陳艷思 ，董渠龍 ，張巖，李娜

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠以及闊韌帶妊娠等。近年來，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為子宮切口瘢痕妊娠也屬于異位妊娠。異位妊娠中以輸卵管妊娠最為常見（占95%），其中輸卵管壺腹部妊娠約占全部輸卵管妊娠的78%，傘部妊娠少見[1]。宮內(nèi)孕合并異位妊娠（heterotopic pregnancy，HP）臨床罕見，發(fā)病率不清，國內(nèi)外文獻(xiàn)均有少數(shù)報道，但以個案報道居多，缺乏系統(tǒng)性研究。HP屬于異常妊娠的范疇，臨床表現(xiàn)主要取決于異位妊娠胚胎的發(fā)育情況，處理較為棘手，目前尚無臨床指南及專家共識可參考。由于在處理異位妊娠病灶的同時還需考慮宮內(nèi)妊娠的存留問題，所以需綜合患者病情采取個體化治療?，F(xiàn)回顧中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學(xué)中心（我院）婦產(chǎn)科收治的1例宮內(nèi)早孕合并左側(cè)輸卵管傘部妊娠病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，希望婦產(chǎn)科醫(yī)生對HP有更全面的了解，在臨床診治過程中引起重視。

1 臨床資料

患者 女，32歲，因孕11+5周，彩色超聲（彩超）提示異位妊娠2 h，于2019年1月8日收入我院?；颊咂剿卦陆?jīng)不規(guī)律，經(jīng)期7 d，月經(jīng)周期45～60 d，量中等，色暗紅，偶有痛經(jīng)，末次月經(jīng)2018年10月8日。患者于2018年11月7日行體外受精-胚胎移植（移植2枚囊胚），胚胎移植后口服地屈孕酮片（20 mg/次，2次/d）行保胎治療。2018年11月21日自測尿妊娠試驗陽性，2018年12月22日于外院行彩超檢查提示：宮內(nèi)早孕，單胎，雙側(cè)附件未見明顯異常。2019年1月8日于我院門診行彩超檢查提示：異位雙胎妊娠，其一位于宮腔內(nèi)，其二位于腹腔內(nèi)，均可見胎心搏動，考慮“HP”，遂收入院行進(jìn)一步治療?；颊咦匀焉镆詠?，無腹痛、腹墜，無陰道出血、流液，無頭暈、乏力。入院后緊急完善相關(guān)化驗檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、傳染病三項及乙肝五項均未見異常。經(jīng)科室討論后向患者及家屬交代病情：為保孕婦安全，建議立即手術(shù)治療，考慮孕婦宮內(nèi)早孕，此次為試管嬰兒，胎兒十分珍貴，為降低麻醉用藥導(dǎo)致胚胎毒性風(fēng)險，建議在硬膜外麻醉下行開腹探查術(shù)。征得患者及家屬同意后遂急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中探查見：腹腔內(nèi)少許新鮮血液，量約50 mL，子宮前位、質(zhì)軟，增大如孕3個月，表面可見纖維素樣滲出；左側(cè)輸卵管增粗，壺腹部及傘部充血，傘部有一破口，可見少量活動性出血，左側(cè)輸卵管與子宮左側(cè)壁間可見一胎胞，其內(nèi)可見羊水及成形胎兒，長約5 cm；右側(cè)附件因粘連未暴露。結(jié)合孕婦病史，術(shù)中診斷為：1.左側(cè)輸卵管傘部妊娠；2.宮內(nèi)早孕。經(jīng)患者家屬同意后行經(jīng)腹左側(cè)輸卵管及妊娠物切除術(shù)（見圖1，見封三），手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中無副損傷。術(shù)后給予肌注黃體酮針（20 mg/次，2次/d）及口服地屈孕酮片（10 mg/次，3次/d）行保胎治療，患者術(shù)后恢復(fù)可，無腹痛、腹墜，無陰道出血、流液，術(shù)后第2天檢測孕酮水平為29.47 ng/mL，術(shù)后第7天復(fù)查彩超提示宮內(nèi)胎兒生長良好且腹部切口愈合良好，拆線后出院經(jīng)隨訪，目前胎兒發(fā)育良好。

