楊開(kāi)浩 周 宏 張 麗

[重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、重慶市腫瘤研究所、重慶市腫瘤醫(yī)院黨辦(醫(yī)院質(zhì)量管理部)，重慶市 400030，電子郵箱：yangkh258@qq.com]

【提要】 2017年8月，重慶市人民政府辦公廳印發(fā)《重慶市全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案的通知》，標(biāo)志著重慶市公立醫(yī)院綜合改革工作全面鋪開(kāi)。重慶市腫瘤醫(yī)院嚴(yán)格按照上級(jí)部門(mén)的統(tǒng)一部署，以SPDCA循環(huán)為指導(dǎo)，全院齊力同心，順利有序平穩(wěn)地推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)工作，取得了較好的實(shí)際效果。本文對(duì)醫(yī)院醫(yī)改相關(guān)工作進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)，以供其他醫(yī)院參考。

1 SPDCA循環(huán)

SPDCA循環(huán)包括S(Study/Survey，學(xué)習(xí)/調(diào)查)、P(Plan，計(jì)劃)、D(Do，執(zhí)行)、C(Check，檢查)、A(Action，處理)5個(gè)階段[1]。與PDCA循環(huán)相比，SPDCA循環(huán)明確了學(xué)習(xí)或調(diào)查作為PDCA前置程序的重要性。通過(guò)深入學(xué)習(xí)或調(diào)查，可為制定計(jì)劃提供更可靠的數(shù)據(jù)和參考資料，降低計(jì)劃時(shí)的誤差率，減少因同一事件而進(jìn)行PDCA循環(huán)的次數(shù)，從而提高持續(xù)整改的工作效率[2]。

2 公立醫(yī)院綜合改革

公立醫(yī)院綜合改革的目的在于堅(jiān)持和維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，更好地解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題。主要方式有取消公立醫(yī)院藥品等加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在公立醫(yī)院逐利機(jī)制，落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等。這些工作涉及患者、醫(yī)務(wù)人員、政府、市場(chǎng)等多方核心利益，任何失誤都有可能造成不可挽回的嚴(yán)重后果，改革實(shí)效可能大打折扣。常規(guī)的PDCA循環(huán)中簡(jiǎn)單的P(計(jì)劃)指導(dǎo)這一重大項(xiàng)目工作略顯不足，更加充足、全面的前期調(diào)研準(zhǔn)備工作階段顯得尤為重要。

3 SPDCA循環(huán)在公立醫(yī)院綜合改革工作中的運(yùn)用

公立醫(yī)院綜合改革工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，這既是一次挑戰(zhàn)，也是醫(yī)院走向現(xiàn)代化管理的機(jī)遇。因此，要做好公立醫(yī)院綜合改革工作，必須主動(dòng)適應(yīng)改革、找準(zhǔn)方法，始終堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)工作理念。將SPDCA運(yùn)用于公立醫(yī)院綜合改革中，可以提高改革效率，對(duì)順利推進(jìn)改革具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 學(xué)習(xí)/調(diào)查(S)

3.1.1 學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)：通過(guò)參加各種醫(yī)院管理學(xué)術(shù)會(huì)議，積極向其他省市兄弟醫(yī)院了解醫(yī)改工作難點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)。如2016年12月，我院以召開(kāi)年度綜合目標(biāo)管理現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)會(huì)為契機(jī)，主動(dòng)向市內(nèi)部分區(qū)縣醫(yī)院了解前期藥品零差率改革工作實(shí)施過(guò)程中面臨的主要問(wèn)題、醫(yī)院運(yùn)行壓力、應(yīng)對(duì)策略等情況。

