陳芳，王欣，張佟，葉紅

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其實(shí)質(zhì)是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮壁切口局部缺損或瘢痕愈合不良。研究顯示，由于高危妊娠、胎兒窘迫、胎位異常等原因，目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率仍高居30%以上，而一次剖宮產(chǎn)可使61%的患者出現(xiàn)不同程度的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室[1]。隨著我國(guó)二胎政策的全面放開(kāi)，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者再妊娠意愿人群激增，然而文獻(xiàn)顯示該類(lèi)患者特別是重度憩室患者，一旦妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)將由1%升至5%，嚴(yán)重影響母兒健康[2]。因此，越來(lái)越多的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者面臨手術(shù)修補(bǔ)的需求。對(duì)于手術(shù)修補(bǔ)的剖宮產(chǎn)切口憩室厚度目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，一般認(rèn)為≥3 mm無(wú)需修補(bǔ)，2.5～3 mm不推薦修補(bǔ)，而多以憩室厚度≤2.5 mm或≤2 mm作為手術(shù)修補(bǔ)指征。臨床上關(guān)于剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補(bǔ)術(shù)式多樣，最佳的手術(shù)方案應(yīng)能準(zhǔn)確定位并充分去除瘢痕，良好對(duì)合縫合切口，基本恢復(fù)子宮下段解剖結(jié)構(gòu)。2017年10月—2018年10月期間，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（我院）婦科微創(chuàng)中心采用改良式宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)21例有再生育需求的剖宮產(chǎn)切口憩室厚度≤2 mm患者進(jìn)行瘢痕修補(bǔ)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年10月—2018年10月于我院婦科微創(chuàng)中心采用改良式宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行瘢痕修補(bǔ)的有再生育需求的剖宮產(chǎn)切口憩室患者21例，年齡26～38歲，平均（33.0±3.2）歲。其中全部患者均有1次剖宮產(chǎn)史，3例患者剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，2例患者既往有開(kāi)腹闌尾切除術(shù)史。剖宮產(chǎn)切口均為子宮下段橫向切口；剖宮產(chǎn)切口憩室底部漿肌層最薄處厚度≤2 mm，全部患者均有再生育意愿。病程最短為10個(gè)月，最長(zhǎng)為7年，中位病程為26個(gè)月。所有患者在剖宮產(chǎn)前經(jīng)期一般為3～7 d，剖宮產(chǎn)后18例患者開(kāi)始出現(xiàn)不同程度的經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)期持續(xù)8～20 d，3例患者月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，經(jīng)期較前延長(zhǎng)，但仍≤7 d。其中有10例患者曾服用短效避孕藥保守治療3～6個(gè)月，經(jīng)期得到改善，停藥后再次出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)。所有患者均在門(mén)診經(jīng)超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡檢查明確診斷剖宮產(chǎn)子宮切口憩室，并在宮腔注水下經(jīng)超聲測(cè)量憩室底部漿肌層厚度為1～2 mm。經(jīng)患者知情同意，實(shí)施修補(bǔ)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式與體位 全身靜脈復(fù)合麻醉。患者取平臥位置入主Trocar后，取頭低腳高位，直視下置入輔助Trocar。

1.2.2 改良手術(shù)過(guò)程 ①放置帶有螺旋舉宮杯的舉宮器，將子宮體平舉向患者頭側(cè)端，分離粘連后打開(kāi)膀胱返折腹膜，下推膀胱至宮頸內(nèi)口處，暴露子宮下段；②經(jīng)宮頸置入宮腔鏡，于子宮前壁定位剖宮產(chǎn)子宮切口憩室位置，減弱腹腔鏡光源，行宮腹腔鏡聯(lián)合透光試驗(yàn)，準(zhǔn)確定位憩室薄弱區(qū)并在腹腔鏡下標(biāo)記；③撤出舉宮器，放置簡(jiǎn)易舉宮器鉗夾宮頸，助手上推宮頸，于腹腔鏡下充分暴露子宮下段，于標(biāo)記處切開(kāi)子宮下段薄弱區(qū)全層，冷剪刀徹底剪除憩室部瘢痕，暴露新鮮創(chuàng)面；④助手一手上推宮頸，另一手置入8號(hào)擴(kuò)宮棒至宮頸管處，以不超過(guò)新鮮創(chuàng)面為宜，并同時(shí)上挑宮頸，此時(shí)宮頸上抬、宮體上段后仰，可充分顯示創(chuàng)面及子宮內(nèi)膜后壁，以1-0可吸收線間斷全層縫合子宮黏膜層、漿肌層，可完全避免縫合子宮后壁；⑤再次行宮腔鏡檢查，確認(rèn)憩室完全修復(fù)，創(chuàng)面平整。術(shù)后留置尿管48 h，預(yù)防感染。術(shù)后4～5 d出院，要求患者術(shù)后嚴(yán)格避孕1年。

