賴榮陶

本專題中，來自FDA的Rosenberg教授首先明確了免疫治療腫瘤或自身免疫疾病過程中的免疫概念，尤其是免疫耐受如何被打破，在肝臟中占主導(dǎo)地位的免疫反應(yīng)就是免疫耐受。耐受在自然界中常見，一些研究也表明耐受存在肝臟特異性。來自多倫多大學(xué)的Uetrecht同樣肯定大多數(shù)特異質(zhì)性藥物性肝損傷(IDILI)由免疫介導(dǎo)。在特殊環(huán)境下，肝臟的免疫應(yīng)答由許多不同類型的細(xì)胞參與，次級淋巴組織，如淋巴結(jié)和脾臟在抗原提呈細(xì)胞和T細(xì)胞之間會發(fā)生相互作用，形成的復(fù)合物不能在體外復(fù)制。因此，需要非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膭游锬Ｐ驮O(shè)計(jì)以模擬人類特異質(zhì)性DILI的機(jī)制研究。復(fù)制一個特異質(zhì)性DILI動物模型仍然存在巨大挑戰(zhàn)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在特定類型的腫瘤中有效，聯(lián)合小分子化學(xué)治療藥物在特定腫瘤患者的治療中療效顯著。然而，這種聯(lián)合常常與嚴(yán)重甚至致死性DILI風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。他們用檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合抗CTLA-4治療PD-1敲除動物模型，該模型從測試的9種藥物中遴選出來，從吡格列酮中選出曲格列酮，從安托卡朋(EntaCapone，一種兒茶酚胺甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑)中選出托卡朋(tolcapone)，這個模型看似能預(yù)測IDLIL的發(fā)生，但說它是較好的預(yù)測模型為時過早。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)顯示適應(yīng)性免疫應(yīng)答導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物性肝損害，例如在阿莫地喹(amodiaquine)中，CD8+T細(xì)胞耗竭有保護(hù)作用，與人類IDLIL組織學(xué)特點(diǎn)相似。值得注意的是用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的部分患者和動物能出現(xiàn)固有免疫應(yīng)答，但仍然不能激發(fā)顯著的適應(yīng)性免疫反應(yīng)。他們發(fā)現(xiàn)阿莫地喹和奈偉拉平(nevirapine，抗HIV藥物)也是如此。例如，用奈偉拉平治療野生型C57BL/6小鼠3 d能導(dǎo)致脾臟的炎癥應(yīng)答，血清S100A8/9增加。

來自Kansas醫(yī)學(xué)中心的Hartmut具體講述了免疫介導(dǎo)的DILI通路。DILI通常分固有損傷和特異質(zhì)性損傷兩種形式。導(dǎo)致固有型DILI的藥物在大多數(shù)情況下涉及反應(yīng)性代謝物和蛋白質(zhì)加合物的形成，氧化應(yīng)激和線粒體損傷。產(chǎn)生的細(xì)胞壞死導(dǎo)致?lián)p傷相關(guān)分子模式(DAMPs)釋放，包括HMGB1、mtDNA、核DNA片段和ATP。 DAMP通過巨噬細(xì)胞激活toll樣受體介導(dǎo)促炎因子的產(chǎn)生。產(chǎn)生的細(xì)胞因子和趨化因子將嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞募集到肝損傷處。盡管招募這些先天免疫細(xì)胞以去除壞死細(xì)胞碎片以利于細(xì)胞恢復(fù)，但在一定條件下，這些細(xì)胞可進(jìn)一步加重?fù)p傷。廣泛的蛋白質(zhì)加合物和潛在抗原釋放到循環(huán)中，但大多數(shù)這些藥物不會引發(fā)任何適應(yīng)性免疫反應(yīng)。因此，固有型DILI涉及急性藥物誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡，導(dǎo)致先天免疫反應(yīng)，同樣可能造成更多的損傷。相反，特異質(zhì)性DILI的發(fā)作通常延遲，引發(fā)適應(yīng)性免疫反應(yīng)。半抗原假說假設(shè)服用可疑藥物后通過形成反應(yīng)性藥物代謝物產(chǎn)生蛋白質(zhì)加合物，被抗原呈遞細(xì)胞(APC)呈遞給主要組織相容性復(fù)合物(MHC)上的T細(xì)胞，然而若要激發(fā)免疫應(yīng)答，需要存在進(jìn)一步的共刺激信號(危險(xiǎn)假設(shè))。藥物暴露后細(xì)胞釋放的DAMP可激活A(yù)PC以表達(dá)B7，綁定T細(xì)胞上的CD28以激活它們。這些危險(xiǎn)信號的產(chǎn)生可能取決于藥物代謝和細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)事件包括內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，線粒體損傷或BSEP抑制。然而，DAMP還可以激活先天免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可能有助于免疫細(xì)胞激活。盡管有大量證據(jù)表明藥物可能誘導(dǎo)免疫性肝損傷，但大多數(shù)患者能夠適應(yīng)，并未進(jìn)展為嚴(yán)重肝損傷。更多最近的數(shù)據(jù)表明，這種免疫耐受可能與骨髓來源的抑制細(xì)胞擴(kuò)增有關(guān)，抑制T細(xì)胞反應(yīng)或增強(qiáng)PD-1的表達(dá)以及T細(xì)胞上的CTLA-4(T細(xì)胞活化的負(fù)調(diào)節(jié)因子)。

