崔向武 劉 潔 何婷婷 鄧柏楊

(1 廣西廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530001，電子郵箱：892505572@qq.com；廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院2 病理科，3 肝膽腺體外科，南寧市 530001)

【提要】 下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是由于周圍動脈粥樣硬化所導(dǎo)致動脈狹窄、閉塞引起的下肢缺血性疾病,是全身動脈硬化的局部表現(xiàn)，是老年常見病之一。本文就ASO的病因病機、辨證分型及中醫(yī)治療的經(jīng)驗方藥、外治方法及中藥方劑作用機制等研究進展進行綜述。

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)指由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，造成下肢供血動脈管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起間歇性跛行、皮溫降低、疼痛甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化病變在下肢動脈的表現(xiàn)[1]。ASO嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至因肢體缺血壞死而截肢。ASO手術(shù)治療費用高，且有較高的復(fù)發(fā)再狹窄率[2]。中醫(yī)在其獨特的理論體系指導(dǎo)下治療ASO已取得了良好的療效。本文就ASO的病因病機、辨證分型及中醫(yī)治療經(jīng)驗方藥、外治方法及中藥方劑作用機制等研究進展進行綜述。

1 ASO的中醫(yī)病名

查閱中醫(yī)典籍并根據(jù)ASO臨床癥狀等綜合判斷其屬于中醫(yī)“脫疽”“脈痹”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]云“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通。不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉。血枯空虛則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏…發(fā)于足指名脫癰，其狀赤黑。”脫癰即為脫疽最早的記載，其詳細(xì)描述了脫疽的病因病機和臨床癥狀。晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》[4]云“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑者，死不治；不赤黑者不死。治之不衰，急斬去之，不去則死矣?！逼鋵⒚摪b改稱為脫疽，脫疽病名沿用至今。

2 ASO病因病機

ASO發(fā)病的高危因素有高齡、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、慢性炎癥等，其中動脈粥樣硬化是ASO發(fā)病最主要的原因，但其確切的病因病機、發(fā)病機制尚不清楚[1]。中醫(yī)認(rèn)為，脫疽主要由于脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒濕，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，內(nèi)不能壯養(yǎng)臟腑,外不能充養(yǎng)四肢；脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落；若寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾(指)紅腫潰膿；熱邪傷陰，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，干枯萎縮。

鄧柏楊等[5]指出，ASO為老年多發(fā)病，其本為老年陽虛，瘀阻為標(biāo)，溫法乃治病求本之法。劉素欽以陰陽理論為指導(dǎo)，指出ASO的發(fā)病原因為人體陽氣不足，固護失職，不能抵御外邪，內(nèi)邪漸生，并強調(diào)治療ASO不僅限于局部有形之寒熱痰濕瘀毒，而應(yīng)重視整體經(jīng)絡(luò)臟腑漸虧無形之陽氣[6]。陳淑長認(rèn)為ASO為全身氣血虧虛的表現(xiàn)，與脾胃密切相關(guān)，其主要病機為久病正虛，氣血瘀滯，營衛(wèi)不暢，肌膚失養(yǎng)，主張治療以益氣健脾、去痰生肌為大法，強調(diào)固護脾胃在治療中的重要性[7]。張宏亮認(rèn)為動脈硬化閉塞癥與脾胃不和有密切關(guān)系，脾胃不和、痰濁內(nèi)生、痰瘀互結(jié)、阻遏脈道而發(fā)病，強調(diào)健脾化痰藥在治療ASO中的重要性[8]。黃景華等[9]指出ASO病理特點為氣血瘀滯，脈絡(luò)阻塞，其發(fā)病與心脾腎的主血生血功能密切相關(guān)，認(rèn)為ASO的基本病機為心脾腎不足，因“沖脈為五臟六腑之?！?，其走向分布四肢，故提出沖脈不足亦為其病機之一。喻文球認(rèn)為，氣血虧虛、陰陽失調(diào)、氣血凝滯、經(jīng)脈瘀阻是本病的基本病機，氣血不足為本，經(jīng)脈瘀阻為標(biāo)，間夾寒、熱、痰、濕，為本虛標(biāo)實之證[10]。尚德俊認(rèn)為血脈瘀閉為ASO的主要病機，治療上應(yīng)把活血化瘀貫徹始終[11]。龐鶴指出，雖然目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ASO發(fā)病為血脈淤阻，但從發(fā)病年齡段來看，多數(shù)患者是在氣血衰退的老年階段發(fā)病[12]，《靈樞營衛(wèi)生會篇》[13]云“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，故其認(rèn)為本病的病因病機應(yīng)以氣虛血瘀為本，毒邪擾結(jié)為標(biāo)，治療應(yīng)以益氣法為主。

