為PLA的重要致病菌，研究發(fā)現(xiàn)[16]，膽道疾病引起的PLA，致病菌多為大腸埃希菌。相關(guān)資料顯示[6]，西方國(guó)家的PLA主要致病菌為大腸埃希菌，亞洲國(guó)家主要致病菌為肺炎克雷伯桿菌，這與本研究的結(jié)果基本一致。

在抗生素的選擇上，經(jīng)驗(yàn)性使用第三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮/硝唑類(lèi)抗生素一般可取得較為滿意療效[17]。但隨著人口老齡化、抗生素的廣泛使用、基礎(chǔ)疾病增多，PLA中的重癥感染、耐藥菌感染逐漸增多，針對(duì)此種情況，可升級(jí)使用第三代頭孢菌素加酶抑制劑或碳青霉烯類(lèi)抗生素迅速控制病情，適時(shí)行抗感染降階梯治療，既可達(dá)到治療目的，又可避免抗生素濫用。在治療手段的選擇上，對(duì)于直徑<3 cm的PLA，可選擇單純抗感染治療，療效良好。對(duì)于直徑>3 cm且液化良好的PLA，可在抗感染治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流，并可對(duì)膿腔進(jìn)行沖洗[6]。超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流具有操作簡(jiǎn)單、快捷、安全、創(chuàng)面小等優(yōu)勢(shì)，可顯著提高治愈率，降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)病率，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[18]。對(duì)于穿刺引流效果差的、多發(fā)的、黏連的、復(fù)雜的PLA，可選擇外科手術(shù)治療[14]。本研究中，根據(jù)每個(gè)患者的病情靈活選擇治療手段，合理調(diào)整、使用抗生素，治療總有效率為91.0%。

綜上所述，PLA的臨床表現(xiàn)特異性差，膽道疾病、糖尿病患者伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛時(shí)，應(yīng)高度警惕該病的可能。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查早期明確診斷和判斷病情，及時(shí)完善病原學(xué)檢查用以指導(dǎo)臨床，合理使用抗生素，結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流、手術(shù)等治療方式可取得良好的療效。