2 討論

2.1 病因及臨床表現(xiàn) 單純的異位妊娠是婦產(chǎn)科常見疾病，是受精卵由于各種原因未能在子宮腔著床所造成，臨床上以輸卵管妊娠最常見，其病因包括輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)以及避孕失敗等[1]。最新的研究指出，吸煙、飲酒（每天攝入酒精＞10 g）、使用宮內(nèi)節(jié)育器、過早使用口服避孕藥（16歲前）、宮內(nèi)暴露己烯雌酚等生活方式會增加異位妊娠的風(fēng)險[2]。HP是兩個或兩個以上受精卵分別于宮腔內(nèi)和宮腔外著床所致，宮腔外的異位妊娠灶多發(fā)生于輸卵管[3]，該病國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報道，目前的報道多數(shù)發(fā)生于輔助生殖患者，發(fā)生于自然妊娠狀態(tài)下的報道少見。近些年隨著輔助生殖技術(shù)的興起，在胚胎移植階段大多數(shù)患者選擇移植2～3枚胚胎，且選擇輔助生殖技術(shù)的患者多數(shù)合并輸卵管因素不孕，加之輔助生殖技術(shù)本身就增加了異位妊娠風(fēng)險，所以HP多發(fā)生于選擇輔助生殖技術(shù)的患者[4-5]。HP的臨床表現(xiàn)主要取決于異位妊娠病灶的進(jìn)展情況，表現(xiàn)不一。在早期，異位妊娠的包塊尚未破裂，可沒有臨床癥狀或僅表現(xiàn)為陰道少量出血；隨著異位妊娠包塊的增大，可表現(xiàn)為下腹隱痛；若異位妊娠包塊破裂，可表現(xiàn)為突發(fā)下腹劇痛，伴頭暈、乏力、脈弱等失血性休克表現(xiàn)[6-7]。

2.2 診斷 對于妊娠的診斷，主要依賴于檢測血清學(xué)人絨毛膜促性腺激素（hCG）和孕酮水平以及影像學(xué)彩超的證實，血清hCG和孕酮的動態(tài)變化對胚胎活性有一定的提示作用，而彩超則可以準(zhǔn)確判斷妊娠的具體位置。妊娠早期出現(xiàn)血hCG的異常變化（無論升高或者降低），應(yīng)該考慮到HP的可能[8]，但是需要彩超判斷妊娠的具體部位方可診斷。沒有臨床癥狀的HP并不容易引起彩超醫(yī)師的注意，容易忽視異位妊娠病灶的存在，誤認(rèn)為單純的宮內(nèi)早孕，從而造成漏診，當(dāng)然這也與孕早期異位妊娠病灶較小導(dǎo)致影像學(xué)不明顯有關(guān)。Wu等[9]認(rèn)為，在彩超能探及宮內(nèi)胚胎胎心搏動的2周后再次復(fù)查彩超對及時發(fā)現(xiàn)異位妊娠的胚胎有較大作用。對于有臨床癥狀的HP，若異位妊娠病灶已發(fā)育到一定的程度，彩超往往可以直接診斷，但是對于異位妊娠病灶較小而又出現(xiàn)急腹癥的患者，常常需要術(shù)中才能診斷[10-11]。而對于宮內(nèi)孕合并特殊部位異位妊娠，如宮內(nèi)孕合并宮角妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠，磁共振成像（MRI）檢查對于診斷有一定的意義[10，12]。