3.1.2 內(nèi)部調(diào)研：從市級(jí)醫(yī)院層面來(lái)看，2017年我市公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)主要為“一取消、一調(diào)整”[2]，即取消藥品加成、調(diào)整部分(439項(xiàng))醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。市政府通過(guò)調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的方式，對(duì)取消醫(yī)院藥品加成后減少的合理收入進(jìn)行補(bǔ)償，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的舊機(jī)制。此次涉及的調(diào)升項(xiàng)目較少，而取消藥品加成以及降低大型設(shè)備收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(258項(xiàng))幅度較大，這對(duì)腫瘤專科醫(yī)院來(lái)說(shuō)，給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)了不小的挑戰(zhàn)。從2017年3月起，我院通過(guò)及時(shí)向上級(jí)部門(mén)了解政策調(diào)整內(nèi)容，組織財(cái)務(wù)、信息、醫(yī)務(wù)等相關(guān)科室人員反復(fù)精確測(cè)算改革對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入、特殊患者人群費(fèi)用(如經(jīng)過(guò)測(cè)算排查出因放療患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)改革后醫(yī)療費(fèi)用增加的情況)等方面的影響，測(cè)算結(jié)果作為醫(yī)院實(shí)時(shí)向上級(jí)爭(zhēng)取支持以及醫(yī)院制定落實(shí)醫(yī)改政策方案的重要依據(jù)。

3.2 計(jì)劃(P)

3.2.1 成立組織：強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，成立以院長(zhǎng)、黨委書(shū)記任組長(zhǎng)的綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院綜合改革工作；在醫(yī)院質(zhì)量管理部下設(shè)綜合改革辦公室，具體負(fù)責(zé)院內(nèi)協(xié)調(diào)督導(dǎo)工作。為加強(qiáng)改革期間院內(nèi)的指揮調(diào)度，我院在指定地點(diǎn)設(shè)立以院長(zhǎng)、黨委書(shū)記為指揮長(zhǎng)的臨時(shí)指揮部；針對(duì)此次公立醫(yī)院綜合改革重點(diǎn)任務(wù)以及薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院還成立綜合協(xié)調(diào)、政策培訓(xùn)、宣傳輿情導(dǎo)控、信息支持、藥品保障、門(mén)診疏導(dǎo)、應(yīng)急維穩(wěn)、紀(jì)律督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)評(píng)估、后勤保障等10個(gè)工作組，由分管院領(lǐng)導(dǎo)、牽頭部門(mén)負(fù)責(zé)人分別擔(dān)任組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)。

3.2.2 落實(shí)責(zé)任，分解任務(wù)：強(qiáng)化落實(shí)主體責(zé)任，院長(zhǎng)、黨委書(shū)記是全院公立醫(yī)院綜合改革工作的第一責(zé)任人，各科室主任是本科室改革工作的第一責(zé)任人。同時(shí)，我院將總體工作安排分為準(zhǔn)備、實(shí)施、運(yùn)行3個(gè)階段，每個(gè)階段各有側(cè)重；明確各階段每項(xiàng)工作的完成時(shí)限及要求，將全部任務(wù)下放落實(shí)到責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人，確保人人有任務(wù)、個(gè)個(gè)有目標(biāo)。

3.2.3 制定方案，明確要求：按照“全員主動(dòng)參與，確保平穩(wěn)推進(jìn)”“排查隱患風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)主體責(zé)任”“保障全面有力，協(xié)作高效順暢”“堅(jiān)持公益屬性，堅(jiān)守責(zé)任擔(dān)當(dāng)”的總體原則，院領(lǐng)導(dǎo)多次反復(fù)組織相關(guān)科室討論，最終形成我院公立醫(yī)院綜合改革總體工作方案。為細(xì)化各項(xiàng)具體工作任務(wù)，還配套制定了更加細(xì)化的關(guān)于政策培訓(xùn)、宣傳輿情導(dǎo)控、應(yīng)急維穩(wěn)、信息支持、門(mén)診疏導(dǎo)、監(jiān)測(cè)評(píng)估、醫(yī)療護(hù)理具體操作問(wèn)題等7個(gè)子方案。

3.3 執(zhí)行(D)

3.3.1 全院動(dòng)員，全員培訓(xùn)：公立醫(yī)院綜合改革工作涉及醫(yī)院各個(gè)方面，需要全院上下共同參與，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都有可能直接影響整體改革工作的完成質(zhì)量。醫(yī)院通過(guò)召開(kāi)動(dòng)員部署大會(huì)、誓師大會(huì)，院領(lǐng)導(dǎo)深入一線交心談心、院內(nèi)科室內(nèi)多層次分類別培訓(xùn)等方式，明紀(jì)律、嚴(yán)要求，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，明確改革期間絕不因?yàn)獒t(yī)院收入減少而影響到醫(yī)務(wù)人員績(jī)效收入，讓全院?jiǎn)T工深刻認(rèn)識(shí)此次改革對(duì)醫(yī)院及個(gè)人長(zhǎng)期發(fā)展具有積極意義，確保全院職工積極主動(dòng)參與到醫(yī)改工作中來(lái)。