3 ASO的中醫(yī)辨證分型

《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[1]中指出，中醫(yī)治療ASO以辨證論治為主，活血化瘀法貫徹始終。指南將ASO分為寒凝血瘀證，治法為溫經(jīng)通脈活血化瘀，用陽和湯加味；血脈瘀阻證，治法為活血化瘀、通絡(luò)止痛，益氣活血，內(nèi)服桃紅四物湯加味；氣血虧虛證，治法為補益氣血，藥用八珍湯合補陽還五湯加減。而醫(yī)學(xué)工作者們通過大量的臨床診治經(jīng)驗總結(jié)出治療ASO不同的方法。陳淑長將ASO分為脈絡(luò)寒凝證，治宜溫經(jīng)益氣、活血通絡(luò)，方用陽和湯加減；脈絡(luò)血瘀證，治宜益氣活血、化瘀止痛，方用桃紅四物湯加減；脈絡(luò)瘀熱證，治宜養(yǎng)陰清熱、活血化瘀，方用顧步湯加減；脈絡(luò)熱毒證，治宜養(yǎng)陰清熱、活血解毒，方用四妙勇安湯加減[7]。侯玉芬將脫疽分為氣虛血瘀癥，方用補陽還五湯加減，其中重用黃芪以達(dá)到補氣活血之功效；陽虛陰寒證，方用陽和湯加黃芪、黨參、丹參以益氣扶正、活血通絡(luò)；血脈瘀阻證，血府逐瘀湯加減；濕熱證，四妙勇安湯加減；氣血兩虛證，八珍湯加減[14]。顧兆農(nóng)將脫疽分為虛寒型，方用當(dāng)歸四逆湯合陽和湯加減；寒濕型，方用當(dāng)歸四逆湯合四妙散加減；毒熱型，方用加味四妙勇安湯[15]。尚德俊將ASO分為痰瘀癥和血瘀證兩大證型，又根據(jù)各期不同階段癥狀分為濕熱下注證、氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、脈絡(luò)瘀阻證，治療以活血化瘀貫徹始終[16]。

4 中醫(yī)復(fù)方治療ASO

中醫(yī)治療的一大特色為中醫(yī)復(fù)方的運用，在辨證論治的基礎(chǔ)上遣方用藥，隨癥加減可以治療各種復(fù)雜的癥狀。李曉亮等[17]采用活脈散(水蛭、虻蟲、地龍、三七、全蝎、丹參、洋金花)治療ASO療效確切。李曉慶等[18]采用自擬解毒通脈方(金銀花40 g，玄參25 g，當(dāng)歸15 g，雞血20 g，地龍20 g ，延胡索15 g，牛膝15 g，桂枝10 g，甘草10 g等)治療ASO脫疽壞死期患者的總有效率為86.6%，其中對壞死期1期、2期患者的有效率高達(dá)90.0%，療效顯著；認(rèn)為“毒”是ASO壞死期的關(guān)鍵因素，治療用藥應(yīng)以去“毒邪”為主并加以扶正藥物。吳昊等[19]采用加味四妙勇安湯顆粒(茵陳15 g、垂盆草30 g、蒲黃10 g、生牡蠣30 g、當(dāng)歸10 g，玄參15 g，金銀花30 g，生甘草6 g、丹參15 g、赤芍10 g、川牛膝15 g、土茯苓30 g、薏苡仁30 g、豨薟草30 g、黃連9 g、肉桂4.5 g)治療ASO患者的總有效率為94.83%，認(rèn)為該方的作用機制可能與抗炎、降脂、改善血液循環(huán)、抗血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。唐亮等[20]比較自擬透骨通脈飲(透骨草30 g，生黃芪30 g，牡蠣30 g，當(dāng)歸20 g，丹參10 g，牛膝10 g，川芎10 g，地龍10 g，水蛭8 g，甘草3 g)聯(lián)合前列地爾與單純使用前列地爾治療ASO的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)透骨通脈飲聯(lián)合前列地爾治療ASO的療效優(yōu)于單獨使用前列地爾，且無不良反應(yīng)。林慈東[21]用加味補陽還五湯(當(dāng)歸尾12 g、黃芪30 g、川芎10 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、毛冬青根30 g、山楂12 g)治療氣虛血瘀型ASO患者的總有效率為97%，治療后血脂、纖維蛋白原等指標(biāo)比治療前明顯降低。