1.3 療效評(píng)估 于術(shù)后1、3和6個(gè)月及1年進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括：術(shù)后異常子宮出血癥狀恢復(fù)情況、術(shù)后3個(gè)月行經(jīng)陰道超聲檢查了解子宮下段憩室恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；定性資料用率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中見(jiàn)所有子宮均為后傾后屈位，膀胱返折腹膜與子宮下段均存在不同程度的粘連。21例患者手術(shù)時(shí)間40～70 min，中位手術(shù)時(shí)間45 min；術(shù)中出血量30～100 mL，中位術(shù)中出血量60 mL。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室位于宮頸內(nèi)口上方水平10例，宮頸內(nèi)口水平8例，子宮下段近圓韌帶附著水平3例。術(shù)后病理結(jié)果示：子宮內(nèi)膜增生改變，子宮肌層見(jiàn)纖維瘢痕，局部慢性炎癥。21例患者均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及輸血。21例患者月經(jīng)復(fù)潮后門(mén)診隨訪6～14個(gè)月，中位隨訪時(shí)間9個(gè)月。全部患者術(shù)前經(jīng)期7～20 d，平均（11.2±3.5）d，術(shù)后經(jīng)期明顯縮短[4～10 d，平均（6.0±1.2）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.79，P=0.00）。術(shù)前憩室肌層厚度為 1～2 mm，平均（1.59±0.30）mm，術(shù)后3個(gè)月行經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮下段憩室肌層厚度明顯增厚[2.1～6.5 mm，平均（3.25±0.95）mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.00，P=0.00）。且其中81.0%（17/21）患者術(shù)后憩室底部漿肌層厚度≥2.5 mm，57.1%（12/21）患者憩室厚度≥3 mm。由于要求術(shù)后所有患者嚴(yán)格避孕1年，目前僅有5例患者試孕，其中2例患者自然受孕中，3例患者未懷孕，其余16例患者仍嚴(yán)格避孕中。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的發(fā)病機(jī)制與臨床危害 憩室是指腔隙樣臟器的黏膜層向壁層外突出的局限性擴(kuò)張或囊樣突出，常見(jiàn)于食管、十二指腸、空腸等臟器，多數(shù)是先天性發(fā)育缺陷，很少見(jiàn)于子宮。而剖宮產(chǎn)子宮切口憩室是一種后天傷口愈合不良。本研究發(fā)現(xiàn)所有患者子宮均為后位，可能是由于后位子宮宮體相對(duì)于宮頸的后屈致使剖宮產(chǎn)傷口周?chē)鷱埩υ黾?，局部血液灌注不良，使得剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮壁切口局部缺損和（或）瘢痕愈合不良，向子宮壁突出形成囊袋狀或“溝壑”樣缺損，最終形成憩室樣解剖缺損[3]。由于憩室多數(shù)與宮腔相通，且憩室內(nèi)部亦有功能性?xún)?nèi)膜，但由于憩室流出道梗阻，流經(jīng)的經(jīng)血及憩室底部?jī)?nèi)膜周期性剝脫形成的經(jīng)血均不能順暢流出，經(jīng)血積存繼發(fā)憩室底部血管炎性增生，從而出現(xiàn)經(jīng)后陰道出血淋漓不盡，經(jīng)期延長(zhǎng)，小腹墜脹，還可導(dǎo)致精子進(jìn)入宮腔受阻，引起繼發(fā)性不孕。此外，憩室底部肌層薄弱，容易出現(xiàn)瘢痕妊娠，且孕晚期由于憩室部位肌層薄弱缺乏彈性，易出現(xiàn)子宮破裂或不全破裂或胎盤(pán)植入并發(fā)產(chǎn)后大出血等，嚴(yán)重影響育齡女性生殖健康。

3.2 剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的治療方法選擇與療效 臨床上剖宮產(chǎn)子宮切口憩室形態(tài)多樣、癥狀不一，因此其治療方法亦多樣，包括藥物治療及手術(shù)治療。手術(shù)方案包括：宮腔鏡下剖宮產(chǎn)子宮切口憩室整復(fù)術(shù)、經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)，治療方案應(yīng)結(jié)合患者癥狀以及生育要求綜合而定。

3.2.1 藥物治療 2006年Tahara等[4]嘗試對(duì)157例以異常子宮出血為表現(xiàn)的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者給予口服避孕藥（oral contraceptive，OC）治療，取得明顯效果，認(rèn)為OC可以改善凝血功能以及血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，穩(wěn)定微循環(huán)，進(jìn)而在短期內(nèi)改善剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者的癥狀。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)OC對(duì)于深大憩室效果不佳，不能改善經(jīng)期延長(zhǎng)、小腹墜脹的癥狀，認(rèn)為OC不能從根本上解決憩室解剖異常導(dǎo)致的癥狀。因此目前OC主要適用于以異常子宮出血為表現(xiàn)、無(wú)生育要求且不愿意接受手術(shù)治療的患者的短期治療，一般建議服用OC 3～6個(gè)周期，用藥期間觀察患者月經(jīng)情況，經(jīng)期縮短至正?；蜿幍懒芾斐鲅Y狀消失則判定為有效；若3個(gè)周期后癥狀持續(xù)存在，則不建議繼續(xù)用藥。此外，OC不適用于嗜煙、乳腺疾病、凝血功能障礙或有血栓性疾病家族史的患者[5]。

