方炳 鐘麗鈴 黃怡 夏凡 王銀珍 劉世家 周計雪 王輝 王艷 王儀民

我國是結(jié)核病多發(fā)國家之一，而抗結(jié)核藥物劑量大、療程長，因此在治療過程中藥物性肝損傷(DILI)最為常見[1]。本研究對我院收治的抗結(jié)核藥物所致肝損傷58例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察其肝臟CT影像變化,現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、資料來源

選擇2016年5月至2018年9月在解放軍第九○五醫(yī)院住院及門診抗結(jié)核藥物所致肝損傷患者58例，其診斷符合我國《藥物性肝損傷診治指南》[2]。排除抗結(jié)核治療前肝臟CT診斷脂肪肝和(或)血清ALT、AST異常者。其中繼發(fā)性肺結(jié)核患者42例,急性血行播散型相關(guān)肺結(jié)核患者3例,肺外結(jié)核患者13例；58例患者均屬于初治的肺結(jié)核患者。

二、研究方法

采用回顧性調(diào)查的方式，查閱住院病歷、門診檔案及肝臟影像學(xué)資料，逐一記錄患者姓名、性別、年齡、服藥史、肝功能以及抗結(jié)核治療前、后完整的肝臟CT掃描資料和血生化檢查資料。

三、結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案

結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005 年中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南·結(jié)核病分冊》。58例患者均接受異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合治療。異煙肼：0.3 g/d；利福平： 0.45～0.6 g/d(體重>55 kg使用0.6 g，體重<55 kg使用0.45 g)；乙胺丁醇： 0.75 g/d；吡嗪酰胺：3次/d, 0.5 g/次?？菇Y(jié)核開始后,監(jiān)測肝功能1～2次/每周, 有肝酶增高者根據(jù)血清ALT、AST、ALP、 TBil分型 。

四、CT診斷方法

所有患者均使用GE Lightspeed VCT 64層螺旋CT機(jī)行平掃及增強(qiáng)掃描。探測器40 mm(0.625 mm×64層)，管電流380 mA,管電壓120 kV，層厚5 mm,層間距5 mm,重組層厚0.625 mm，間隔0.625 mm。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

入組男31例(占53.44%), 女27例(占46.55%), 年齡18～72 歲, <20歲患者7例(12.06%), 20～60歲患者30例(51.72%), >60歲患者21例(36.2%)。入院時病毒性肝炎標(biāo)記物陽性者6例(占10.34%),酗酒者5例(占8.62%)，肝細(xì)胞損害型29例(占50.00%)，膽汁淤積型4例(占6.89%)，混合型25例(占43.1%)。

二、抗結(jié)核治療前后CT值測量及肝脾比值的變化

入組患者抗結(jié)核治療前平掃肝臟CT值32～69(58.5±16.2)HU，治療后為-16～53(28.4±13.5)HU?？菇Y(jié)核治療前平掃CT肝脾比值為(1.142±0.026)，治療后為(0.675±0.014)。與抗結(jié)核治療前比較，治療后CT值和肝脾比值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的肝損傷占DILI的12.4%，其中大部分肝損傷患者在使用抗結(jié)核藥物1～7 周出現(xiàn)，而長期的肝損傷可誘發(fā)慢性肝內(nèi)膽汁淤積、慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化等[3-5]。目前抗結(jié)核藥物所致肝損傷的機(jī)制較為復(fù)雜，尚未完全明確?？傮w來說，主要包括藥物對肝臟的毒性損害、機(jī)體對藥物的特異質(zhì)性反應(yīng)和藥物干擾肝臟的血流動力學(xué)三方面[6]。其病理損害表現(xiàn)為肝細(xì)胞的脂肪變性、變性壞死及膽汁淤積，病變往往為彌漫性，病情發(fā)展迅速，甚至發(fā)展為肝功能衰竭[7]。DILI類型多表現(xiàn)為微泡性脂肪肝，小部分可見脂肪大滴(大泡性脂肪肝)，以小葉中心最為顯著，有時可伴有壞死、炎癥、膽汁淤積、膽色素沉積，以及纖維組織和膽管增生等。

有研究表明，DILI肝臟CT影像表現(xiàn)主要有3種類型: (1)彌漫性肝臟損害,平掃肝臟密度均勻性減低，主要病理特征為肝細(xì)胞水腫，脂肪變性、點(diǎn)狀壞死，毛細(xì)膽管淤膽；(2)灶性肝臟損害，影像表現(xiàn)為大片融合病灶、多發(fā)小片狀病灶、多發(fā)小結(jié)節(jié)灶改變。①大片融合病灶，肝臟各葉均可累及，平掃肝臟密度不均勻，可見大片狀或楔狀低密度區(qū)，病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞片狀及橋接壞死，紅細(xì)胞填充壞死區(qū)及大量混合炎性細(xì)胞浸潤，毛細(xì)膽管淤膽。②多發(fā)小片狀病灶，平掃肝葉可見多發(fā)的小片狀低密度灶，病灶境界模糊。病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞腫脹，片狀及橋接壞死，大量混合炎性細(xì)胞浸潤。③多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，平掃肝內(nèi)可見彌漫分布的稍高密度結(jié)節(jié)灶，鏡下可見重度淤膽，肝細(xì)胞羽毛變性。(3)肝硬化表現(xiàn)，平掃肝臟表面結(jié)節(jié)狀，各葉比例失調(diào)，肝裂增寬；病理表現(xiàn)為點(diǎn)狀壞死和毛細(xì)膽管淤膽[8]。由于我院抗結(jié)核治療患者均采用規(guī)范化管理，既抗結(jié)核藥物使用初期，在1周、2周、1個月均予以復(fù)查血生化。故發(fā)現(xiàn)均較早，大多數(shù)為輕度肝損傷，僅有2例出現(xiàn)重型肝炎，原因為未進(jìn)行規(guī)范化的隨訪，經(jīng)住院停藥保肝治療后，均痊愈。

本研究病例在完成肝功能和肝臟CT掃描后,均診斷為DILI。肝功能試驗58例均存在異常。盡管肝功能試驗是肝損傷的敏感指標(biāo)，影像學(xué)上CT肝脾比值<1，即可診斷脂肪肝[9-10]。在輕度肝損傷早期，病理上出現(xiàn)肝細(xì)胞水腫，脂肪變性、點(diǎn)狀壞死，毛細(xì)膽管淤膽等變化的時候，肝脾比值<1對診斷肝損傷仍然有重要的意義。臨床應(yīng)提高抗結(jié)核治療后肝損傷的認(rèn)識, 在關(guān)注患者血生化指標(biāo)和超聲影像指標(biāo)的同時,注意讀取患者肝臟CT值和肝脾比值。臨床實踐中肺結(jié)核患者本身就需要定期復(fù)查肺部CT，常規(guī)CT完全可覆蓋膈頂和肋弓下緣，在讀片的同時可迅速了解肝臟CT值以及肝脾比值，對早期肝損傷的診斷有一定參考價值。