3.3.2 立體宣傳，主動(dòng)解讀：除完成市醫(yī)改辦發(fā)放宣傳冊(cè)、公示物價(jià)等規(guī)定工作外，我院通過(guò)住院科室公休會(huì)、科室公告欄等形式主動(dòng)向患者宣傳解讀調(diào)價(jià)政策，尤其做好放療、特病等特殊人群的政策解讀；在門(mén)診、收費(fèi)窗口等重點(diǎn)位置還依托宣傳應(yīng)急處置分隊(duì)隊(duì)員、志愿者等積極做好政策答疑工作，確保讓每一名來(lái)院患者第一時(shí)間認(rèn)識(shí)到改革的積極意義。

3.3.3 優(yōu)化流程，優(yōu)惠便民：我院通過(guò)全面實(shí)施分時(shí)段預(yù)約檢查、增配銀醫(yī)自助設(shè)備、做好高峰期間人員調(diào)配、提前門(mén)診上班時(shí)間、延長(zhǎng)大型設(shè)備工作時(shí)間等方式，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，增加便民門(mén)診力量，有效確保就醫(yī)高峰期間的就醫(yī)秩序；全面保障門(mén)診普通號(hào)源供應(yīng)，普通號(hào)源占所有號(hào)源的70%以上；醫(yī)院堅(jiān)持以病人為中心，針對(duì)系統(tǒng)切換及正式改革期間可能遇到的如收費(fèi)、退費(fèi)流程不便等問(wèn)題，設(shè)置醫(yī)改期間綠色通道，讓醫(yī)院工作人員之間直接溝通來(lái)進(jìn)一步減少患者來(lái)回奔走時(shí)間，提升患者就醫(yī)感受。

3.3.4 規(guī)范行為，合理診療：我院反復(fù)重申“九不準(zhǔn)”等紀(jì)律要求，并通過(guò)進(jìn)一步強(qiáng)化合理用藥培訓(xùn)、合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、耗材使用管理、專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)等專項(xiàng)工作，尤其是抽調(diào)醫(yī)務(wù)部等部門(mén)質(zhì)量管理人員加大對(duì)門(mén)診大型設(shè)備檢查、輔助用藥和出院患者費(fèi)用審核力度，嚴(yán)格落實(shí)核心制度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保改革優(yōu)惠政策落到實(shí)處。

3.3.5 排查隱患，處置到位：在屬地公安局、派出所的大力協(xié)助配合下，我院全面梳理排查糾紛隱患；選派溝通能力較強(qiáng)的行政后勤部門(mén)人員成立5支宣傳應(yīng)急處置分隊(duì)，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)劃片區(qū)值守，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)改期間重點(diǎn)區(qū)域安防力量，加大對(duì)門(mén)急診、住院部護(hù)士站等重點(diǎn)區(qū)域的安保巡邏，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)區(qū)視頻監(jiān)控、紅外線報(bào)警器、門(mén)禁系統(tǒng)全覆蓋；積極利用院內(nèi)不良事件上報(bào)管理平臺(tái)，實(shí)行醫(yī)改期間患者死亡報(bào)告制度；組織2次院內(nèi)信息系統(tǒng)癱瘓應(yīng)急演練，提前化解院內(nèi)各類隱患問(wèn)題10余起，確保醫(yī)改期間醫(yī)院正常秩序；為加強(qiáng)院內(nèi)信息溝通，減少因信息傳遞失真導(dǎo)致的不良影響，我院還為院領(lǐng)導(dǎo)、重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人、值班人員配備對(duì)講機(jī)，確保院內(nèi)多部門(mén)聯(lián)動(dòng)高效配合，及時(shí)有效處理信息系統(tǒng)癱瘓、停電等突發(fā)事件。