3.2.2 宮腔鏡手術(shù) 宮腔鏡手術(shù)通過(guò)切除憩室周?chē)绊懡?jīng)血或積液流出的纖維瘢痕，清除憩室底部異物，使流出道恢復(fù)平緩，并電灼憩室底部增生血管及具有分泌功能的子宮內(nèi)膜，對(duì)于改善經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道出血淋漓不盡等效果顯著[6-7]。但其并不能從根本上解決憩室底部肌層薄弱的問(wèn)題，甚至導(dǎo)致新的瘢痕形成，術(shù)后建議嚴(yán)格避孕，故不適用于有生育要求的患者。由于宮腔鏡電極的熱傳導(dǎo)，對(duì)于憩室底部肌層≤2 mm的患者，發(fā)生子宮穿孔、膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著提升，術(shù)前應(yīng)充分權(quán)衡[8]。

3.2.3 陰式手術(shù) 經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)通過(guò)分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露并去除憩室部位瘢痕后重新縫合，不受憩室肌層厚度的影響，是理想的手術(shù)方案之一。Luo等[9]研究對(duì)42例剖宮產(chǎn)切口憩室患者實(shí)施經(jīng)陰修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后隨訪10～23個(gè)月，39例（92.9%）月經(jīng)恢復(fù)正常，僅1例發(fā)生術(shù)后感染。但由于陰式手術(shù)術(shù)野有限，且剖宮產(chǎn)患者幾乎均存在不同程度的膀胱與子宮下段粘連，如粘連嚴(yán)重，子宮上移后下拉困難、解剖不清，膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)加大，手術(shù)難度增加，對(duì)術(shù)者手術(shù)技能要求較高。

3.3 改良式宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補(bǔ)中的優(yōu)勢(shì) 近年來(lái)，由于宮腹腔鏡技術(shù)的成熟，被越來(lái)越多的應(yīng)用到憩室修補(bǔ)中。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補(bǔ)的要點(diǎn)是準(zhǔn)確定位憩室，徹底去除瘢痕，良好對(duì)合后實(shí)施縫合[10-12]。本研究中21例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后癥狀改善率為100%，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。分析手術(shù)成功的要點(diǎn)，我們?cè)谥委熤锌偨Y(jié)體會(huì)如下。①充分下推膀胱：剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者多數(shù)經(jīng)歷1～2次剖宮產(chǎn)，膀胱具有不同程度的粘連上移，于腹腔鏡直視下打水墊，有助于分清解剖層次，利于下推膀胱，減少損傷發(fā)生。②宮腹腔鏡聯(lián)合透光定位：由于部分憩室形態(tài)不規(guī)則不連續(xù)，宮腹腔鏡聯(lián)合下透光可充分定位憩室薄弱部位，利于充分去除瘢痕，暴露新鮮創(chuàng)面，不受子宮粘連上移暴露困難的影響，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。③縫合到位：良好對(duì)合后縫合到位是影響憩室愈合的另一關(guān)鍵因素。充分去除瘢痕后，上推宮頸充分暴露子宮下段，同時(shí)于宮頸管內(nèi)置入擴(kuò)宮棒上挑宮頸，更能清晰顯示創(chuàng)面，再以可吸收縫合線間斷平整地縫合創(chuàng)面，同時(shí)避免縫合子宮后壁造成粘連，最終保證良好的修復(fù)效果。所以，與宮腔鏡手術(shù)相比，宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)不僅適用于異常子宮出血、小腹墜脹等不適的患者，更適用于有生育要求的患者，且不受憩室底部肌層厚度的限制；而相對(duì)于陰式手術(shù)而言，具有更廣闊的視野，術(shù)野更為清晰，尤其適用于粘連嚴(yán)重的患者。④通過(guò)聯(lián)合簡(jiǎn)易舉宮器及宮頸管內(nèi)擴(kuò)宮棒的使用，在原宮腹腔鏡聯(lián)合透光定位行剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補(bǔ)的基礎(chǔ)上，能夠更充分地暴露子宮下段，利于創(chuàng)面的暴露和縫合，是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵操作步驟之一。

綜上所述，改良式宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補(bǔ)中具有精準(zhǔn)定位、徹底去除瘢痕并最終良好對(duì)合傷口的優(yōu)勢(shì)，臨床療效確切。即使目前剖宮產(chǎn)子宮切口憩室治療方案多樣且有效，但也僅是憩室形成后的補(bǔ)救措施，不能從根本上解決局部瘢痕形成的問(wèn)題，最好的措施應(yīng)是嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，即使剖宮產(chǎn)不可避免時(shí)，也要盡量選擇合適的時(shí)機(jī)，縫合時(shí)注意對(duì)合，盡量減少憩室的發(fā)生。