2.3 治療 目前并沒有關(guān)于HP治療的臨床指南和專家共識以供參考，但總的原則就是在確保母親安全的前提下消除異位妊娠灶、盡量保留宮內(nèi)妊娠[13]。提倡個體化治療，綜合考慮異位妊娠病灶的部位、胎囊大小、臨床癥狀、患者及家屬對宮內(nèi)妊娠胚胎的期望。常用的治療方法有期待治療、藥物治療以及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療臨床使用最多，包括腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)以及宮腔操作手術(shù)等。對于沒有癥狀的早期HP采取期待治療可能對母兒有一定好處，因為若異位妊娠的胚胎自然死亡吸收則可以使母體免于一次手術(shù)，但在期待治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察異位妊娠病灶的變化以及患者的臨床癥狀，若有破裂可能應(yīng)立即采取其他治療方式[14]。在藥物治療方面，采用局部注射氯化鉀行殺胚治療對于異位妊娠病灶位于子宮切口瘢痕或者輸卵管間質(zhì)部具有可行性[15-16]。若患者及家屬愿意放棄宮內(nèi)妊娠的胚胎，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮行殺胚治療是臨床常用手段[17]。在手術(shù)治療方面，對于異位妊娠包塊破裂、失血性休克或保守治療難以成功的HP多選擇腹腔鏡手術(shù)或者開腹手術(shù)，這兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、機體應(yīng)激小，但需行全身麻醉，麻醉藥物的使用可能會對宮內(nèi)胚胎有一定的毒性作用；開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，但可選擇行椎管內(nèi)麻醉，目前認(rèn)為短時間的椎管內(nèi)麻醉對保留的宮腔內(nèi)胚胎毒性小。但是無論選擇何種術(shù)式，都得與孕婦及家屬充分溝通，聽取其意見，且在手術(shù)中應(yīng)盡量減小對子宮的刺激，以防止術(shù)后宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)[18-21]。也有學(xué)者認(rèn)為，對于異位妊娠病灶位于宮頸、宮角或者輸卵管間質(zhì)部的患者，選擇經(jīng)宮腔異位妊娠胚胎抽吸術(shù)比腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)治療更利于保證宮腔內(nèi)胚胎的安全[9]。Jiang等[19]的研究收集2003—2016年診斷為HP的患者144例，其中13例期待治療成功，56例行腹腔鏡手術(shù)，52例行開腹手術(shù)，23例行經(jīng)宮腔減胎術(shù)，在手術(shù)治療的131例患者中，6例在圍手術(shù)期發(fā)生自然流產(chǎn)，18例在術(shù)后發(fā)生流產(chǎn)，其余均活產(chǎn)，術(shù)后流產(chǎn)率為14.4%、活產(chǎn)率為85.6%?？偟膩碚f手術(shù)治療是較為安全且有效的，但是腹腔鏡手術(shù)使用全身麻醉的方式對胎兒是否有致畸性等危害目前尚無證據(jù)，仍需進(jìn)一步研究。

2.4 對本例患者的診治體會 HP在臨床上實屬少見，輔助生殖技術(shù)增加了HP的發(fā)生率。本例患者即因不孕行輔助生殖技術(shù)后發(fā)生的宮內(nèi)孕合并左側(cè)輸卵管傘部妊娠，患者無明顯的臨床表現(xiàn)，孕8周余時在外院行彩超檢查并未發(fā)現(xiàn)異位妊娠的孕囊，這可能與孕囊的大小有關(guān)，也可能因沒有臨床癥狀未能引起彩超醫(yī)師的重視有關(guān)。隨著孕周的進(jìn)展，孕婦在孕11+5周在我院產(chǎn)檢行彩超檢查發(fā)現(xiàn)異位妊娠胎囊，考慮患者妊娠包塊較大，難以保守治療成功，遂決定行手術(shù)治療。在手術(shù)治療前，與患者及家屬充分溝通，了解患者此次妊娠實屬不易，保留宮內(nèi)胚胎的愿望十分強烈，經(jīng)科室討論后決定行開腹探查術(shù)，首選硬膜外麻醉，硬膜外麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉，可盡量減少麻醉藥物對胚胎的毒性作用。患者手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中盡量減少對子宮的刺激，術(shù)后給予孕激素保胎治療，術(shù)后無流產(chǎn)征兆，已出院繼續(xù)妊娠。在手術(shù)的選擇上，本例患者與3年前我院婦產(chǎn)科曾治療的1例宮內(nèi)早孕合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者相似，當(dāng)時也是出于盡量減少胚胎毒性的考慮最終選擇硬膜外麻醉下開腹手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予保胎治療，孕期順利，預(yù)后良好，現(xiàn)該兒童已約2歲，并未有不適癥狀出現(xiàn)?；仡檶τ贖P的管理，早期診斷是至關(guān)重要的，臨床醫(yī)生對于該病應(yīng)該時刻保持警惕，一旦發(fā)生HP應(yīng)嚴(yán)密觀察，確保母兒安全，選擇最適合患者的治療方式很可能成功挽救一個小生命。