5 中醫(yī)藥在ASO手術(shù)前后的應(yīng)用

除常規(guī)抗凝、溶栓、降脂、降血壓外，手術(shù)也是ASO的重要治療手段，包括動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、動脈旁路術(shù)及介入療法[22]。手術(shù)治療能在短期內(nèi)再通血管，減輕或消除臨床癥狀，但其缺點是術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重且遠(yuǎn)期通暢率低[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，中藥有很好的降脂、抗炎、保護內(nèi)皮等作用[24-25]。中醫(yī)藥在ASO術(shù)后患者的應(yīng)用有重要的臨床意義，ASO術(shù)前術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高遠(yuǎn)期通暢率[26-29]。

6 中醫(yī)外治法

ASO的中醫(yī)外治法主要有外敷、熏洗。外敷藥常用劑型有粉劑、油膏、膏藥等。有文獻記載，皮膚未潰采用沖和膏、紅靈丹油膏外敷，已潰可外敷生肌玉紅膏等[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，外敷藥可有效緩解局部癥狀，尤其是在潰瘍壞死期使用可蠶食壞死組織，加快創(chuàng)面愈合[31-32]。熏洗法主要運用在ASO未潰期，在其藥效和熱力作用下，能有效緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)，提高治愈率[33-34]。針灸也被廣泛應(yīng)用于治療ASO，主要有體針、耳針穴位注射等。針灸治療可以調(diào)整臟腑功能，通絡(luò)止痛。研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療ASO患者能很好地疏通經(jīng)脈氣血，幫助血運重建，緩解疼痛，同時還可以明顯降低血脂，改善血液黏度[35-36]。

7 中醫(yī)方藥作用機制

隨著微觀科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，從分子細(xì)胞層面研究中醫(yī)藥作用機制已不是難事，中醫(yī)發(fā)展需要應(yīng)用這些新技術(shù)來充實與發(fā)展中醫(yī)理論?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在ASO發(fā)病機制的研究有脂質(zhì)滲入學(xué)說、內(nèi)膜損傷學(xué)說、平滑肌細(xì)胞增殖遷移學(xué)說等[37]。中醫(yī)藥學(xué)者對中醫(yī)治療ASO作用機制做了很多相關(guān)研究。

樊凱芳等[38]實驗研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸四逆湯防治ASO的作用機制可能與其能明顯抑制ASO患者血管平滑肌細(xì)胞的遷移與增殖有關(guān)。何佩[39]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)復(fù)方補氣活血通脈丸通過增加ASO患者內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量和其增殖、遷移和黏附能力來防治ASO。張立燕[40]發(fā)現(xiàn)解毒活血法可以通過逆轉(zhuǎn)ASO患者平滑肌細(xì)胞表型起到治療作用，該研究從分子水平展示了活血解毒法的療效和作用機制，為以后的臨床用藥起到指導(dǎo)作用。內(nèi)皮損傷、炎性細(xì)胞浸潤是動脈硬化的重要始動環(huán)節(jié)，中醫(yī)藥治療ASO能夠顯著控制炎癥反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能[41-43]。

8 結(jié) 語

從中醫(yī)病因病機辨證治療來看，ASO的關(guān)鍵病機為本虛標(biāo)實，不管何種治法，扶正祛邪是其根本大法。但各個醫(yī)家對本病的辨證分型上仍各有不同觀點，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[44]。此外，中醫(yī)藥治療ASO也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種治療方法的可比性、可重復(fù)性差，不利于推廣。在分子學(xué)水平上研究中醫(yī)藥治療ASO作用機制的研究相對較少且過于分散，影響研究的關(guān)聯(lián)性及深度，缺乏相應(yīng)的可信度。在醫(yī)藥研究的大趨勢中，從分子水平來闡釋中醫(yī)藥治療ASO的作用機制，能夠豐富中醫(yī)理論以更好地指導(dǎo)臨床用藥。

中醫(yī)治療ASO的理論和臨床經(jīng)驗十分豐富，通過辨證論治能夠改善ASO患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，充分顯示了中醫(yī)藥治療ASO的優(yōu)勢與前景。