馬帥，王敏，包毅剛，代曉微，鄭連文

卵巢硬化性間質(zhì)瘤（ovarian sclerosing stromal tumor，OSST）是一種罕見的良性、實質(zhì)性卵巢性索間質(zhì)腫瘤，1973年由Chalvardjian等[1]首次報道并命名。與其他性索間質(zhì)腫瘤不同，約有80%的OSST發(fā)生于20～30歲的年輕女性，幼兒及絕經(jīng)后女性相對罕見[2]。多數(shù)患者表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則、腹部或盆腔腫塊，部分患者表現(xiàn)為不孕及Meigs綜合征等，少數(shù)可伴有下腹部疼痛、男性化及腫瘤標志物異常[3]。臨床上常被誤診為功能失調(diào)性子宮出血或卵巢惡性腫瘤，從而影響治療?，F(xiàn)將就診于吉林大學第二醫(yī)院1例OSST患者情況報告如下。

1 病例報告

患者 女，38歲，因月經(jīng)不規(guī)律3個月，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物3 d，于2018年12月15日就診于吉林大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科。該患者平素月經(jīng)規(guī)律，14歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期7 d，月經(jīng)周期26～27 d，末次月經(jīng)：2018年12月5日。24歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1。近3個月無明顯誘因月經(jīng)周期縮短至17～18 d，經(jīng)期仍約為7 d，3 d前檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，近2個月偶有下腹痛伴腹脹。婦科檢查：左側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約7 cm的包塊，質(zhì)中，活動尚可，無明顯壓痛。陰道超聲檢查示：子宮內(nèi)膜厚度1.0 cm，左附件區(qū)見7.5 cm×6.4 cm的不均質(zhì)低回聲，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清，內(nèi)無血流，盆腔積液5 cm。影像學診斷：左附件區(qū)不均質(zhì)包塊，盆腔積液。性激素六項及腫瘤標志物檢查未見異常，其余各項檢查未見明顯異常。初步診斷：盆腔包塊性質(zhì)待查，異常子宮出血?；颊弑救藞詻Q要求行開腹手術(shù)，遂于2018年12月18日行開腹探查術(shù)。術(shù)中見：腹水淡紅色，約500 mL，吸凈后見左側(cè)卵巢體積增大，活動度尚可，表面光滑，色白，直徑約8.0 cm，呈實性，腫瘤組織與卵巢組織分界欠清，左側(cè)輸卵管包繞腫瘤呈迂曲變形。子宮及右側(cè)附件未見異常。鑒于患者卵巢腫瘤較大，呈實性，血性腹水較多，不除外惡性可能，同時患者已無生育要求，遂與家屬溝通后行左側(cè)卵巢及輸卵管切除術(shù)，送檢快速病理，結(jié)果回報：（左側(cè)卵巢）性索間質(zhì)來源腫瘤，考慮為卵泡膜細胞瘤伴黃素化。術(shù)后病理回報：（左側(cè)卵巢）性索間質(zhì)腫瘤，結(jié)合免疫組織化學染色結(jié)果及形態(tài)學特征符合硬化性間質(zhì)瘤，局部黃素化細胞呈結(jié)節(jié)樣增生。免疫組織化學染色結(jié)果示：CD10（-）、CD68（-）、CD99（+）、細胞角蛋白（CK，AE1/AE3）（部分+）、雌激素受體（ER）（+）、孕激素受體（PR）（+）、Ki-67（陽性率 5%）、αinhibin（+）、calretinin（+）。腹水脫落細胞檢查示：送檢標本內(nèi)見較多紅細胞，少量淋巴細胞及間皮細胞，未見惡性細胞?；颊咝g(shù)后恢復良好，2018年12月23日出院，出院診斷：OSST。術(shù)后1個月門診復查，腹水消失，月經(jīng)周期恢復正常，隨訪至今，未見復發(fā)。

2 討論

在臨床上，卵巢性索間質(zhì)腫瘤相對少見，約占原發(fā)性卵巢腫瘤的8%，包括顆粒細胞瘤、纖維瘤、支持細胞瘤、類固醇細胞瘤和OSST，其中OSST約占2%～6%。目前OSST的病因尚不明確，Ismail等[4]在1990年首次提出OSST可能因人體內(nèi)激素水平改變，由原本患有的卵巢纖維瘤進展而來；Bairwa等[5]利用電子顯微鏡，從微觀角度出發(fā)，認為OSST起源于卵巢皮質(zhì)上未成熟的干細胞；Khan等[6]認為OSST是由肌動蛋白陽性的肌特異性細胞群，即卵泡周圍間質(zhì)細胞發(fā)展而來。