來自華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Matthew教授指出免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的肝損傷在臨床實(shí)踐中越來越多，并且由于臨床腫瘤患者應(yīng)用人群的擴(kuò)大，未來幾年發(fā)病率可能會進(jìn)一步上升。由針對自身抗原的免疫耐受被打破從而驅(qū)動組織損傷稱為免疫相關(guān)不良事件(irAE)。肝臟組織學(xué)上irAEs表現(xiàn)為全小葉的肝炎，孤立的中央?yún)^(qū)帶狀壞死，肉芽腫性肝炎和其他形式的組織損傷。浸潤細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞和偶見的嗜酸性粒細(xì)胞。與典型的自身免疫性肝炎(AIH)不同，漿細(xì)胞浸潤并不明顯。免疫組織化學(xué)染色顯示大量CD8+T淋巴細(xì)胞和極少量的CD4+細(xì)胞或CD20+B淋巴細(xì)胞。大量CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞與CD3+/ CD20+及CD4+/ CD8+比率相比較有助于區(qū)分irAE和其他肝損傷(例如，AIH、IDILI)。 irAE的另一種肝膽表現(xiàn)在臨床上與硬化性膽管炎(PSC)相似，表現(xiàn)為膽汁淤積酶的升高、彌漫性膽管壁增厚及膽管擴(kuò)張。通過肝外膽管內(nèi)鏡活病理組織可見淋巴細(xì)胞浸潤，肝組織檢查也可見類似于原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)的嚴(yán)重淋巴細(xì)胞性膽管炎。irAE是先前無癥狀或無臨床肝臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，腫瘤免疫治療后出現(xiàn)肝損，診斷同樣具有挑戰(zhàn)，需要密切的臨床與病理相鑒別。

美國FDA的Wang等討論了DILI與免疫細(xì)胞或肝細(xì)胞相關(guān)的分子靶點(diǎn)，藥物誘導(dǎo)的肝毒性機(jī)制是藥物開發(fā)的主要障礙之一。雖然大多數(shù)研究都集中在藥物直接肝細(xì)胞毒性，最近的臨床和實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明免疫系統(tǒng)在藥物誘導(dǎo)的肝毒性中起關(guān)鍵作用。機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)黑色素瘤(BRAF)抑制劑和(或)抗CTLA4抗體誘導(dǎo)的肝毒性增加，特別是聯(lián)合治療在幾乎所有接受治療的患者中都有可能誘導(dǎo)嚴(yán)重肝毒性。BRAF抑制劑維莫非尼(Vemurafenib)通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡以及抑制PI3K/AKT激活的信號通路導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。此外，維莫非尼還能增強(qiáng)T細(xì)胞活化和細(xì)胞因子的產(chǎn)生從而影響多種T細(xì)胞信號傳導(dǎo)途徑，加重肝損。這些數(shù)據(jù)表明維莫非尼和(或)CTLA4聯(lián)用，通過對肝細(xì)胞的直接作用以及對免疫細(xì)胞活化的間接作用誘導(dǎo)肝損傷。

總之，以上的這些研究為免疫細(xì)胞影響藥物誘導(dǎo)肝毒性提供了新的視角，同時也提出了藥物性肝毒性中免疫細(xì)胞和肝細(xì)胞發(fā)揮群體效應(yīng)的假說。