3.3.6 后勤服務(wù)保障有力：醫(yī)院統(tǒng)籌做好水電氣、通信等后勤保障工作，后勤各班組加大對(duì)重要區(qū)域、重點(diǎn)場(chǎng)所、重要時(shí)段的巡查力度；加強(qiáng)改革期間住院床位調(diào)配管理；做好院內(nèi)交通疏導(dǎo)，確保院內(nèi)物流暢通；加強(qiáng)院內(nèi)臨床用藥(尤其是短缺、醫(yī)保限價(jià)藥品)、器械、耗材的儲(chǔ)備和供應(yīng)保障，為改革順利實(shí)施保駕護(hù)航。

3.4 檢查(C) 為保證各項(xiàng)工作的進(jìn)度和改革實(shí)效，醫(yī)院紀(jì)律督導(dǎo)組、監(jiān)測(cè)評(píng)估組積極履行督導(dǎo)監(jiān)測(cè)職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題及不足。

3.4.1 紀(jì)律督導(dǎo)：由醫(yī)院紀(jì)委書(shū)記牽頭，加大明察暗訪力度，嚴(yán)查改革實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的違紀(jì)違規(guī)行為，及時(shí)糾正改革中的紀(jì)律問(wèn)題；對(duì)因工作不力造成不良影響的科室和個(gè)人嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)處理。

3.4.2 監(jiān)測(cè)評(píng)估：此次改革是否落到實(shí)處，直接體現(xiàn)在絕大多數(shù)患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)是否有所減輕上，因此做好實(shí)時(shí)運(yùn)行監(jiān)測(cè)尤為重要。醫(yī)院監(jiān)測(cè)評(píng)估工作組做好實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)并定期(日、周、月)匯總運(yùn)行數(shù)據(jù)，適時(shí)召開(kāi)財(cái)務(wù)、信息、病案等多部門(mén)協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)異動(dòng)情況及時(shí)分析總結(jié)。

3.5 處理(A) 針對(duì)醫(yī)院改革過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我院明確醫(yī)院改革期間、運(yùn)行期間隱患問(wèn)題上報(bào)處置流程，建立醫(yī)院綜合改革臨時(shí)指揮部并實(shí)行晨、晚交班及定期醫(yī)改聯(lián)席會(huì)議制度，確保問(wèn)題得到及時(shí)統(tǒng)籌解決。

3.5.1 臨時(shí)指揮部晨、晚交班：在醫(yī)院正式改革初期，是各類問(wèn)題、矛盾集中爆發(fā)的時(shí)期。為確保各類問(wèn)題隱患得到第一時(shí)間解決，醫(yī)院綜合改革臨時(shí)指揮部每天實(shí)行晨、晚交班制度，及時(shí)處理問(wèn)題并梳理各類問(wèn)題整改完成情況，做到事事有跟蹤、時(shí)時(shí)有反饋。

3.5.2 定期醫(yī)改聯(lián)席會(huì)：我院在改革前就建立了醫(yī)改聯(lián)席會(huì)議制度，通過(guò)定期召開(kāi)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人參與聯(lián)席會(huì)議，重點(diǎn)協(xié)調(diào)涉及多部門(mén)的難點(diǎn)問(wèn)題；改革后1～2個(gè)月，部分住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者開(kāi)始辦理出院，該階段也是各類問(wèn)題容易爆發(fā)時(shí)期，若處置不當(dāng)極易引發(fā)重大矛盾。同時(shí)，由此次改革造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的影響也開(kāi)始逐漸擴(kuò)大，對(duì)此，醫(yī)院根據(jù)日常督導(dǎo)、科室上報(bào)、監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)召開(kāi)醫(yī)改聯(lián)席會(huì)進(jìn)行專題討論來(lái)進(jìn)一步鞏固改革成果。

4 成 效

總之，公立醫(yī)院綜合改革工作任重而道遠(yuǎn)，SPDCA循環(huán)僅僅是一種理念方法，只有在改革實(shí)踐工作中堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)工作理念，不斷提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)核心競(jìng)爭(zhēng)力，不斷優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，積極創(chuàng)造醫(yī)院“綠色GDP”，健全績(jī)效分配方式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，以患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員獲得感作為檢驗(yàn)醫(yī)院改革成效的唯一標(biāo)準(zhǔn)，才能最終建立符合實(shí)際的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。