OSST的平均發(fā)病年齡約為28歲[7]，其臨床表現(xiàn)為：①月經(jīng)不規(guī)則，少數(shù)患者可出現(xiàn)男性化。Roth等[8]提出因腫瘤可能具有內(nèi)分泌功能，使患者體內(nèi)激素紊亂，進而導致月經(jīng)失調(diào)。Park等[9]報道1例尚未有月經(jīng)初潮的11歲女孩患OSST，表現(xiàn)為聲音粗獷、陰毛呈男性分布等男性化癥狀，且其體內(nèi)雄激素水平明顯升高，但進行手術(shù)治療后體內(nèi)睪酮水平恢復正常，提示腫瘤可能分泌雄激素。劉榮華[10]報道OSST患者血漿中雌激素水平也可能有一定程度的升高。②不孕。部分患者出現(xiàn)排卵障礙，導致不孕。③Meigs綜合征。即患者患有卵巢腫瘤伴發(fā)胸腔積液及腹水，可為血性，但在腫瘤切除后胸腹水逐漸消失，多見于卵巢實性腫瘤[11]。有19.3%的OSST患者伴有胸腔積液或腹水[12]，可能是因瘤體巨大壓迫血管或淋巴管所致，同時可表現(xiàn)為腹痛、腹脹。

OSST患者在行婦科檢查時可觸及附件區(qū)包塊，呈囊實性或?qū)嵭?，通常為單?cè)[13]。陰道超聲檢查腫瘤多表現(xiàn)為單側(cè)、孤立的類圓形腫塊，邊界清晰，呈實性或囊實性不均質(zhì)低回聲，實性部分血流豐富，可伴發(fā)盆腹腔積液[2]。本例患者超聲未見血流信號，但提示盆腔積液，與現(xiàn)有文獻部分相符。OSST患者中CA125升高占9%，CA199升高占21%，癌胚抗原（CEA）升高占20%，甲胎蛋白（AFP）升高占7%，人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）未見升高[12]。

OSST的確診仍需依靠病理診斷。肉眼大體標本：多為單發(fā)，圓形或類圓形，表面光滑，呈大小不等結(jié)節(jié)狀，可為實性或囊實性，實性部分色灰白或灰黃，質(zhì)韌，可伴有質(zhì)軟水腫區(qū)；囊性部分可為單房或多房，多房囊腔大小不一，囊內(nèi)壁光滑，內(nèi)含淡黃色黏液或漿液。鏡下觀：可見大小、形態(tài)均無規(guī)則的假小葉樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)富于腫瘤細胞，腫瘤細胞以圓形、卵圓形、多邊形的上皮樣細胞為主，胞質(zhì)豐富透亮或含空泡，細胞核呈卵圓形，居中或偏位，似印戒樣細胞，無病理性核分裂象，腫瘤細胞之間富于薄壁小血管[14]。

OSST需要與其他卵巢腫瘤相鑒別，如：①Krukenberg腫瘤，其多為雙側(cè)，好發(fā)于老年女性，無假小葉結(jié)構(gòu)，故可進行鑒別。Krukenberg腫瘤還表現(xiàn)為有絲分裂活性和核異型性。細胞區(qū)域也有許多類似血管腫瘤的薄壁血管，但免疫組織化學檢查中抑制素陽性可診斷為OSST[15]。②其他卵巢實性腫瘤，例如纖維瘤、卵泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤等，前兩者同屬卵巢性索間質(zhì)細胞的良性腫瘤，發(fā)病年齡較OSST晚，易發(fā)生出血、壞死和囊變；后者屬卵巢低度惡性腫瘤，單發(fā)，囊實性，常伴出血和囊變，可見Call-Exner小體。③卵巢惡性腫瘤，來源于卵巢上皮者多見，好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，腫塊邊界不清，多伴有腹水，常累及和轉(zhuǎn)移至盆腔內(nèi)其他組織和器官，多數(shù)伴有腫瘤標志物水平升高。

Palmeiro等[16]報道，OSST為良性腫瘤，行腫瘤切除術(shù)即可，無需切除患側(cè)卵巢或者附件，術(shù)后也無需輔助系統(tǒng)化療?，F(xiàn)臨床實際采用的術(shù)式仍以開腹手術(shù)為主，但已逐漸向腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)換，但術(shù)中應嚴格遵循無瘤原則，避免復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述，OSST屬臨床罕見疾病，術(shù)前根據(jù)患者的病史、查體及輔助檢查很難明確診斷，診斷的金標準仍為病理診斷。對于年輕女性出現(xiàn)OSST相關(guān)癥狀，附件區(qū)出現(xiàn)單側(cè)、實性或囊實性的腫物時，應考慮到OSST可能。OSST為良性腫瘤，在診治過程中應在爭取達到最佳治療效果的同時，注意著重保護患者的生殖及內(nèi)分泌功能。